研究目的本研究在“提出问题——分析问题——解决问题”的思路指导下,以湖北、江苏、河北三省的村卫生室为主要观察对象,收集了大量的原始数据,并在此基础上对村卫生室原先扮演的角色进行了深入分析,随后借助社会学、经济学、组织学的相关理论,结合卫生政策、区域卫生规划的情况以及国外卫生服务机构的经验,探讨村卫生室在新农村卫生服务体系中的理想角色模型及其支持系统,同时从管理和治理两大视角解答村卫生室角色定位应当如何实现。研究方法运用卫生经济学、卫生统计学和运筹学的理论,通过现场调查、信函调查和个人深度访谈收集数据,采用专家咨询、两步聚类法、TOPSIS综合评价法以及Bayes判别分析法对数据做进一步的处理,结合文献回顾、角色理论、路径依赖理论和治理理论的观点,为村卫生室的社会角色研究提供了强有力的支持。研究结果通过本研究的实际调查和理论分析,论证了村卫生室应有的作用与地位;分析了村卫生室自20世纪80年代以来角色失调现象产生的原因;在分析制度的路径依赖痕迹与我国卫生改革宏观形势的基础上,构建了新农村时期村卫生室的理想模型。模型中对村卫生室的举办形式以及如何扮演必要角色、基本角色和积极角色进行了详细地阐述,同时提出了该模型所需的支持系统,共同组建了一个完善的村卫生室运行体系。为了使村卫生室的新角色能够成功扮演,不仅需要一个提供基础设施、人才供应以及财力、经费的支持系统,更需要政府合理、严谨地规划农村三级卫生网络的服务范围与程度,清楚地界定三者的职责,对村卫生室的机构设置、运作方式以及绩效考核制度进行改革,建立“闭环监督”机制。只有当制度变革和系统实施双管齐下,才能从根本上保障村卫生室角色朝着期望的方向转变。研究结论全文通过历史回顾和现状描述,遵循“理实交融”的原则,采取理论分析和实证研究相结合的方式,得出以下八个基本结论。(1)村卫生室属于直线式管理的正式组织,职能是承担规定的疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等工作,提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务。(2)村卫生室在新农村时期农村卫生服务体系中的作用与地位:公共卫生的“守门人”;农民健康的“保护伞”;医疗费用的“控制阀”;农村社会的“稳定器”。(3)村卫生室在新农村时期的举办性质与形式:可以集体举办、村医联办,也可以个体承办,不管何种性质的产权与经营权形式,村卫生室应保持其非营利性、福利性的机构性质。(4)当前村卫生室的角色混乱,与预设的角色定位存在分歧。造成这种现象的原因是国家和集体对村卫生室的投入不足、农村卫生改革滞后、卫生行政部门监管不利以及村卫生室自身的社会角色意识不足。(5)找准村卫生室所要扮演的角色丛及其角色结构是解决村卫生室角色定位问题的先决条件。在理想角色模型中,村卫生室的社会角色由必要角色、基本角色和积极角色三个层次共同组成。其中,村卫生室的必要角色是公共卫生服务提供,基本角色是基本医疗服务,村卫生室的积极角色是对乡村社会的协调、健康发展有促进作用的相关行为。(6)新农村时期村卫生室社会角色模型的支持系统:基本设施的支持与提供;人才供应与保障;财力、经费的投入与持续。(7)新农村时期村卫生室社会角色的监督与考核机制:考核办法共分六个部份,医德医风(100分)、社区卫生服务管理(250分)、新型农村合作医疗管理(150分)、卫生防疫(250分)、资料管理(100分)、妇幼保健(150分)。(8)管理视角和治理视角的政府改革是实现新农村环境下村卫生室角色定位的有力保障。在管理视角的改革中,根据村卫生室科学定位的总体框架,采用两步聚类法、TOPSIS综合评价法以及Bayes判别分析法等方法对村卫生室的社会角色进行定位,结合博弈论发现政府进行相关变革的必要性;在治理视角的改革中,通过对目前卫生系统中链式监督的弊端分析,得出只有建立闭环监督机制才能使农村卫生变革顺利进行的结论。政策建议为了密切配合村卫生室角色系统的运行,研究提出了适宜新农村时期的政策建议。(1)村卫生室的房屋建设或使用应因地制宜。对于已经在使用并且达到国家要求的面积和功能分区的村卫生室,应区分其房屋所有权性质区别对待;对于没有村卫生室的行政村,或达不到国家要求的面积和功能分区的村卫生室,房屋应由县、乡政府统筹投入建设,所有权归村委会所有,房屋的维护、修缮等工作也由村委会承担,维修金由村委会向政府申请。(2)村卫生室的基本设备应根据当地的经济与实际需要进行配备。对于已经在使用并且达到国家对基本设备要求的村卫生室,其设备无论是由政府或私人投入的,其所有权都应归国有,由乡镇卫生院进行管理,其中,设备由私人投入的应由县卫生局根据设备状况进行设备残值评估,政府出资购买,使其所有权转为国有;对于没有村卫生室的行政村,或达不到国家要求的村卫生室,村卫生室的基本设备应由国家和县卫生局负责投入,所有权归国有,由乡镇卫生院进行管理。(3)村卫生室的药品配备应在《国家基本药物目录》、《乡村医生基本用药目录》,以及相关地方性规定的范围内进行药品种类、数量的配备。配备药品所需的经费来源应根据经营性质来定,如果是公营性质(村办、院办、村院联办)则应由村委会或乡镇卫生院出资,如果是私营性质(村医办)则经费由村医个人承担。(4)农村卫生队伍应在用足用好存量的前提下,不断吸引增量。通过在村中寻找合适的替代者、由乡镇卫生院直接设点、动员正规医学院校的毕业生到村行医以及恢复大、中专医生的学历教育等方式保障村卫生室的人才供应;通过有计划、有考核的“闭环”培训方式提高乡村医生的综合素质和业务水平。(5)政府在对卫生事业投入时应适当向农村倾斜,加大对农村卫生事业的支持力度。政府应从财力上支持公共卫生、基本医疗服务、人才培养等具有外溢效应的项目。(6)村卫生室科学治理角度的政策倡导:政府应树立公平行政理念,积极组织与建立协商治理机制;吸收公民、社会团体加入公共决策过程;引入第三部门参与公共服务的供给;政府与卫生行政部门对卫生服务供给主体进行监管。(7)政府应在新的方案基础上对机构设置、运作制度、绩效考核制度进行调整与变革,将链式监督制约机制转化为闭环监督制约机制,建立卫生机构与民众的良好互动,使改革得以切实有效地实施。研究的创新与局限1.研究的创新性(1)运用社会角色理论,系统分析农村卫生服务体系中村卫生室,界定社会主义新农村时期村卫生室的社会角色期望,并对其内涵进行识别,构建村卫生室的角色模型,能够丰富和发展政府解决村卫生室经营、管理等方面的理论,提供认识村卫生室角色的新的政策思路,在当前的现实环境下具备较高的应用价值。(2)本研究理论上提出村卫生室实现角色期望的途径和方法,并且着重探讨了社会转型期的村卫生室的社会支持系统,为农村卫生管理的实践模式提供政策及现实支持,从而保证村卫生室在农村卫生服务体系的作用得以顺利发挥。2.研究的局限性本研究在数据收集中由于条件局限,收集的数据样本相对要检验的命题而言是非常有限的,在指标设计的全面性及数据采集的科学性上还需要进一步探讨。同时,在有关村卫生室角色定位的研究中,从多理论视角探索是必要的,但笔者担心由于自身水平的限制对许多理论的理解不一定全面和深刻。