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[摘 要] 目的：分析斧形皮瓣对面颊部不同部位组织缺损的治疗效果，总结治疗体会。方法：选取2010年9月—2015年9月收治的133例面颊部组织缺损患者，进行分析。按照患者面颊部组织缺损分区将眶下区内侧和鼻背侧面缺损者作为G1组，将眶下区和颊下颌区缺损者作为G2组，将耳前区缺损者作为G3组，均实施斧形皮瓣修复治疗，比较各组患者手术效果及手术满意度，总结治疗体会。结果：G2、G3组手术效果、患者满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05），G1组患者满意度评分低于G2、G3组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：斧形皮瓣对面颊部组织缺损的视觉效果及功能恢复效果较好，但对于眶下区内侧和鼻背侧面缺损的修复效果有限。
[关键词] 斧形皮瓣；面颊部组织；缺损；修复
中图分类号：R622 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-115-03
DOI：10.11876/mimt201605043
面颊部具有形态特殊、功能复杂等特点，对修复后功能及外观形态的要求较高，因此修复治疗不仅需符合功能重建需求，还需保证一定的美观度[1]。作为一种旋转推进型皮瓣，斧形皮瓣在近年来面颊部组织缺损的修复中得到了广泛应用，其良好的减少瘢痕、保证术后美观度作用亦得到了一致认可[2]。但随着斧形皮瓣的逐渐推广，临床医师逐渐发现部分患者修复效果并不理想，并指出这可能与修复部位不同有关[3]。为观察斧形皮瓣对面颊部不同部位组织缺损的治疗效果，本研究进行总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年9月—2015年9月收治的133例面颊部组织缺损患者，所有患者均符合手术条件及适应证[4]。按照患者面颊部组织缺损分区，将眶下区内侧和鼻背侧面缺损者作为G1组（n=47），将眶下区和颊下颌区缺损者作为G2组（n=45），将耳前区缺损者作为G3组（n=41）。缺损均为中小面积，最大径不超过3cm，各组患者年龄、缺损面积、性别等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 治疗方案
各组患者修复手术均由相同小组成员实施，取半卧位，以1%利多卡因行局麻，于组织缺损侧设计对应斧形皮瓣，尽量使手术切口分布于面颊部美容单位分界线或皮肤松弛张力线内[5]。沿设计线将皮肤及皮下组织切开，达深筋膜浅面，自斧刃缘向皮瓣蒂部掀起，依次采用锐性分离、钝性分离操作，旋转推进皮瓣并使用5-0可吸收线将其与缺损处深部组织固定缝合，而后运用“V-Y”成形，将继发缺损缝合，使用6-0丝线缝合皮肤、留置引流条、加压包扎，结束手术。
1.3 手术指标
手术效果评价：设计手术效果记录表，就色泽匹配、质地匹配、瘢痕匹配性、术区外形、功能共5项指标进行评价，各项指标包括差、可、良、好共4级。
患者满意度评价：使用李克特量表（Likert scale），对两组患者治疗满意度进行评价，评分标准[6]：1分：非常不满意；2分：不满意；3分：一般；4分：满意；5分：非常满意。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，手术效果评价以（n/%）表示，并采用χ2检验，满意度评分以（x±s）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果
术后皮瓣均成活，无皮瓣坏死，功能恢复良好。G1组5例瘢痕较明显，9例外形欠佳，G2组2例外形欠佳。G1组患者满意度评分（3.87±1.10）分，低于G2组的（4.33±1.02）分和G3组的（4.41±0.99）分，差异有统计学意义（P<0.05）。G2、G3组患者满意度评分，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 典型病例
患者杨某，男，43岁，因“右面部基底癌术后皮肤缺损”接受斧形皮瓣治疗（图1），面部组织缺损面积1.8×1.9 cm，术后5 d拆线，患者满意度4分，术后1年缺损组织与周围组织基本无明显差异（图2）。
