一、研究目的和意义我国乡村医生兴起于20世纪60年代。当时为了解决农村地区缺医少药的状况,政府决定大量培养(短期医疗知识培训)半农半医的初级农村卫生人员,于1968年统称为“赤脚医生”。经过数年的快速发展,1975年全国赤脚医生总数达156万,平均每千农民有2.5名赤脚医生。1985年,卫生部统一规定“赤脚医生”改称为乡村医生,所有村卫生人员一律进行考试,凡通过考试合格者,授予乡村医生证书;考试不合格及未参加考试者统称为卫生员。1986年有64万人被授予乡村医生证书,另有65万卫生员未通过乡村医生资格考试,合计129万,比1985年的240万村卫生人员减少大约一半。截至到2003年卫生部公布的数据,全国乡村医生共有791856人,平均每村乡村医生和卫生员为1.25人。上海市乡村医生诞生于20世纪50年代中期,当时为响应毛主席大力开展爱国卫生运动和“一定要消灭血吸虫病”的号召,针对缺医少药的状况,每村推选一名有一定文化的农村青年到县或乡的医疗机构短期培训一个月,初步学习一些医学知识和一些简单的常见病防治方法,而成为最初的乡村医生——卫生保健员。60年代初,党和政府提出把医疗卫生工作的重点放到农村去的方针,上海城市卫生医疗队伍纷纷下乡举办了6个月的培训班,扶植和发展了这支乡村医生队伍,成为亦农亦医,活跃在乡村土地上的“赤脚医生”。至70年代,尤其是在党的十一届三中全会以后,为提高乡村医生队伍的水平,上海市郊各卫生学校普遍举办一年制全脱产的乡村医生培训提高班,基本上每村有1名乡村医生进入中等卫生学校脱产培训1年。90年代初,为落实卫生部制订的《乡村医生教育十年规划》,上海乡村医生队伍的培养走上了系统化、正规化的中等医学教育的轨道,给这支队伍注入了新的生机和活力。不管是全国还是上海乡村医生队伍的发展,均很好地解决了当时农村地区缺医少药的问题,连同合作医疗和农村三级卫生服务网曾被世界卫生组织誉为“中国的三大法宝”,作为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”积极向发展中国家推荐。随着社会经济的飞速发展,尤其是上海市作为全国经济发展的中心,农村居民的生活水平和医疗卫生服务需求不断提高,乡村医生队伍的服务是否还能够适应时代的发展,满足飞速发展的社会经济,不断提高的农村居民生活水平和医疗保健需求的需要?期间为了适应时代的发展,卫生部及其上海市卫生部门也曾对乡村医生进行培训和教育,使之系统化和正规化,但是仍有研究表明,目前我国乡村医生所提供的服务与实际需求之间存在很大的距离。乡村医生队伍发展如何?其服务模式及其内容是否能够满足这些需求和需要?为了确保当前乡村医生的服务模式及其服务内容能够适应这一形势,不少研究者和实践工作者提出,可由医疗业务技术水平较高的乡镇卫生院(或社区卫生服务中心)工作人员完全取代乡村医生队伍,实行真正的乡村一体化管理;也有人提出,实行一体化管理,但是乡村医生队伍予以保留,通过专业培训使之正规化,随着现任乡村医生的不断退休完成逐步取代?在上海市这一全国经济发展的中心,乡村医生队伍将何去何从?农村是我国经济发展、社会稳定和国家强盛的根本。农村医疗卫生体系,为我国卫生事业的发展和农村地区的稳定,作出了举世瞩目的成就。本研究特就新时期上海市村级卫生服务的模式、提供服务人员队伍现状及其建设发展方向和需求进行研究,以改善农村居民就医,提供贴心满意的服务,加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设,切实规划建设发展上海市社会主义新郊区卫生服务体系。本研究旨在以回答:(1)新时代、新形势下,上海市乡村医生服务队伍、服务模式的现状如何?(2)乡村医生服务模式及其内容能否满足新时代、新形势的需要?(3)为了适应时代和形势的发展,使得上海市乡村医生队伍逐步正规化,上海市乡村医生理想的服务内容、模式,以及实现理想模式的策略及其支持系统如何?最终实现从上述三方面为上海市乡村医生服务的进一步实践改革提供科学的依据。二、材料与方法本研究运用规范差距分析法和现况调查方法,对上海市乡村医生队伍发展的现状和服务模式开展了调查,分析了上海市乡村医生的队伍现状和服务模式现状,以及农村卫生服务组织者和提供者对于现行乡村医生服务改革发展的意向,为进一步完善上海市乡村医生服务提供科学的借鉴。资料来源方法包括文献规范分析方法、相关人员的意向调查、乡村医生队伍的现况调查、乡村医生工作日志的记录等。