研究背景乙型肝炎病毒(HBV, hepatitis B virus)感染是引起肝硬化、肝细胞癌(HCC,hepatocellular carcinoma)发生的主要原因之一,据WHO报道据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明,我国1-59岁一般人群乙肝病毒表面抗原(HBsAg, hepatitis B surface antigen)携带率为7.18%,5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。据此推算,我国现有的慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型病毒性肝炎(CHB, chronic hepatitis B)患者约2000万例。由于目前尚无根治乙肝的方法,抗病毒治疗是关键。目前批准上市的抗乙肝病毒治疗药物有干扰素和核苷(酸)类似物二类。在中国,已批准进入临床使用的核苷(酸)类似物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等四种。核苷(酸)类似物优点是抗病毒作用强,给药方便,主要的缺点是未达满意的治疗终点者疗程不确定,耐药变异率高。而干扰素治疗疗程确定,耐药变异率低,但副反应大,给药不方便(皮下注射)。恩替卡韦(ETV, entecavir)是核苷类似物中的一种,无论是动物模型还是人体临床研究结果均显示,恩替卡韦具有极强的抑带HBV复制,降低血清病毒DNA水平的作用,对耐拉米夫定的突变株仍然有效,且未见明显的不良反应,并且耐药发生率低；能促进乙肝e抗原(HBeAg, hepatitis B e antigen)的血清学转换,改善肝脏的炎症活动,延缓或阻止肝脏疾病的进展,降低HCC的发生率。临床上因为它具有较强抗病毒的效能以及较低的耐药率,在慢性乙型肝炎、代偿及失代偿性肝硬化病人中经常作为首选药物。干扰素α作为治疗CHB的药物之一,不仅能抑制病毒复制,而且能调节机体免疫力。干扰素α分为普通干扰素α(IFNα, interferon alpha)和聚乙二醇干扰素α (PEG-IFNα, pegylated-interferon alpha)。有研究发现普通IFNa治疗慢性乙型肝炎患者较未经IFNα治疗者,有较高的HBeAg血清学转换率、HBsAg消失率及较低肝硬化发生率、HCC发生率。PEG-IFNα-2a为普通IFNa附着一个分子量为40KD的支链结构聚乙二醇而成,半衰期长,给药方便,而且提高了干扰素治疗的安全性,疗效优于普通干扰素；欧洲肝病指南及美国肝病指南均建议聚乙二醇干扰素作为慢乙肝(不论HBeAg阴性还是阳性)的一线用药。尽管目前抗乙肝病毒药物种类很多,但是均很难完全清除机体内乙肝病毒。目前的抗病毒治疗方案理想目标是HBsAg低于检测下限,伴或不伴抗-HBs(anti-HBs antibodies)高于检测下限,达到理想目标往往预示炎症缓解,远期预后的改善；但每年的HBsAg自发血清学转换率不到1%(0.1%-0.8%)。对于HBeAg阳性CHB患者,满意的治疗目标是持续的HBeAg血清转换；相关研究发现HBeAg发生血清转换后,患者的HBV复制减少,耐药发生率下降,甚至增加了]HBsAg清除率及降低了肝硬化、HCC发生的风险。有许多研究报道干扰素尤其是聚乙二醇干扰素的HBeAg血清学转换率高于核苷类似物,尽管如此,抗病毒治疗时限1年的总体HBeAg阴转率或血清转换率仍不理想。因此,如何提高慢性乙肝抗病毒治疗的效果仍是目前临床医生面临的一个挑战。本研究旨在通过观察PEG-IFNα-2a、普通IFNα和ETV抗乙肝病毒治疗48周的效果,探讨三者治疗的疗效及分析三种药物HBeAg血清转换的预测因素以指导临床合理、有效地抗乙肝病毒治疗。研究目的1.比较普通干扰素α、聚乙二醇干扰素α-2a与恩替卡韦抗乙肝病毒治疗的效果。2.探讨普通干扰素α、聚乙二醇干扰素α-2a与恩替卡韦抗乙肝病毒治疗HBeAg血清转换的预测因素。研究方法1.样本来源病例均来自于南方医科大学南方医院感染内科2008年1月～2012年11月使用聚乙二醇干扰素α-2a、普通干扰素α和恩替卡韦抗病毒治疗的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者。全部病例均符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》中诊断标准。全部病例均排除HAV、HCV、HDV、HIV、EBV、CMV等感染及合并肝硬化、肝细胞癌、代谢性肝病、自身免疫性肝病等疾病。实验设计如下：实验分为三组：PEG-IFNa-2a治疗组,180μg皮下注射,每周1次；IFNa治疗组,5MIU皮下注射,隔日1次；ETV治疗组,0.5mg口服,每日1次；均接受为期48周的治疗。本实验共纳入129例患者,PEG-IFN a-2a组27例,IFNa组51例,ETV组51例。2.观察指标基线血清乙肝病毒DNA (HBV DNA)定量、HBeAg定量和丙氨酸氨基转移酶(ALT, alanine aminotransferase)水平,治疗期间12、24、48周肝脏生物化学指标、HBV DNA定量、HBeAg定量、抗-HBe (anti-HBe, hepatitis B e antibody)定量。3.疗效判断3.1治疗12、24、48周HBV DNA定量、HBeAg定量、ALT水平；3.2治疗48周时HBeAg阴转率及血清学转换率；3.3治疗48周时HBV DNA检测不到率；治疗48周时ALT复常率。4.检测方法采用雅培12000免疫发光试剂检测仪检测HBeAg、抗-HBe,采用Rochelightcycler480荧光定量PCR法检测HBV-DNA定量(试剂由中山大学医学院达安基因诊断试剂有限公司(中国)提供,检测下限为1000copies/ml)。