生长激素缺乏症(GHD)是由于垂体前叶合成和分泌的生长激素部分或完全缺乏所致病变，临床表现在儿童和青少年期主要以生长迟缓伴相关代谢紊乱为主。其病因多样，包括由于垂体解剖结构缺陷(先天发育异常或后天获得性损害)、生长激素基因突变和特发性等，但在自幼年开始生长迟缓者常有垂体发育的异常。近年分子生物学在垂体发育学上的重大突破，使之能了解垂体发育及相关中线结构与临床的联系。近二十余年来，随着重组人生长激素(rhGH)问世，诊疗方案的不断改进，治疗的科学化，GHD患者的成年身高、代谢异常、青春发育、生活质量、骨密度等有了很大的改善。近年观察发现，一部分GHD患者在初诊时可仅表现为单一生长激素缺乏(IGHD)，但随着年龄的增长和rhGH替代治疗后，某些患者生长激素以外的其它垂体前叶激素缺乏表现会逐步显现，而转为多垂体前叶激素缺乏(MPHD)，其中最值得关注的是ACTH缺乏。因ACTH缺乏程度和病程长短不一，早期和缺乏不严重者临床可无明显肾上腺皮质功能低下症状，但在感染、手术、外伤等应激情况下可发生肾上腺危象，甚至导致患者死亡。然而，多数GHD患者往往在身高获得改善而停用rhGH替代治疗后不再重视随诊。因此，重视GHD患者，尤其是有脑中线影像学改变的GHD患者可能存在“潜在的”GH以外的其它垂体前叶激素分泌低下，尤其是ACTH分泌不足具有重要的临床意义。　　 垂体发育基因学的进展使人们较深入地了解了不同先天性垂体激素缺乏的临床表现与脑中线结构影像学改变的分子学基础。不同垂体转录因子的突变结果可以是单独的GHD或GHD伴其它垂体前叶激素缺乏，垂体结构影像学可以正常，也可有包括垂体在内的脑中线结构异常。明确基因学诊断和脑中线结构影像学异常与垂体前叶激素缺乏三者的相互对应关系对于患者的长期随访和诊治方向有积极的指导作用，若能通过基因诊断或脑中线结构影像学改变预测垂体前叶激素缺乏的种类与程度，则对制定GHD患者的随访计划，及时发现潜在的或远期可能会发生的其它垂体前叶激素分泌不足具有指导意义，将有助于病人得到及早干预，尤其是对可能危及生命的皮质激素不足可及时予以补充。目前基因诊断尚不可能普及，但通过已知的脑中线影像学改变与某些基因缺陷的联系也可以使我们从脑中线影像学检查获得同样的启示去指导临床诊治。　　 基于以上进展，本研究结合GHD患者垂体前叶激素缺乏的情况与蝶鞍区相关脑中线结构在MRI显示的影像学结果，探讨脑中线影像学改变与垂体前叶激素缺乏的关系，指导临床治疗方案的制定和预后的判断。　　 对象和方法：　　 1.研究对象　　 选取近10年中山大学附属第一医院儿科生长发育中心确诊[10]“生长激素缺乏症(GHD)”的患者，并有明确蝶鞍区影像学诊断(MRI)237例，诊断后正规接受重组人生长激素(rhGH)替代治疗且定期随诊者138例纳入分析研究；剔除肿瘤、腺垂体缺血坏死、自身免疫性疾病、颅脑损伤、放射治疗损伤、感染、全身性疾病等继发性因素所致GHD。　　 2.方法　　 2.1随诊　　 随诊间隔(0.52±0.37)年，随诊时间(4.88±1.68)年。每3个月随访1次生长体格指标，定期复查T3、T4、TSH以及代谢相关指标，按正常青春发育年龄段检查有无性征发育(女性：乳房、阴毛，男性：睾丸大小、阴毛)。注意有无甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下、尿崩症等临床表现。　　 检测指标包括各垂体前叶激素：促生长素轴(GH激发试验、IGF-I浓度)、甲状腺轴(TSH、TT3、TT4)、性腺轴(FSH、LH、T、E2、GnRH激发试验)、肾上腺轴(8Am ACTH、8Am皮质醇、ACTH激发试验)和催乳素(PRL)。　　 2.2蝶鞍区MRI　　 由影像学专科教授阅片，分析垂体形态、垂体柄有无变细或缺如、垂体后叶信号是否存在或异位及有无其它脑中线结构异常等，并测量垂体高度。　　 2.3研究分组　　 根据蝶鞍区MRI结果，将患者分为3组：　　 第一组：垂体柄阻断综合征(PSIS)组(n=54)—垂体前叶发育不良；垂体柄变细/缺如；垂体窝内无正常垂体后叶的高信号，垂体后叶高信号异位。　　 第二组：单纯垂体发育不良组(n=31)—垂体扁平，垂体高度小于-2SD[31]，垂体柄居中，无变细/缺如，垂体后叶位置和信号正常。　　 第三组：“垂体无异常”组(n=53)—垂体形态、高度正常，垂体柄居中，无变细/缺如，垂体后叶位置和信号正常。　　 2.4统计学处理　　 应用SPSS16.0统计分析软件进行分析。