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研究背景扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)以左心室或双心室扩张和心肌收缩力受损为特征,发病时除外高血压病、心脏瓣膜病、先天性心脏病和缺血性心脏病,是在世界范围内引起心力衰竭和心脏移植的常见病因。原发性DCM的病因未明,遗传因素、病毒感染、自身免疫异常等均可能参与了DCM的发生与进展。遗传易感性个体在各种诱因作用下,机体神经-体液机制过度激活及免疫系统的异常,都将加重心室重构而使疾病发展进入恶性循环,心力衰竭和猝死可发生在DCM病程的任一阶段。DCM目前尚无特效治疗措施,因此如何对疾病的危险性进行分层十分重要,了解哪些因素与死亡率有关,并确定需要更严格监测或治疗的DCM患者,将对患者的治疗和预后产生积极影响。心电图检查作为心力衰竭患者首次就诊时常用的评估手段,其结果对于了解各类心律失常对DCM患者心功能的影响以及制定合理的治疗方案十分必要。随着DCM患者病程的进展,失活的纤维组织逐步替代正常的心肌细胞,累及心脏传导系统时则可发生多种传导阻滞。根据疾病中左束支受累部位的不同,左束支传导疾病(left bundle disease,LBD)可分为完全性左束支阻滞(complete left bundle branch block,CLBBB)、左前分支阻滞(left anterior fascicular block,LAFB)和左后分支阻滞(left posterior fascicular block,LPFB)。其中,CLBBB 是一类在器质性心脏病中发病率高且具有重要临床意义的心电图异常,约1/4的心力衰竭患者可合并CLBBB。CLBBB可使心室运动不协调而加重心力衰竭,是DCM患者预后不良的标志。随着心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)技术的应用,一部分合并CLBBB的DCM患者生存质量和长期预后都有了显著改善,但仍有大约1/3的患者反应不佳。当左前分支(leftanterior fascicle,LAF)传导中断或延缓时则可表现为LAFB,因LAF横向穿过左室流出道且由单支血管支配的易损伤的解剖学特性,LAFB在DCM患者中也较为常见。以往常认为LAFB是一类病变较轻且预后良好的室内传导阻滞疾病,但近来的研究结果显示LAFB可能是多种心血管疾病有价值的临床标志,并可能与患者心力衰竭、心房颤动的发病率甚至死亡率相关。目前临床中常用经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)对DCM患者的心功能进行评价。TTE可快速对心脏结构及功能做出判断,且经济、便捷,但TTE较低的空间分辨率及较大的操作者差异等缺陷影响了检查结果的可信度。随着我国无创诊疗技术的飞速发展,3.0T心脏磁共振(cardiacmagnetic resonance,CMR)与TTE相比具有丰富的成像序列、较高的空间分辨率及良好的可重复性,可在一次扫描中全面评估心脏的结构及功能,包括量化心腔的大小、心室功能、心肌质量、心室壁厚度、心室节段功能和组织学特征等,因而被认为是心血管系统疾病的“一站式”检查,尤其在评估DCM患者心脏形态及功能中应用广泛且准确性较TTE更具优势。除此之外,CMR的钆延迟增强序列(delay enhancement-MRI,DE-MRI)可以无创识别心肌纤维化,是目前评估心肌纤维化和瘢痕的“金标准”,心肌钆延迟增强显像(late gadolinium enhancement,LGE)在判断DCM患者病情及预后方面均具有重要价值。研究目的探讨左束支传导疾病对扩张型心肌病患者心功能的影响,以及3.0T心脏磁共振在左束支传导疾病中的临床应用价值。研究方法采用回顾性研究的方法分析2018年1月1日至2019年2月28日间就诊于郑州大学第一附属医院心血管内科并最终临床确诊为DCM的139例患者的临床资料。入院采集患者的身高、体重、年龄、NYHA心功能分级等一般临床指标,禁食禁饮8小时后于次日晨抽取静脉血送检血常规、电解质、肝肾功能、N端 B 型钠尿肽前体(N-terminal B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)等常规检查指标。所有患者均行常规12导联心电图、TTE及CMR检查,测量如下心脏功能参数:左室收缩末容积指数(left ventricular end systolic volume index,LVESVI)、左室舒张末容积指数(left ventricular end diastolic volume index,LVEDVI)、左室舒张末内径指数(left ventricular end diastolic diameter index,LVEDDI)、左室心肌质量指数(left ventricular myocardial mass index,LVMMI)及左室射血分数(left ventricularejection fraction,LVEF)。根据心电图检查结果,分为室内传导正常(Normal)组93例、LAFB组17例、CLBBB组29例。探讨并比较室内传导正常组、LAFB组以及CLBBB组患者的一般资料、血生化指标、心脏结构、心脏功能及LGE之间的差异;然后将LAFB组与CLBBB组患者合并为LBD组,比较其与室内传导正常组患者的一般资料、血生化指标、心脏结构、心脏功能及LGE之间的差异,最后采用Logistic回归分析探讨各因素在LBD发生中的影响。研究结果①三组患者一般资料比较:其中室内传导正常的患者93例(66.9%),LAFB患者17例(12.2%),CLBBB患者29例(20.9%)。CLBBB组男性的比例低于传导正常组及LAFB组(P<0.05);CLBBB组年龄大于正常组(P<0.05)。各组患者血红蛋白、血钾、白蛋白、肾小球滤过率、NT-proBNP、高血压病、糖尿病、NYHA心功能分级之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。②三组患者TTE测量的心功能指标比较:室内传导正常组、CLBBB组及LAFB各组患者通过TTE测得的LVESVI、LVEDVI、LVEDDI及LVEF之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。③三组患者CMR测量的心功能指标比较:CLBBB组及LAFB组经CMR测得的LVEF值均低于室内传导正常组,CLBBB组的LVESVI大于室内传导正常组(P<0.05);CLBBB组及LAFB组的LGE检出率均高于室内传导正常组,且LAFB组患者的LGE检出率高于CLBBB组(P<0.05)。三组患者经CMR测得的LVEDVI及LVMMI之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。④室内传导正常组与LBD组患者的资料比较:将LAFB组与CLBBB组合并后,LBD组患者共46例(33.1%)。LBD组患者的年龄、经CMR测得的LVESVI及LGE的发生率均高于室内传导正常组患者;经CMR测得的LVEF值低于室内传导正常组患者(P<0.05)。两组患者的性别、血红蛋白、血钾、白蛋白、肾小球滤过率、NT-proBNP、高血压病、糖尿病、NYHA心功能分级、经TTE测得的心功能参数、经CMR测得的LVEDVI及LVMMVI的之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。⑤Logistic回归分析:以LBD为因变量,将室内传导正常组与LBD组间差异有统计学意义的年龄、LVESVI-CMR、LVEF-CMR值及LGE作为自变量进行单因素Logistic回归分析。结果显示,年龄及LVESVI值的增加、LVEF值的减小、LGE发生率的升高是LBD发病率升高的危险因素(P<0.05)。采用多因素Logistic回归分析后发现,在校正了年龄和LVESVI的影响后,LGE的升高(OR:4.869,95%CI:2.213-11.169,P<0.001)及 LVEF 值的减小(OR:0.937,95%CI:0.885-0.992,P<0.05)仍与DCM患者发生LBD的风险增加有关。研究结论DCM患者合并CLBBB或LAFB时心脏收缩功能受损更重,心肌的替代性纤维化较一般DCM患者更为常见,但左室扩张并不显著;LGE发生率的升高及LVEF值的减小与DCM患者发生LBD的风险增加相关。此外,相较于TTE,CMR能更好地评估这些患者的心功能改变。