背景与目的缺血缺氧是导致严重烧伤早期脏器损害的关键因素。烧伤后及时有效地进行休克复苏,防止休克的发生,是防治缺血缺氧损害和内脏并发症的关键。对于一般条件下休克的防治,早在20世纪60年代,国际上即提出了多种补液公式,在一定程度上减轻缺血缺氧损害,提高救治水平。但大量分析临床病例,发现常规的补液公式并未能迅速纠正休克,伤后各脏器均缺血缺氧,能量供应不足。基于上述新的认识,课题组研究改进了现行立即复苏方案,并提出了延迟复苏补液公式。但特殊环境条件下如海上颠簸条件下休克复苏治疗方案还有待研究。颠簸可致异常运动刺激,引起全身植物神经功能紊乱的症状和体征,其对心脏的影响主要是植物神经平衡协调受到破坏,导致心血管系统功能紊乱。目前,还不完全清楚海上颠簸对严重烧伤休克的影响,也缺乏相应的复苏治疗方案。本课题在实验室模拟海上颠簸,并与海上现场颠簸研究相结合,应用动物实验的方法,通过建立实验动物模型,检测相关指标,旨在观测颠簸对严重烧伤休克的影响,同时寻求适合颠簸条件下严重烧伤休克复苏的救治方案。材料与方法1.模拟海上颠簸对严重烧伤家兔休克的影响实验研究健康成年雄性家兔132只,随机分为正常对照组(N组,n=6)、单纯颠簸组(DN组,n=42)、单纯烧伤组(S组,n=42)和烧伤颠簸组(DS组,n=42)。正常对照组不予烧伤及颠簸;单纯颠簸组根据模拟海上颠簸的要求,自行设计制作模拟海上颠簸实验装置,通过调速器工作调控船体颠簸幅度和频率(振幅35cm、频率25Hz)进行持续颠簸;单纯烧伤组按本所常规方法制备40% TBSAⅢ°烧伤模型(病理切片证实),但不补液;烧伤颠簸组于烧伤后即刻固定于模拟海上颠簸装置上开始持续颠簸(振幅35cm、频率25Hz),亦不补液;各组其余处理均相同。持续监测各组动物尿量变化,正常对照组家兔于烧伤前,单纯颠簸组、单纯烧伤组和烧伤颠簸组家兔分别于相应处理后2、6、8、12、24、36、48h等7个时相点(每个时相点均为6只)应用RM6240系列生理信号采集仪检测主动脉收缩压(AOSP)、主动脉舒张压(AODP)、主动脉平均压(MAP)、左心室收缩峰压(LVSP)、左心室舒张末压(LVEDP)和左心室内压上升/下降的最大速率(±dp/dt max)等血流动力学指标;颈总动脉取血、检测血细胞比容,分装离心后分离上层血清,集中检测血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)和血乳酸(LD)水平;处死动物后留取家兔心脏、肾脏标本,4%甲醛溶液固定,HE染色、病理切片观察脏器形态学变化。2.不同静脉补液复苏方案对模拟海上颠簸条件下严重烧伤家兔休克复苏效果研究健康成年雄性家兔294只,随机分为正常组(N组,n=6)、A液立即复苏组(4AL组,n=42)、A液延迟复苏组(4AY组,n=30)、B液立即复苏组(4BL组,n=42)、B液延迟复苏组(4BY组,n=30),模拟海上颠簸装置A液立即复苏组(4DAL组,n=42)、模拟海上颠簸装置A液延迟复苏组(4DAY组,n=30)、模拟海上颠簸装置B液立即复苏组(4DBL组,n=42)、模拟海上颠簸装置B液延迟复苏组(4DBY组,n=30)。以上各治疗组均按本所常规方法制备40% TBSAⅢ°烧伤模型(病理切片证实),立即复苏组伤后留置静脉留置针按照第三军医大学补液公式,而延迟复苏组伤后6h留置静脉留置针按照延迟复苏补液公式进行抗休克补液治疗。公式中计算的胶体总量全部应用乳酸钠林格氏液进行代替,黄芪注射液剂量为1ml/kg*d。模拟海上颠簸装置补液复苏治疗组除按上述补液方案复苏治疗外,立即复苏组治疗开始即刻持续颠簸(振幅35cm、频率25Hz),而延迟复苏治疗组伤后即刻开始持续颠簸(振幅35cm、频率25Hz),伤后6h开始补液复苏治疗后继续颠簸。各组其余处理均相同。