3 讨论
面颊部组织缺损的修复方法多种多样，一般而言，若组织缺损周围皮肤状态较为松弛且缺损面积较小，直接行拉拢缝合即可取得满意的效果，但若组织缺损面积稍大时，以局部皮瓣修复方为保证功能重建与美观度的首选方案[7]。关于面颊部组织缺损的皮瓣选择，目前临床可提供斧形、菱形、改良菱形、双叶皮瓣等多种方案，其中斧形皮瓣以其术后瘢痕隐蔽性高、皮肤蒂宽度调整方便等优势，在面颊部中小面积组织缺损应用广泛[8]。
斧形皮瓣在鼻根部、颧颊部、眼睑部等特殊部位缺损的修复效果已得到一致认可，得益于斧形皮瓣能最大化手术切口分布与面颊部自然曲线分布一致性的优势，近年来有学者建议将斧形皮瓣推广至面颊部不同区域的皮肤缺损[9-11]。本研究在过往研究的基础上，将面颊部缺损区域分为3区，其中1区为眶下区，2区为耳前区，3区为颌颊区，结果表明，斧形皮瓣对各部位组织缺损的效果均较为理想，且患者满意度值得肯定，需要注意的是，1区面颊部缺损患者手术效果及满意度不及2区、3区缺损患者，一方面由于眶下区位于面部中心位置，患者对该位置的美观度要求往往较高，在达到相同治疗效果的前提下，由于患者高期望值可能导致其满意度下降[12-13]；另一方面眶下区鼻部属面部突出区域，故瘢痕分布于眶下区时，隐蔽性往往不够理想，加之亚洲人群多为黄种人，皮肤色泽偏深，更易导致成熟瘢痕明显显露[14]。针对1区皮肤缺损而言，可将皮瓣蒂部设计于鼻背侧面，将斧形皮瓣的“斧刃”置于外侧，从而使皮瓣转移后多数切口处于鼻背部、颊部的松弛皮肤张力线及鼻唇沟曲线内[15]；若为2区组织缺损，建议将皮瓣蒂部置于2区外侧，而将“斧刃”设计于内侧，以保证缝合切口与美容单位分界线走行一致；若为3区缺损，可将皮瓣蒂部置于内侧，“斧刃”置于外侧，避免手术切口与自然曲线垂直造成的美观度下降[16-17]。此外，Bauer等[18]指出，由于口角部、鼻唇沟区含有大量皮脂腺腺体组织且厚度较高，故在组织缺损修复时应注重皮瓣厚度的选择，在重建缺损区域功能的同时避免术区继发畸形的发生。 综上所述，斧形皮瓣能够保证面颊部不同部位组织缺损的修复效果，但多数对于眶下区缺损修复后美观度满意率有限，这与眶下区自身特点导致的瘢痕隐蔽性不佳有关，故在今后的临床治疗中，应根据组织缺损部位设计最为适合的皮瓣，以保证缺损区域功能、美观度恢复。此外，本研究选取患者均为中小面积组织缺损，关于斧形皮瓣修复大面积面颊部组织缺损的临床效果与安全性，有待进一步观察。
参 考 文 献
[1] Lazzeri D， Su W， Qian Y， et al. Prefabricated neck expanded skin flap with the superficial temporal vessels for facial resurfacing[J]. J Reconstr Microsurg， 2013， 29（04）： 255-262.
[2] 王志国. 斧形皮瓣修复面颊部组织缺损的应用原则[D]. 济南：山东大学， 2012.
[3] 胡小华， 黄桂林， 张霓霓， 等. 鼻唇沟岛状皮瓣在口底组织缺损修复重建中的应用[J]. 中国修复重建外科杂志， 2014， 28（6）： 710-713.
[4] Glick J， Rosenberg J D. Head and Neck Reconstruction： Local， Pedicled and Free Flaps； Facial Nerve Reanimation[M]//ENT Board Prep. Springer New York， 2014： 351-359.
[5] Shaw R J， Ho M W， Brown J S. Thoracodorsal artery perforator–scapular flap in oromandibular reconstruction with associated large facial skin defects[J]. Brit J Oral Maxil Surg， 2015， 53（6）： 569-571.
[6] 陈杰， 黄文孝， 李赞， 等. 改良胸大肌肌皮瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2015， 50（5）： 388-392.
