室上性心律失常（SVA）是肺切除术的常见并发症,并且大量研究表明SVA与术后不良结局如较高的术后30天死亡率,较高的住院费用及较长的住院时间等密切相关。术后SVA是由多方面原因引起的,其中普遍认为主要有以下三个方面:预先存在的心房病变、术中加重因素以及心律失常触发因素。术后自主神经的失平衡被认为可能是一种触发因素。据我们所查阅的资料显示,大部分研究者认为这种术后的自主神经失平衡是以交感神经紧张性增高,迷走神经紧张性降低为特点的。经试验证明阿片类药物能够增强迷走神经紧张性,因而很自然联想到或许可以通过阿片类药物来缓解这种自主神经失平衡状态。1目的观察使用阿片类药物进行术后患者自控镇痛是否能够减少肺癌肺切除术后SVA的发生。2方法2.1病例选择从2006年6月到2007年7月,共对70名序贯进入陆军总院胸外科预行肺切除术的患者进行了术前评估。其中含有高血压、糖尿病、充血性心衰、慢性心动过速或者冠心病病史的患者被排除在外。术前检查电解质紊乱的患者被排除,另外肝酶（谷丙转氨酶/谷草转氨酶）升高、肾衰（肌苷＞3mg/dl）或者术前接受了放化疗的患者也被排除在试验外,最后70名患者中,22名被排除（主要因为高血压和糖尿病病史）,48名患者最终进入本试验。2.2麻醉方法所有患者术前禁食禁8h,术前未接受静脉容量负荷。术前1h肌注阿托品0.01mg/kg、苯巴比妥钠2mg/kg。入室开放静脉后,快速静脉滴注6%羟乙基淀粉溶液10ml/kg。使用随机数字表将进入本实验的患者随机分配到两个组:全身麻醉组（GA组）和全身麻醉复合硬膜外神经阻滞组（GEA组）。GA组患者接受全麻和术后病人自控静脉镇痛（PCIA）;GEA组患者接受全麻硬膜外联合麻醉和术后硬膜外镇痛（PCEA）。在GEA组,所有患者于T_4-5或T_5-6硬膜外间隙置入硬膜外导管,2%利多卡因作为试验剂量,分次给与0.2%罗哌卡因,针刺法测得麻醉阻滞平面达到或超过T₂-T₄。术中0.2%罗哌卡因每隔1h给与5ml。术中监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（S_PO₂）、呼末二氧化碳分压(P_ETCO₂)。两组患者麻醉诱导采取相同的方案:依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、异丙酚1～2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg。麻醉维持采用异丙酚(4～6mg·kg^-1·h^-1)和瑞芬太尼(0.1～0.3μg·kg^-1·min^-1)。术中机械通气潮气量设置为8～10ml/kg、呼吸频率12～16次/min,P_ETCO₂维持在30～40mmHg、S_PO₂≥98%。术中以5ml·kg^-1·h^-1速度静脉滴注林格氏液或6%羟乙基淀粉,CVP维持在3～10mmHg。任何血流动力学受损（主要指高血压和低血压）超过1min即开始处理。低血压定义为收缩压（SAP）＜90mmHg。在排除容量不足的前提下,通过降低异丙酚和瑞芬太尼的用量来调节,如血压仍低,则静脉注射多巴胺纠正。高血压定义为SAP＞160mmHg。通过增加异丙酚或瑞芬太尼的剂量、吸入异氟醚或静脉注射硝酸甘油来调节。2.3手术过程所有患者经第5肋间隙、后外侧进胸,术中清扫肺门、纵隔淋巴结并做病理检查。关胸前所有患者放置水封瓶引流。所有手术由两组外科医生进行。2.4术后镇痛术后患者根据情况在胸外科监护室监测1～4天。术后48h内所有患者接受PCIA或者PCEA。GA组,患者自控镇痛（PCA）泵中含芬太尼6μg/ml和曲马多3mg/ml的混合液。GEA组PCA泵中含0.125%罗哌卡因和2μg/ml芬太尼混合液。术后PCA泵最初的泵速和负荷量由专门的麻醉医生来调节,使得患者在临床状况平稳的前提下能够耐受疼痛保持安静。