持续监测各组动物尿量变化。立即复苏治疗组家兔于相应处理后2、6、8、12、24、36、48h等7个时相点,而延迟复苏治疗组家兔于相应处理后8、12、24、36、48h等5个时相点(每个时相点均为6只)应用RM6240系列生理信号采集仪检测主动脉收缩压(AOSP)、主动脉舒张压(AODP)、主动脉平均压(MAP)、左心室收缩峰压(LVSP)、左心室舒张末压(LVEDP)和左心室内压上升/下降的最大速率(±dp/dt max)等血流动力学指标;颈总动脉取血、检测血细胞比容,分装离心后分离上层血清,集中检测血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)和血乳酸(LD)水平;处死动物后留取家兔心脏、肾脏标本,4%甲醛溶液固定,HE染色、病理切片观察脏器形态学变化。3.不同静脉补液复苏方案对海上现场颠簸条件下严重烧伤家兔休克复苏效果研究健康成年雄性家兔126只,随机分为正常组(N组,n=6)、海上现场颠簸烧伤对照组(HS组,n=24)、海上现场颠簸A液立即复苏组(HAL组,n=24)、海上现场颠簸A液延迟复苏组(HAY组,n=24)、海上现场颠簸B液立即复苏组(HBL组,n=24)、海上现场颠簸B液延迟复苏组(HBY组,n=24)。以上各治疗组均按本所常规方法制备40%TBSAⅢ°烧伤模型(病理切片证实),立即复苏组伤后留置静脉留置针按照第三军医大学补液公式,而延迟复苏组伤后6h留置静脉留置针按照延迟复苏补液公式进行抗休克补液治疗,公式中计算的胶体总量全部应用乳酸钠林格氏液进行代替,黄芪注射液剂量为1ml/kg*d。海上颠簸烧伤对照组伤后即刻置于小渔船(地处福建东南沿海海域,研究时间2008年元月)持续颠簸但不补液,海上颠簸补液复苏治疗组除按上述补液方案复苏治疗外,立即复苏组治疗开始即刻置于小渔船(地处福建东南沿海海域,研究时间2008年元月)持续颠簸,而延迟复苏组伤后即刻置于小渔船(地处福建东南沿海海域,研究时间2008年元月)持续颠簸,伤后6h开始补液复苏治疗后继续颠簸。各组其余处理均相同。持续监测各组动物尿量变化。各组均于相应处理后8、12、24、48h等4个时相点(每个时相点均为6只)应用RM6240系列生理信号采集仪检测主动脉收缩压(AOSP)、主动脉舒张压(AODP)、主动脉平均压(MAP)、左心室收缩峰压(LVSP)、左心室舒张末压(LVEDP)和左心室内压上升/下降的最大速率(±dp/dt max)等血流动力学指标;颈总动脉取血、检测血细胞比容,分装离心后分离上层血清,集中检测血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)和血乳酸(LD)水平;处死动物后留取家兔心脏、肾脏标本,4%甲醛溶液固定,HE染色、病理切片观察脏器形态学变化。实验结果1.模拟海上颠簸对严重烧伤家兔休克的影响实验研究模拟海上颠簸可以加重严重烧伤家兔休克。颠簸后6-8h DN组家兔LVSP、LV+dp/dt max、LV-dp/dt max、LVEDP、AOSP、AODP、MAP均显著低于正常,颠簸后尿量减少,Cr、BUN、Hct、LA等升高。伤后S组LVSP、LV+dp/dt max、LV-dp/dt max、LVEDP、AOSP、AODP、MAP均显著降低,但DS组LVSP、LV+dp/dt max等在伤后6-12h较S组降低,伤后2-6h DS组LVEDP和LV-dp/dt max显著低于S组,伤后12h DS组AOSP、AODP、MAP等较S组进一步降低。S组和DS组家兔尿量均明显降低,Cr、BUN、Hct、LA等均明显高于正常,DS组家兔尿量显著低于S组,伤后24-48h DS组Cr、BUN显著高于S组,伤后2h开始DS组Hct和LA均显著高于S组。