数据以均数±标准差((x±SD))表示，若为非正态分布，采用中位数表示；组间比较采用独立样本t检验，若样本总体方差不等，则应用非参数的检验方法(秩和检验)；样本率比较采用x2检验；P＜0.05有统计学意义。　　 结果：　　 1.一般资料确诊GHD患者，临床资料完整，并有明确碟鞍区影像学诊断237例，有脑中线异常者121/237例(51％)。其中54/237例(23％)为垂体柄阻断综合征，45/237例(19％)为单纯垂体发育不良，83/237例(35％)为“垂体无异常”。纳入分析研究的是接受rhGH正规治疗，并有定期临床追踪复查138例(男95例，女43例)。根据碟鞍区MRI检查结果将138例分为3组：垂体柄阻断综合征组54例(男/女∶43/11=3.9)，占39％；单纯垂体发育不良组31例(男/女∶20/11=1.8)，占23％；“垂体无异常”组53例(男/女∶32/21=1.5)，占38％。91/138例(66％)为完全性生长激素缺乏(CGHD)，86/138例(62％)为多垂体前叶激素缺乏(MPHD)，19/138例(14％)为全垂体前叶激素缺乏。　　 2.不同脑中线影像学改变与GH缺乏程度关系PSIS组GH激发峰值中位数(0.365μg/L)显著低于其他两组(分别为4.42μg/L和5.1μg/L)，差异有统计学意义(p值均＜0.05)，后两组GH激发峰值无统计学差异(p=0.310)。PSIS组CGHD50/54例(93％)显著高于单纯垂体发育不良组18/31例(58％)和“垂体无异常”组23/53(43％)，差异有统计学意义(p值均＜0.05)；后两组CGHD构成比无统计学差异(p=0.194)。　　 3.不同脑中线影像学改变与垂体前叶其它激素缺乏状态PSIS组MPHD52/54例(96％)显著高于单纯垂体发育不良组16/31例(52％)和“垂体无异常”组18/53例(34％)，差异有统计学意义(p值均＜0.05)；后两组MPHD构成比无统计学差异(p=0.112)。　　 4.不同脑中线影像学改变与全垂体前叶激素缺乏PSIS组全垂体前叶激素缺乏为16/54例(30％)显著高于单纯垂体发育不良组2/31例(7％)和“垂体无异常”组1/53例(2％)，差异有统计学意义(p值均＜0.05)；后两组比较无统计学差异(p=0.552)。　　 5.垂体柄异常与垂体前叶激素缺乏关系PSIS组中，垂体柄变细者19例，垂体柄缺如者35例。两者的CGHD分别为17/19例(89％)、33/35例(94％)，MPHD分别为17/19例(89％)、35/35例(100％)，均无统计学差异(p值均＞0.05)。但垂体柄缺如者全垂体前叶激素缺乏的发生率(42.8％)显著高于垂体柄变细者(5.3％)，前者是后者的8倍，差异有统计学意义(p＜0.05)。　　 6.rhGH替代治疗与肾上腺皮质功能低下本研究有38例初诊时血清皮质醇处于不同水平(5例≥15ug/dl，27例5～15ug/dl，6例＜5ug/dl)的患者在rhGH替代治疗后复查血清皮质醇，复查间隔1.24±1.03年(范围0.08～4.08年)。其中12例(32％)达肾上腺皮质功能低下水平：8例(5例为PSIS)初诊血清皮质醇为5～15ug/dl者予rhGH治疗后血清皮质醇下降至5ug/dl以下；4例(均为PSIS)初诊血清皮质醇＜5ug/dl者，予rhGH治疗后血清皮质醇水平较治疗前更降低，为持续低水平。此12例GHD患者自开始rhGH替代治疗至发生肾上腺皮质功能低下之间的间隔从1个月至2.9年不等，平均为1.5年。　　 结论：　　 1.生长激素缺乏症(GHD)部分患者可有脑中线结构影像学异常，发生率可达51％。有脑中线结构影像学异常尤其是表现为垂体柄阻断综合征者，其生长激素缺乏程度和伴随其它垂体前叶激素缺乏的种类数及其程度均较脑中线影像学正常的患者严重。　　 2.对于GHD患者脑中线影像学改变为垂体柄变细与垂体柄缺如均应注意复查垂体前叶激素，尤其对于垂体柄缺如者更应注意有无全垂体前叶激素缺乏。　　 3.从脑中线结构影像学的改变可提供预测判断GHD患者生长激素缺乏程度和MPHD发生的依据，对临床治疗方案制定和预后的判断具有指导意义。　　 4.部分GHD患者随年龄增大和接受重组人生长激素替代治疗后，随时间推移，可发生血清皮质醇下降，甚至达肾上腺皮质功能低下水平。对GHD患者脑中线影像学显示有垂体发育异常，尤其是垂体柄阻断综合征者，需高度警惕潜在的肾上腺皮质功能低下和rhGH替代治疗后或随年龄增大发生确切的肾上腺皮质功能低下，建议严密关注和监测肾上腺皮质功能，发现有皮质醇低下时酌情给予替代治疗，以预防威胁生命的肾上腺危象发生。