在术后6、10、24、30、48h分别由专门的麻醉医生按照标准视觉模拟评分法（VAS）对患者进行疼痛评分。0分表示无痛,10分表示可以想象的最疼痛状态。如果VAS评分超过4分,那么PCA泵速增加1/3,并给与一个3～5ml的负荷量。如果疼痛仍然很剧烈,肌肉注射50mg杜冷丁。2.5 ECG分析使用多通道动态心电图记录患者术前12h,术后48h心电图资料,并将其输入电脑由专门的软件（DMS Holter 5.0,USA）进行分析。由专门的技术人员对采集的数据进行分析,并对软件生成的报告进行检测核对。在本项研究中SVA包括室上性异位搏动（SVEBs）、房颤（AF）、室上性心动过速（SVT）。SVT定义为连续三个以上SVEBs;AF定义为以不规则的狭窄的复合波为特征的快速性心律失常,且没有明显的P波。2.6统计分析在预试验中我们测得术后SVT的发生率GA组为15%,GEA组为45%,为进一步观察不同镇痛方法对术后SVA的影响,设α=0.05,β=0.20,从中估算出每组至少要20名患者。采用SPSS11.0统计软件,所有计量资料（除了VAS评分外）都采用用均数±标准差（（?）±s）表示,VAS评分用均数（全距）[（?）（R）]表示。患者特征、用药情况使用two-sample t-test、chi-square test或者Fisher’s exact test。两组患者术后VAS评分的比较使用Friedman秩和检验。两组间心律失常的比较采用chi-square test或者Fisher’sexact test。P＜0.05为差异有统计学意义。3结果48名患者进入本试验,其中44名最终完成了试验,GA组22名,GEA组22名。进入GA组的患者中有2名由于最后的病理诊断不是癌症而排除;进入GEA组的患者中,有1名由于硬膜外穿刺失败而退出本试验,另一名由于Holter数据丢失而未能完成本试验。两组间,患者的一般特点、手术的过程无显著差异。术中瑞芬太尼的累计用量GA组显著多于GEA组（1.31±0.53mg vs.0.69±0.19mg,t=4.831,P=0.000）,异丙酚累计用量无显著差异（718.6±284.4mg vs.624.4±202.5mg,t=1.246,P=0.220）。术中心律失常的发生率,GEA组为14/22（63.6%）,GA组为10/22（45.5%）,无显著统计学差异（x²=1.467,P=0.226）。其中SVEBs（10/14 vs.17/10,x²=0.000,P=1.000）和室早（PVB）（5/14 vs.5/10,x²=0.078,P=0.780）是术中发生频率最多的心律失常。术中SVT的发生率两组间无显著差异（3/14 vs.2/10,x²=0.000,P=1.00）。术中未发生AF。两组患者间VAS无显著差异（x²=0.333,P=0.564）。术后有可能影响心律失常发生的用药无显著差异。PCA术后副作用两组间无显著差异。术后GA组所用阿片类药物要比GEA组多（P=0.000）。几乎所有的患者都经历了术后心律失常,其中异位早搏是最常见的。术后SVEBs和PVBs的发生率两组间无显著差异。与术前发生频率比较,术后两天SVBs发生频率增加的患者数GA组要比GEA组少（P=0.016）,而术后PVBs频率变化两组间无显著差异。术后SVT的发生率GA组要显著低于GEA组（P=0.021）。术后两天GA组的1名患者和GEA组的6名患者发生了AF,但是无显著差异（P=0.095）。4结论1.使用阿片类药物进行PCIA与使用罗哌卡因进行PCEA相比,能够降低肺切除术后SVA的发生。2.PCIA和PCEA对于开胸肺切除术后均可达到较为完善的镇痛效果。3.PCEA术后存在容易出现低血压的趋势。4.术中单纯全麻与硬膜外联合全麻相比,阿片类药物消耗量更多。