DS组家兔心脏和肾脏病理变化重于S组。2.不同静脉补液复苏方案对模拟海上颠簸条件下严重烧伤家兔休克复苏效果研究不同静脉补液复苏方案对模拟海上颠簸条件下严重烧伤家兔休克均有治疗作用。未颠簸和模拟海上颠簸复苏治疗后各组家兔心肌力学指标、血压、肾功能、血乳酸、血细胞比容等均较烧伤对照组明显改善。黄芪注射液治疗组LVSP、LV+dp/dt max、LV-dp/dt max、LVEDP、AOSP、AODP、MAP等均较治疗对照组明显升高,家兔尿量明显增加,而Cr、BUN、LA等水平明显降低。立即和延迟复苏治疗组间LVSP、LV+dp/dt max、LV-dp/dt max、AOSP、AODP、MAP、Cr、BUN、LA等均在治疗24h后无明显差异,而立即复苏与延迟复苏组间Hct在整个观测期内均无差异。模拟海上颠簸复苏治疗组家兔LVSP、LV+dp/dt max、LV-dp/dt max、LVEDP、AOSP、AODP、MAP等仍低于未颠簸复苏治疗组,尿量较未颠簸治疗组仍少,而Cr、BUN、LA等水平均高于未颠簸治疗组,其中MAP仍低大约15%左右、LA水平大约仍高30%左右(治疗后8h为例)。心脏和肾脏的病理形态学观察发现,治疗后各组家兔心脏和肾脏病理变化较烧伤对照组明显减轻,黄芪注射液治疗组病变要较治疗对照组轻些,模拟海上颠簸治疗组心脏和肾脏病理变化稍重于未颠簸治疗组。3.不同静脉补液复苏方案对海上现场颠簸条件下严重烧伤家兔休克复苏效果研究海上现场颠簸可以加重严重烧伤家兔休克,不同静脉补液复苏方案对海上现场颠簸条件下严重烧伤家兔休克均有治疗作用。海上颠簸条件下严重烧伤后家兔尿量明显减少,LVSP、LV+dp/dt max、LV-dp/dt max、LVEDP、AOSP、AODP、MAP等均明显低于正常,Cr、BUN、LA、Hct等均显著高于正常。海上现场颠簸复苏治疗后各组家兔尿量明显增多,LVSP、LV+dp/dt max、LV-dp/dt max、LVEDP、AOSP、AODP、MAP等均显著高于海上现场颠簸烧伤对照组,Cr、BUN、LA、Hct等均较海上现场颠簸烧伤对照组明显降低。黄芪注射液治疗组LVSP、LV+dp/dt max、LV-dp/dt max、LVEDP、AOSP、AODP、MAP等均较治疗对照组明显升高,家兔尿量明显增加,而Cr、BUN、LA等水平明显降低。立即复苏和延迟复苏治疗组间上述指标在治疗24h后均无明显差异。心脏和肾脏的病理形态学观察发现,海上颠簸烧伤对照组家兔心脏和肾脏病理形态学变化明显,而静脉复苏治疗后各组家兔心脏和肾脏病理变化较烧伤对照组明显减轻,黄芪注射液治疗组病变要较治疗对照组轻些。讨论与结论1.严重烧伤后模拟海上颠簸和海上现场颠簸均能加重休克,使家兔尿量明显减少,心肌力学指标及血压均明显低于正常,血流动力学严重紊乱,血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、血乳酸(LA)、血细胞比容(Hct)等均显著高于正常,肾功能严重下降,血液浓缩及组织缺血缺氧加重,心脏和肾脏病理变化明显,休克明显加重,增加了严重烧伤的救治难度。2.在模拟海上颠簸和海上现场颠簸条件下,不同静脉补液复苏方案均可维护较为稳定的血流动力学状态,对严重烧伤家兔休克有明显疗效。补液复苏治疗24h后立即和延迟补液复苏方案治疗效果相当,在充分补足血容量的前提下,应用黄芪注射液扶持伤后心功能改善血流动力学状态效果明显优于治疗对照组,有利于严重烧伤休克的治疗。3.模拟海上颠簸和海上现场颠簸延迟复苏条件下,应用第三军医大学提出的延迟复苏补液公式进行复苏治疗,24小时后各项指标均与立即复苏无显著差别,提示第三军医大学提出的延迟复苏补液公式适合于海上现场颠簸延迟复苏条件下的休克复苏治疗。在复苏时应用黄芪注射液可进一步提高严重烧伤休克的救治效果。