目的:胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是一种潜在恶性的间叶源性肿瘤,目前发病率逐年升高,越来越多引起关注,本文系统性回顾河北医科大学第四医院病理科诊断的1260例胃肠道间质瘤病例资料,探讨胃肠道间质瘤的诊断及治疗情况,了解胃肠道间质瘤的生物学规律,为选择合适的诊治措施提供依据。方法:收集河北医科大学第四医院自2003年9月至2016年7月诊断为胃肠道间质瘤1260例病例资料。并对364/412原发中高危病例进行随访,对胃肠道间质瘤的诊断、治疗及预后作回顾性分析。采用SPSS21.0软件进行统计分析,计数资料比较用卡方检验,计量资料比较用t检验,生存分析采用Kaplan-Meier限乘法使用Log-rank检验影响生存的单因素进行分析。采用Cox回归模型(向前逐步方法-似然比)对其进行多因素分析。所有数据处理结果以P<0.05具有统计学意义。结果:1一般统计结果1.1性别:1260例GIST患者中男性643例,女性617例。男女比例:1.04:1。1.2年龄:本研究中年龄范围13-83岁,中位年龄60岁。1.3发病部位:原发部位在于胃部748例,占59.4%(748/1260);空回肠106例,占8.4%(106/1260);十二指肠43例,占3.4%(43/1260);结直肠26例,占2.0%(26/1260);食管14例,占1.1%(14/1260);胃肠道外的患者323例(腹腔70例,附件及子宫64例,胃周淋巴结39例,肠系膜5例,胰腺4例,其它141例),占25.6%(323/1260)。1.4临床表现:间质瘤作为原发疾病病例中其临床表现都无特异性,包括体检发现244例(28.0%244/871),腹部不适94例(10.8%94/871),腹痛51例(5.8%51/871),腹胀33例(3.8%33/871),腹部肿块71例(8.2%71/871),呕血66例(7.6%66/871),黑便219例(25.1%219/871),贫血35例(4.0%35/871),其他58例(6.7%58/871)等。2病理结果2.1肿瘤直径大小术后病理标本中肿瘤的最大直径:≤2cm:545例,占43.2%(545/1260);>2cm且≤5cm:219例,占17.4%(219/1260);>5cm且<10cm:177例,占14.0%(177/1260);≥10cm:150例,占11.9%(150/1260),数据资料不全169例,占13.4%(169/1260)。2.2核分裂象经病理诊断小于5/50hpf:574例,占45.6%(574/1260);介于5-10/50hpf:246例,占19.5%(246/1260);大于10/50hpf:53例,占4.2%(53/1260),另有387例资料不完全,占30.7%(387/1260)。2.3免疫组化cd117:1067例阳性,阳性率为:91.3%(1067/1169),cd34:1043例阳性,阳性率为89.2%(1043/1169),752例检测dog-1,737例阳性,阳性率为:98.0%(752/737)。2.4美国国立卫生院(nationalinstitutesofhealth,nih)分级(2013版):极低危患者545例,占43.3%(545/1260);低危患者156例,占12.4%(156/1260);中危患者126例,占10.0%(126/1260);高危患者286例,占22.7%(286/1260);资料不完全无法分级147例,占11.7%(147/1260)。2.5gist病理分析:选取资料完整的gist共616例,分析得到(1)发病于胃部399例,其中肿瘤大小,≤2cm:70例,占17.5%;>2cm且≤5cm:161例,占40.4%;>5cm且<10cm:101例,占25.3%;≥10cm:67例,占16.8%。核分裂象小于5/50hpf:238例,占59.7%;介于5-10/50hpf:142例,占35.6%;大于10/50hpf:19例,占4.7%。