5.统计学方法所有数据用SPSS13.0软件分析。单因素分析：计量资料：正态分布资料以均数±标准差(Mean±standard deviation),偏态分布资料以中位数(最小值-最大值)(Median(min-max))表示；组内用独立样本Wilcoxon秩和检验(偏态分布资料)及t检验(正态分布资料)进行比较,组间用Kruskal-Wallis H检验(偏态分布资料)及F检验(正态分布资料)进行比较；计数资料以率和构成比表示,用χ2检验进行组间比较。多因素分析：以48周出现HBeAg血清学转换有无为应变量(Y：无=0,有=1)；以下列因素作为多因素分析：年龄、性别、基线HBeAg、基线HBV DNA、基线ALT,12周HBeAg、HBV DNA、ALT,24周HBeAg、HBV DNA、ALT,12周和24周HBeAg较基线下降率,24周HBeAg较12周下降率。取双侧检验,P值<0.05为差异有统计学意义。结果1.各组基线特征三组患者的年龄、基线HBeAg、HBV DNA定量和ALT水平分析显示患者年龄(P=0.208)、性别(P=0.102)、基线HBeAg定量(P=0.520)、HBV DNA定量(P=0.844)和ALT水平(P=0.410)差异无统计学意义。2.治疗48周时的疗效评估治疗48周时,PEG-IFNa-2a组、IFNα组和ETV组HBeAg水平较基线分别下降110.47(-568.00-1750.50)s/co、285.18(0.81-1782.23)s/co和116.10(-617.60-2395.76)s/co,三组比较,差异无统计学意义(χ2=4.064,P=0.131)。治疗48周时,PEG-IFNa-2a组、IFNa组和ETV组HBV DNA阴转率分别为55.6%、72.5%和84.3%,差异有统计学意义(P<0.05);PEG-IFNa-2a组、IFNa组和ETV组治疗48周时HBeAg血清转换率分别为33.3%、43.1%和11.8%,差异有统计学意义(P<0.05),但PEG-IFNa-2a组与IFNa组患者HBe Ag血清学转换率无统计学差异(P>0.05)；PEG-IFNa-2a组、IFNa组和ETV组治疗48周时HBeAg阴转率分别为7.4%、2.0%和9.8%,差异无统计学意义(P>0.05),PEG-IFNa-2a组、IFNa组和ETV组治疗48周时ALT复常率分别为63.0%、72.5%和74.5%,差异无统计学意义(P>0.05)。3.48周时HBeAg血清转换与基线、12周、24周指标的关系3.148周时HBeAg血清转换与基线年龄、性别、HBeAg水平、HBV DNA水平及ALT水平的关系PEG-IFNa-2a组和ETV组在治疗48周时是否出现HBeAg血清学转换与基线时的年龄、性别、HBeAg、HBV DNA定量和ALT水平无关(P>0.05),普通IFNa组在治疗48周时是否出现HBeAg血清学转换与基线HBeAg水平相关(P=0.048),与基线时的年龄、性别、HBV DNA定量和ALT水平无关(P>0.05)。3.248周时HBeAg血清转换与12周HBeAg水平、HBV DNA水平及ALT水平的关系PEG-IFNa-2a组治疗48周时是否出现HBeAg血清学转换与12周时的HBeAg、HBV DNA定量和ALT水平无关(P>0.05)；普通IFNa组和ETV组治疗48周时是否出现HBeAg血清学转换与12周时的HBeAg相关(P=0.02和P=0.012),与HBV DNA定量和ALT水平无关(P>0.05)。3.348周时HBeAg血清转换与24周HBeAg水平、HBV DNA水平及ALT水平的关系PEG-IFNa-2a组和IFNa组和在治疗48周时是否出现HBeAg血清学转换与24周时的HBeAg定量(P<0.01)、HBV DNA定量相关(P<0.05),与ALT水平无关(P>0.05)；ETV组在治疗48周时是否出现HBeAg血清学转换与24周时的HBeAg定量有关(P<0.01),与HBV DNA定量和ALT水平无关(P>0.05)。4.ROC曲线分析各组基线、12周、24周指标对48周时HBeAg血清学转换的影响PEG-IFNa-2a组：24周时HBeAg水平较基线下降大于97.81%(曲线下面积(AUC)=0.827,P=0.006),其48周时HBeAg血清学转换敏感性和特异性分别为0.778和0.889;24周时HBeAg水平较12周时下降大于42.75%(AUC=0.790,P=0.016),其48时HBeAg血清学转换敏感性和特异性分别为0.889和0.722;基线时的年龄、HBeAg、HBV DNA定量、ALT水平、12周和24周HBV DNA定量、ALT水平及HBeAg较基线下降率均无预测价值。IFNa组和ETV组：基线时的年龄、HBeAg、HBV DNA定量及ALT水平,12周和24周HBeAg、HBVDNA定量、ALT水平及HBeAg较基线下降率,24周HBeAg较12周下降率均无明显预测价值。结论1.治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎48周,PEG-IFNa-2a和IFNa较ETV有更高的HBeAg血清学转换率。2.治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎48周,ETV较PEG-IFNa-2a和IFNα有更高的HBV DNA转阴率。3. PEG-IFNa-2a组：24周时HBeAg较基线下降大于97.81%,24周时HBeAg较12周时下降大于42.75%对治疗48周HBeAg血清学转换有预测价值,相比之下,24周时HBeAg较基线下降大于97.81%预测价值更大。4. IFNa组和ETV组：未发现对治疗48周HBeAg血清学转换有预测价值的因素。