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【摘要】 目的 研究机械通气患者撤机失败的原因。方法 收集17例患者撤机失败原因进行回顾性研究。结果 17例患者撤机失败共25次，一次失败可能有多种原因。失败原因分析：感染21例次，重度营养不良19例次，呼吸机依赖4例次，并发症致再次接机2例次。结论 有效的抗感染治疗，加强营养支持和防治并发症是防止撤机失败的主要措施。
【关键词】 呼吸机；机械通气；撤机
机械通气（MV）作为救治急、慢性呼吸衰竭的重要辅助手段，已广泛应用于呼吸功能严重受损的患者。呼吸机撤离是由全部通气支持转为自主呼吸过程，有研究[1-2]表明，能够突然撤离呼吸机的患者大约占机械通气患者的75%，部分患者出现撤机困难。本文分析了17例患者撤机失败的原因供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年7月——20012年12月，在宣汉县人民医院和我院住院的呼吸衰竭行机械通气治疗撤机失败患者17例。其中，男12例，女5例；年龄23-62岁，平均年龄46.7岁。包括慢性阻塞性肺病（COPD）12例，男8例，女4例；重度有机磷中2例，女性1例男性1例；重度一氧化碳中毒1例，为男性；脑血管意外2例，均为男性。呼吸衰竭发生后，均行气管插管或气管切开机械通气。
1.2 脱机指征[3] ①引起呼吸衰竭的病因已祛除或基本控制；②停用镇静药物；③停用神经肌肉阻滞剂；④神志正常；⑤感染控制，无脓毒血症或显著发热；⑥稳定的心血管状态（休克、心力衰竭和严重心律失常）已纠正；⑦电解质紊乱已纠正；⑧代谢功能紊乱和酸碱失衡（尤其是代谢性碱中毒）已纠正；⑨在鼻导管低流量吸氧的條件下，PaO2和PaCO2可达到本人急性发作前水平。在给予患者脱机前，应严格遵从前述脱机指征，监测患者的呼吸频率、潮气量、血气分析，充分引流痰液。
1.3 撤机失败的判定标准 停机6h观察，如病情稳定，清除气道内、口咽及气囊上方分泌物后拔除气管插管，48h内无需重新插管行机械通气者为成功。如患者出现下列情况之一，需重新接呼吸机行机械通气者视为失败：①出现明显呼吸窘迫，呼吸困难、紫绀，呼吸频率（RR）>35次/min；②动脉血pH≤7.25，或PaCO2上升>10mmHg，或PaO2<60mmHg（FiO2≤0.4），或出现神志改变；③心率增快>20次/min，或收缩压改变>20mmHg。[4]
2 结 果
17例患者撤机失败共25次，一次失败可能有多种原因。失败原因分析：感染21例次；重度营养不良合并低蛋白血症，营养状态差19例次；心理因素等导致呼吸机依赖4例次；并发症致再次接机2例次。17例中，引起本次急性发作的病因被控制，症状缓解16例，死亡1例。
3 讨 论
目前，临床常用撤机方法有自主呼吸试验（SBT）、SIMV、BIPAP等，不管运用哪种模式，患者血流动力学稳定及具备正常气道的保护和自洁能力是撤机的前提。目前的撤机参数是在最大吸气压、气道闭合压、肺活量、最大自主通气量、顺应性等水平上测定神经肌肉功能。近年来，有学者提出应用规范化的撤机方案指导撤机，但有研究者认为规范化的撤机方案并不能显著降低机械通气的时间[5]。不管采用何种方式撤机，均应注意：患者是否有呼吸窘迫、避免气管插管导管或呼吸机管道阻力过高、应以呼吸频率为指导。
本文结果提示感染、营养不良、呼吸机依赖和并发症是造成撤机困难的主要原因。在不能停机者中，肺部感染的发生占绝大部分。由于支气管及肺原有或有继发的感染、插管的刺激、脑水肿、心衰病人呼吸道分泌物增加、有机磷中毒时大剂量阿托品以及脱水剂、利尿剂的作用，容易造成痰液粘稠，不及时抽吸、稀释、湿化痰液，会造成呼吸道不同程度的阻塞，导致呼吸困难和肺部感染难以控制。因此，切实有效的抗感染是治疗的根本，也是能顺利撤机的前提。在撤机失败组中，营养不良发生率也很高。据文献报道，由于病后或创伤后进食差或不能进食，患者摄入不足，三大产能营养素供能比例不合理；能量消耗增加，机体分解代谢增加；长期缺氧和心功能不全，胃肠瘀血致消化吸收功能障碍。所以，加强营养支持也是防止撤机困难的重要措施。在治疗原发病的同时应积极防治并发症，维持内环境稳定，改善营养不良，纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，改善患者的营养状态。长时间使用机械通气，尤其是机械通气次数较高者，使呼吸肌处于静止状态，是造成呼吸依赖的主要原因；撤机后的不适应亦致患者对呼吸机的依赖。在撤机前要向患者说明可能的不适感，以增强其信心，取得充分配合。
总之，MV患者出现撤机失败是多种因素的共同使然，需要我们积极采取措施，制定合理方案，减轻患者的心理及经济上的负担。
参考文献
[1] 宋立强.呼吸机依赖患者撤机失败危险因素的临床研究[J].中国实用内科杂志，2002，22（10）：603-605.
[2] 付贵峰，莫联权.机械通气治疗COPD撤机失败原因的回顾性研究[J].临床肺科杂志，2010，15（6）：805-806.
[3] 赖月平，邱志坚.临床常用撤机方法比较[J].当代医学，2009，15（31）：91-92.
[4] 胡政.6例机械通气患者撤机失败原因分析[J].川北医学院学报，2008，23（2）：174-175.