研究抽样调查方法为:从上海市10个郊区(县)中,抽取宝山、嘉定、闵行、松江、青浦、南汇、奉贤、崇明8个郊区(县),采用“最大差异抽样法”,按照分层整群随机抽样的原则抽取样本乡镇,具体为:将样本区所辖乡镇按人均GDP(统计口径)高低,分成好、中、差三个层次,在每层次随机抽取1个乡镇,每样本区抽取3个乡镇;同理,将样本乡镇所辖村按人均GDP(统计口径)高低,分成好、中、差三个层次,在每个随机层次抽取1个村。每个样本区共抽取3个乡镇,每样本乡镇共抽取3个村。本研究实际调查了8个郊区24个镇72个村的725名农村居民,卫生服务的组织者和提供者312人,其中局长/分管局长15人,镇长/分管镇长25人,预防保健科和合作医疗管理办公室等相关职能部门负责人32人,乡镇卫生院院长/副院长42人,乡村医生137人。三、主要研究结果(一)乡村医生存在人力数量相对不足,老龄化,职称、学历等素质偏低和收入偏低等问题与人们日益增长的卫生服务需求相比,上海市乡村医生人力数量呈现相对不足;平均年龄48.6岁,50-60岁年龄段高达46.7%,老龄化趋势严重;职称构成中,没有任何资质村医13.5%,乡村医生19.9%;与《关于农村卫生改革与发展的指导意见》“到2010年,在大部分农村地区完成乡村医生向执业助理医师的转化”要求还有一定差距;学历构成中,中专以上学历49.6%,与《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》“到2000年使全国80%乡村医生达到中专水平”要求差距较大;被调查村医平均年收入14400.0元,72.8%的农村卫生服务组织者和管理者认为,与其劳动的强度和投入相比,该收入是偏低的。建议通过加大政府尤其是区和镇级政府的投入力度,采取培训或吸引年轻、高素质人才进入乡村医生队伍措施,提高乡村医生收入和保障水平,稳定和发展乡村医生队伍。(二)乡村医生服务效率偏低,存在着严重的“重医轻防”现象上海市乡村医生的服务效率不高,村医提供服务时间仅占据一天8小时的50%左右,工作强度也并不是太高,可通过提高医生工作效率和工作量等方式来缓解乡村医生数量不足的现状;同时,乡村医生服务时间主要用于提供医疗服务,时间占了55.7%,而对于农村社区传染病防治、卫生监督、爱国卫生运动和健康教育等收益较低的服务项目,占工作时间比例不足10%。提示从工作时间析来看,上海市乡村医生依然存在着重医轻防的现象。建议通过增加政府重视,提高村医收入和待遇,加强村医工作考核和评估等举措,提高乡村医生工作效率和工作量等来缓解乡村医生数量不足现状,调整村医收入来源结构,使其与村卫生室收入完全脱节,保障村卫生室收益较低的公共卫生服务项目政府全额拨款等,扭转重医轻防现象。(三)乡村医生上门服务频率较高,上门服务方式保持良好,但上门服务的可及性有待提高76.0%样本村实行乡村医生每天24小时随叫随到提供的服务方式。平均每天每个村卫生室上门服务1.3次,每乡村医生上门服务为0.6次,乡村医生服务频率较高。依此推算每年每医生上门服务次数为226.8次,上海市4183名乡村医生,全年需要提供上门服务948704次。乡村医生上门服务频率较高,出诊和上门服务等灵活的服务方式保持联好。乡村医生一天24小时上门服务,服务内容以医疗为主。乡村医生凌晨0点到24点均有出诊,以早上6点到晚上6点出诊频率最高(87.8%)。其中服务内容以医疗服务居多(48.3%),其次是慢性病防治服务(31.6%),第三是脆弱人群保健(11.6%)。但是,乡村医生上门服务的可及性有待提高。村卫生室至上门服务点平均1.7公里,从接到上门服务需求到上门开始为病人提供服务每公里耗费时间平均为23.4分钟,使用代步工具主要以自行车(48.1%),电瓶车或摩托车(35.6%)为主,各区(县)有所不同。与世界卫生组织提出的人人享有初级卫生保健的最低限度之一,“在家中或步行15分钟的距离之内有适当的卫生设备”还有一定的差距。(四)村医服务基本满足农村居民需求,但村卫生室硬件建设、村医的数量和质量等问题仍需进一步加强上海市乡村医生的现行服务包括服务的内容、服务的方式、质量和态度等方面,即使是在当前社会和经济高度发展、人民生活水平不断提高的情况下,还是能够满足广大农村居民的医疗卫生服务需求的,农村居民的满意程度达到了98.3%。76.0%的被调查村实行了乡村医生一天24小时,随叫随到提供的服务时间模式,是满足农村居民医疗需求的大势所趋,实行一天8小时,一周5天的服务模式是无法满足当前农村居民医疗卫生服务需求的,当前是不可行的(94.2%的农村居民认可)。在乡村医生服务基本满足农村居民医疗卫生服务需求的同时,仍然不容忽视的是村卫生室的硬件建设如设备设施、常用医疗设备的更新,乡村医生的数量和素质,个别乡镇合并等行政区划对乡村医生服务可及性的影响,以及村卫生室服务项目范围过小的问题。