(2)发生于小肠73例,其中肿瘤大小,≤2cm:1例,占1.4%;>2cm且≤5cm:9例,占12.3%;>5cm且<10cm:30例,占41.1%;≥10cm:33例,占45.2%。核分裂象小于5/50hpf:30例,占41.1%;介于5-10/50hpf:33例,占45.2%;大于10/50hpf:10例,占13.7%。(3)发生于十二指肠41例,其中肿瘤大小,≤2cm:3例,占7.3%;>2cm且≤5cm:22例,占53.6%;>5cm且<10cm:11例,占26.9%;≥10cm:5例,占12.1%。核分裂象小于5/50hpf:20例,占48.8%;介于5-10/50hpf:20例,占48.8%;大于10/50hpf:1例,占2.4%。(4)发生于结直肠26例,其中肿瘤大小,≤2cm:3例,占3.9%;>2cm且≤5cm:7例,占12.9%;>5cm且<10cm:10例,占25.9%;≥10cm:6例,占12.3%。核分裂象小于5/50hpf:13例,占24.7%;介于5-10/50hpf:8例,占44.1%;大于10/50hpf:5例,占31.3%。(5)发生于胃肠道外77例,其中肿瘤大小,≤2cm:3例,占12.9%;>2cm且≤5cm:10例,占33.9%;>5cm且<10cm:20例,占27.9%;≥10cm:44例,占25.3%。核分裂象小于5/50hpf:19例,占51.9%;介于5-10/50hpf:34例,占38.4%;大于10/50hpf:24例,占9.7%。3治疗情况3.1手术治疗情况3.1.1间质瘤作为原发疾病切除的病例为871例,间质瘤作为伴发疾病的病例为389例(合并胃癌167例,合并食管癌149例,合并其它恶性肿瘤73例)。间质瘤作为伴发疾病发生于胃部278例,胃周淋巴结39例,空回肠18例,食管9例,结直肠2例,其他部位43例。肿物多为结节样,直径0.6-5.5cm,平均大小约1.8cm,核分裂象均小于5/50hpf。3.1.2间质瘤作为原发疾病单纯原发病灶切除的病例为830例,行联合脏器切除的病例为41例(切除部位主要为脾脏、胰腺、肝脏等),其中联合切除概率最高的为脾脏(68.3%28/41),因腹腔广泛转移无法切除行单纯探查2例;1例发现淋巴结转移,淋巴结转移病例肿瘤大小为8cm,核分裂象>10/50hpf。844例获得根治性切除,27例行姑息性切除(2例发生肿瘤破裂)。3.1.3间质瘤行开放手术1125例,腹腔镜下切除125例(腹腔镜联合胃镜下切除4例),腹腔镜中转开腹1例。腹腔镜切除的病例中,发病于胃部119例,占95.2%;小肠1例,占0.8%;十二指肠1例,占0.8%;腹腔2例,占1.6%;直肠2例,占1.6%。肿瘤大小0.3-10cm,≤2cm:46例,占36.8%;>2cm且≤5cm:63例,占50.4%;>5cm且<10cm:13例,10.4%;无≥10cm病例。核分裂象小于5/50hpf:101例,占80.8%;介于5-10/50hpf:22例,占17.6%;大于10/50hpf:2例,占1.6%。极低危患者28例,占22.4%;低危患者60例,占48.0%;中危患者29例,占13.2%;高危患者8例,占6.4%。其中局部切除114例,胃大部切除9例,胰十二指肠切除1例。3.2内镜治疗情况超声内镜诊断考虑间质瘤并切除9例,术后病理回报:胃肠道间质瘤9例,均为极低危,随访无复发转移。3.3服用靶向药物治疗情况术前服药辅助治疗9例,用药后评估:8例部分缓解,1例稳定,最终6例获手术治疗,3例无法切除继续服药;初次术后口服甲磺酸伊马替尼辅助治疗236例占随访中高危组患者64.8%(236/364),34例死亡,未服用靶向药物174例,28例死亡;复发转移后继续服用甲磺酸伊马替尼治疗66例,死亡31例;未服用甲磺酸伊马替尼治疗18例,死亡17例;转苹果酸舒尼替尼治疗4例,病情稳定。4随访结果:极低危及低危患者因病例资料不完全及失访率过高未获完整随访,中高危患者获随访。