[5] 周亚新，周红燕，顾丽君，等.COPD急性期患者呼吸机依赖的治疗观察[J].现代中西医结合杂志，2004，13（6）：2139-2140.
【关键词】 呼吸机；机械通气；撤机
机械通气（MV）作为救治急、慢性呼吸衰竭的重要辅助手段，已广泛应用于呼吸功能严重受损的患者。呼吸机撤离是由全部通气支持转为自主呼吸过程，有研究[1-2]表明，能够突然撤离呼吸机的患者大约占机械通气患者的75%，部分患者出现撤机困难。本文分析了17例患者撤机失败的原因供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年7月——20012年12月，在宣汉县人民医院和我院住院的呼吸衰竭行机械通气治疗撤机失败患者17例。其中，男12例，女5例；年龄23-62岁，平均年龄46.7岁。包括慢性阻塞性肺病（COPD）12例，男8例，女4例；重度有机磷中2例，女性1例男性1例；重度一氧化碳中毒1例，为男性；脑血管意外2例，均为男性。呼吸衰竭发生后，均行气管插管或气管切开机械通气。
1.2 脱机指征[3] ①引起呼吸衰竭的病因已祛除或基本控制；②停用镇静药物；③停用神经肌肉阻滞剂；④神志正常；⑤感染控制，无脓毒血症或显著发热；⑥稳定的心血管状态（休克、心力衰竭和严重心律失常）已纠正；⑦电解质紊乱已纠正；⑧代谢功能紊乱和酸碱失衡（尤其是代谢性碱中毒）已纠正；⑨在鼻导管低流量吸氧的條件下，PaO2和PaCO2可达到本人急性发作前水平。在给予患者脱机前，应严格遵从前述脱机指征，监测患者的呼吸频率、潮气量、血气分析，充分引流痰液。
1.3 撤机失败的判定标准 停机6h观察，如病情稳定，清除气道内、口咽及气囊上方分泌物后拔除气管插管，48h内无需重新插管行机械通气者为成功。如患者出现下列情况之一，需重新接呼吸机行机械通气者视为失败：①出现明显呼吸窘迫，呼吸困难、紫绀，呼吸频率（RR）>35次/min；②动脉血pH≤7.25，或PaCO2上升>10mmHg，或PaO2<60mmHg（FiO2≤0.4），或出现神志改变；③心率增快>20次/min，或收缩压改变>20mmHg。[4]
2 结 果
17例患者撤机失败共25次，一次失败可能有多种原因。失败原因分析：感染21例次；重度营养不良合并低蛋白血症，营养状态差19例次；心理因素等导致呼吸机依赖4例次；并发症致再次接机2例次。17例中，引起本次急性发作的病因被控制，症状缓解16例，死亡1例。
3 讨 论
目前，临床常用撤机方法有自主呼吸试验（SBT）、SIMV、BIPAP等，不管运用哪种模式，患者血流动力学稳定及具备正常气道的保护和自洁能力是撤机的前提。目前的撤机参数是在最大吸气压、气道闭合压、肺活量、最大自主通气量、顺应性等水平上测定神经肌肉功能。近年来，有学者提出应用规范化的撤机方案指导撤机，但有研究者认为规范化的撤机方案并不能显著降低机械通气的时间[5]。不管采用何种方式撤机，均应注意：患者是否有呼吸窘迫、避免气管插管导管或呼吸机管道阻力过高、应以呼吸频率为指导。
本文结果提示感染、营养不良、呼吸机依赖和并发症是造成撤机困难的主要原因。在不能停机者中，肺部感染的发生占绝大部分。由于支气管及肺原有或有继发的感染、插管的刺激、脑水肿、心衰病人呼吸道分泌物增加、有机磷中毒时大剂量阿托品以及脱水剂、利尿剂的作用，容易造成痰液粘稠，不及时抽吸、稀释、湿化痰液，会造成呼吸道不同程度的阻塞，导致呼吸困难和肺部感染难以控制。因此，切实有效的抗感染是治疗的根本，也是能顺利撤机的前提。在撤机失败组中，营养不良发生率也很高。据文献报道，由于病后或创伤后进食差或不能进食，患者摄入不足，三大产能营养素供能比例不合理；能量消耗增加，机体分解代谢增加；长期缺氧和心功能不全，胃肠瘀血致消化吸收功能障碍。所以，加强营养支持也是防止撤机困难的重要措施。在治疗原发病的同时应积极防治并发症，维持内环境稳定，改善营养不良，纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，改善患者的营养状态。长时间使用机械通气，尤其是机械通气次数较高者，使呼吸肌处于静止状态，是造成呼吸依赖的主要原因；撤机后的不适应亦致患者对呼吸机的依赖。在撤机前要向患者说明可能的不适感，以增强其信心，取得充分配合。
总之，MV患者出现撤机失败是多种因素的共同使然，需要我们积极采取措施，制定合理方案，减轻患者的心理及经济上的负担。
参考文献
[1] 宋立强.呼吸机依赖患者撤机失败危险因素的临床研究[J].中国实用内科杂志，2002，22（10）：603-605.
[2] 付贵峰，莫联权.机械通气治疗COPD撤机失败原因的回顾性研究[J].临床肺科杂志，2010，15（6）：805-806.
[3] 赖月平，邱志坚.临床常用撤机方法比较[J].当代医学，2009，15（31）：91-92.
[4] 胡政.6例机械通气患者撤机失败原因分析[J].川北医学院学报，2008，23（2）：174-175.
[5] 周亚新，周红燕，顾丽君，等.COPD急性期患者呼吸机依赖的治疗观察[J].现代中西医结合杂志，2004，13（6）：2139-2140.