卫生相关部门应考虑如何出台相关政策措施,针对性加强改善,及时解决问题,最大程度地满足所有农村居民的基本卫生保健需求。(五)实行镇村一体化管理,对村医实施培训,随着较低素质村医不断退休替代,使之正规化上海市农村卫生服务组织者和提供者的意向调查分析结果证明,上海市乡村医生服务的队伍还是能够跟得上时代的发展,基本能够满足人们的基本医疗卫生需求,对不少研究者和工作实践者提出的现有乡村医生服务跟不上农村居民的需求,由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)医务人员取而代之,持否定态度(75.7%的被调查者认为不可行)。上海当前环境下,比较理想的模式是对乡村医生实施培训使之正规化,没有必要取代(98.3%的被调查者认可),而通过增加政府重视和政策保障、实行镇村卫生服务一体化管理,村卫生室以社区卫生服务站形式保留,提供24小时随叫随到服务、乡村医生实行聘用制,择优录用,竞争上岗,完善乡村医生的评估和考核机制等改革现有乡村医生的管理体制的举措,同时明确乡村医生性质和地位,增加乡村医生收入,提高乡村医生保障水平,以及加强乡村医生培训等,成为保留和稳定这一队伍的改革动向,也是农村卫生服务组织者和提供者心目中理想改革模式。当然,也应该成为上海市乡村医生服务模式发展的方向。(六)实行镇村一体化管理,上海乡村医生队伍逐步正规化所需策略及其支持系统为了确保上海市乡村医生服务跟得上社会经济的发展,满足农村居民的基本医疗保健服务需求,上海市相关部门如果采取镇村卫生服务一体化管理,将乡村医生界定为乡镇事业单位编制,纳入乡镇卫生院(社区卫生服务中心)统一管理,随着初中及其以下学历的退休,不断补充正规医学教育和培训的人员进入该队伍而实现逐步替代,则需要完成替代的年限是19年,5年后可替代839人,达到替代一半的目标。为了满足农村居民的卫生保健需求,乡镇卫生院医务人员必须承担出诊任务,按照上述替代情况,目前每乡镇卫生院5年后需要承担年出诊次数2103次,19年后3595次。如果随着无职称乡村医生的退休,不断补充正规医学教育和培训的人员进入该队伍而实现逐步替代,则需要完成替代的年限是20年,15年后可替代353人,实现替代一半的目标。为了满足农村居民的卫生保健需求,乡镇卫生院医务人员必须承担出诊任务,按照上述替代情况,15年后每乡镇卫生院需要承担年出诊次数687次,20年后1098次。同时,为了确保提高乡村医生的收入和保障水平,使得乡村医生的收入提高到理想水平,需要增加投入人员经费4434.0万元,其中区财政投入2324.7万元,镇财政投入2874.2万元,村集体将减少支出475.0万元,村卫生室收入来源减少289.9万元;如果同时考虑解决乡村医生养老、医疗和失业问题,保障乡村医生社会保障达到当前乡镇卫生院(社区卫生服务中心)医务人员的水平,需要在现行乡村医生人员经费基础上,增加投入7700.2万元,其中区财政3105.3万元,镇财政4010.9万元,村集体增加315.4万元,村卫生室收入增加268.6万元。四、主要探讨与存在的不足(一)主要探讨1、本研究属于应用性探索研究,立足于上海,从乡村医生队伍基本情况调查,到服务内容的详细日志记录与分析,再到管理者、组织者、提供者和需方的意向的调查与分析,全面系统地探讨上海市乡村医生队伍及其服务内容,服务方式存在的问题,在全国同类研究中属于较为系统和全面,也是较为深入的;同时,定性定量的反复论证确保了研究结果的可靠性和可操作性,可为上海市乡村医生服务模式的进一步实践改革提供科学的依据。2、研究在现况调查基础上,依据上海市乡村医生队伍及其服务现况,以及农村卫生服务组织者和提供者的一致认可的乡村医生发展模式,进行不同改革模式的探讨,测算出乡村医生队伍的改革需要承担的诊疗工作量,以及各级政府应承担的责任和必要的投入力度。为同类研究中较为少见的,为深入探讨部分。(二)研究存在的不足1、本研究仅仅立足于上海市,得出的研究结果仅代表上海,可为现实中上海市乡村医生服务模式的进一步改革提供科学支撑。对于全国的总体情况和全国的其他地区仅限于参考,鉴于时间和可利用的资源有限,本研究并未进行其他地区的研究,这将成为本人的进一步研究方向。2、按照上海市农村卫生服务组织者和提供者的一致认可的乡村医生发展模式,本研究中的相关测算数据可为现实中上海市乡村医生服务模式的进一步改革提供科学支撑。当然,实现其模式还可能有其他的测算方法,如影响因素的探讨,根据影响因素的变动进行预测等,本文旨在抛砖引玉,在为实践提供科学支撑的同时,吸引更多的研究者投入到我国乡村医生队伍的研究中来,积极为我国农村卫生事业的发展作出贡献。