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自2009年中共中央、国务院下发了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)以来,国务院等相关部门出台了一系列的政策措施,为保险公司参与建立城乡居民多层次医疗保障体系提供了政策上的支持,尤其在2012年8月24日,国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部和保监会6部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号)后,商业健康保险迎来了史无前例的发展契机。
面对商业健康保险巨大的市场机遇,保险公司应通过积极有效的市场拓展,加强风险控制,实现保费规模和经营效益“双丰收”。然而,对保险公司来说,最大的挑战不是市场的拓展,而是对城乡居民大病保险风险控制的问题。
本文通过对城乡居民大病保险特点以及风险成因进行了分析,同时借鉴国际医疗保险风险控制的经验,提出了保险公司参与城乡居民大病保险业务的风险控制模式,即以政府为依托、队伍建设为核心、医疗机构管理和信息系统建设为抓手,并对城乡居民大病保险风险控制措施进行了进一步的阐述,最后还对城乡居民大病保险风险控制提出了政策建议。