随访412例中高危患者中成功随访364例(随访率88.3%364/412)。随访时间为1-124月(中位时间为36月)。364例中有84例患者出现复发或转移,局部复发8例与远处转移76例,其中局部复发位于胃1例,空回肠2例,结直肠1例,胃肠道外4例;转移的部位主要包括:转移至肝脏者18例,腹腔播散种植转移者46例,合并肝脏和腹腔播散种植转移者9例,骨转移者1例,肺脏转移1例,合并肺脏和肝脏转移者1例。转移复发前肿瘤位于胃部20例,占23.8%;位于小肠19例,占22.6%;位于十二指肠3例,占3.6%;位于结直肠8例,占9.5%;位于胃肠道外34例,占40.5%;转移复发前肿瘤直径≤2cm:1例,占1.2%;>2cm且≤5cm:3例,占3.6%;>5cm且<10cm:25例,占29.8%;≥10cm:56例,占66.7%。核分裂象小于5/50hpf:15例,占17.9%;介于5-10/50hpf:42例,占50.0%;大于10/50hpf:27例,占32.1%。中危患者4例;占4.8%,高危患者80例,占95.2%。364例随访成功的患者中有63例患者因间质瘤复发转移造成相关器官功能衰竭而死亡。其它与间质瘤无关死亡:1例死于肝硬化,1例死于心脏病,1例死于骨癌,2例死于肺心病引起的肺衰竭。4.1随访中高危患者无复发转移生存期1-124月。1、3、5、7、10年无复发转移生存率分别是93.8%、78.5%、67.5%、61.0%、60.9%。4.2随访中高危患者生存时间从3-124月。1、3、5、7、10年累计生存率分别为:97.5%、83.0%、74.6%、72.9%、72.9%。5中高危患者生存分析5.1中高危患者单因素分析(1)原发于十二指肠的gist术后生存率最高,其次是胃,胃肠外gist术后生存率最低(log-rankχ2=22.572,p=0.000);(2)肿瘤直径较大者术后生存率相对较低(log-rankχ2=32.627,p=0.000);(3)核分裂数较高者术后生存率相对较低(log-rankχ2=10.016,p=0.007);(4)高危患者较中危患者术后生存率相对较低(log-rankχ2=14.326,p=0.000);(5)术后服用甲磺酸伊马替尼可以提高术后生存率(log-rankχ2=5.484,p=0.019);(6)高危组患者服药时间是否大于3年有统计学意义(log-rankχ2=29.379,p=0.000)。(7)转移部位,单纯肝脏转移患者预后较好(log-rankχ2=16.019,p=0.001)。(8)转移复发后不同治疗中手术联合靶向药物伊马替尼治疗效果最好(log-rankχ2=27.048,p=0.000)。5.2中高危患者随访的多因素分析肿瘤大小、发病部位及是否服用伊马替尼是影响术后转移复发的独立因素;肿瘤大小、发病部位及核分裂象是影响术后生存率的独立因素。结论:1本组男女比例:1.04:1。男性多于女性,中位年龄60岁。2gist的原发部位从多到少依次在胃、胃肠道外、小肠和十二指肠、结直肠、食管,远处转移部位最常见的为肝脏与腹腔。3无复发转移生存期1-124月。1、3、5、7、10年无复发转移生存率分别是93.8%、78.5%、67.5%、61.0%、60.9%。4生存时间从3-124月。1、3、5、7、10年累计生存率分别为:97.5%、83.0%、74.6%、72.9%、72.9%。5十二指肠gist预后最好,其次是胃、小肠、结直肠,胃肠外gist预后最差;随着肿瘤直径增大、核分裂象增多、危险度升高,gist恶性程度较高。6肿瘤大小、肿瘤发病部位、核分裂象是影响患者预后的独立因素。7中高危患者服用甲磺酸伊马替尼治疗较未服用甲磺酸伊马替尼治疗可以降低术后复发转移率,使患者生存获益。8中危gist患者术后服用甲磺酸伊马替尼治疗时间1年以上与1年内无差异,高危gist患者术后服用甲磺酸伊马替尼治疗时间3年以上时预后较低于3年好。9目前治疗转移复发间质瘤的最佳方式是手术联合靶向药物的综合治疗。