[7] Kesting M R， MacIver C， Wales C J， et al. Surface-optimized free flaps for complex facial defects after skin cancer[J]. J Cranio Maxil Surg， 2015， 43（9）： 1792-1797.
[8] Brunetti B， Tenna S， Aveta A， et al. Free-style local perforator flaps： versatility of the vy design to reconstruct soft-tissue defects in the skin cancer population[J]. Plast Reconstr Surg， 2013， 132（2）： 451-460.
[9] 朱飞， 宁金龙， 李小静，等. 岛状皮瓣在面部较大面积皮肤软组织缺损整形修复中的应用[C]. 中华医学会第六次全国医学美学与美容学术年会暨第五次全国中青年学术会议. 2009.
[10] Cole E L， Sanchez E R， Ortiz D A， et al. Expanded indications for the deep plane cervicofacial flap： aesthetic reconstruction of large combined temporofrontal and brow defects[J]. Ann Plas Surg， 2015， 74（5）： 543-548.
[11] Ghanaati S， Kovács A， Barbeck M， et al. Bilayered， non-cross-linked collagen matrix for regeneration of facial defects after skin cancer removal： a new perspective for biomaterial-based tissue reconstruction[J]. J Cell Commun Signal， 2016， 10（1）： 3-15.
[12] 孙海滨， 李博， 李春洁， 等. 股前内侧皮瓣紧急替代股前外侧皮瓣修复颌面部贯通缺损1例[J]. 华西口腔医学杂志， 2015， 33（3）： 326-328.
[13] Iida T， Yoshimatsu H， Hara H， et al. Reconstruction of large facial defects using a sensate superficial circumflex iliac perforator flap based on the lateral cutaneous branches of the intercostal nerves[J]. Ann Plas Surg， 2014， 72（3）： 328-331.
[14] Dong X， Ma J， Ma S， et al. The application of reverse tubular medial upper arm flap in the reconstruction of ripped facial defects[J]. Int J Clin Exp Med， 2014， 7（11）： 4347.
[15] 王志国， 匡瑞霞， 陈振雨，等. 斧形皮瓣在修复面颊部不同区域组织缺损中的应用[J]. 中华外科杂志， 2010， 48（15）：1170-1173.
[16] Chow T L， Choi C Y， Ho L I， et al. The use of bipaddled submental flap for reconstructing composite buccal defect[J]. J Oral Maxil Surg， 2014， 13（1）： 75-77.
[17] Song B， Jin J， Liu Y， et al. Prefabricated expanded free lower abdominal skin flap for cutaneous coverage of a forearm burn wound defect[J]. J Plast Reconstr Aes， 2013， 37（5）： 956-959.
[18] Bauer F， Koerdt S， Rommel N， et al. Reconstruction of facial defects with local flaps–a training model for medical students？[J]. Head Face Med， 2015， 11（1）： 1.
[关键词] 斧形皮瓣；面颊部组织；缺损；修复
中图分类号：R622 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-115-03
DOI：10.11876/mimt201605043
面颊部具有形态特殊、功能复杂等特点，对修复后功能及外观形态的要求较高，因此修复治疗不仅需符合功能重建需求，还需保证一定的美观度[1]。作为一种旋转推进型皮瓣，斧形皮瓣在近年来面颊部组织缺损的修复中得到了广泛应用，其良好的减少瘢痕、保证术后美观度作用亦得到了一致认可[2]。但随着斧形皮瓣的逐渐推广，临床医师逐渐发现部分患者修复效果并不理想，并指出这可能与修复部位不同有关[3]。为观察斧形皮瓣对面颊部不同部位组织缺损的治疗效果，本研究进行总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年9月—2015年9月收治的133例面颊部组织缺损患者，所有患者均符合手术条件及适应证[4]。按照患者面颊部组织缺损分区，将眶下区内侧和鼻背侧面缺损者作为G1组（n=47），将眶下区和颊下颌区缺损者作为G2组（n=45），将耳前区缺损者作为G3组（n=41）。缺损均为中小面积，最大径不超过3cm，各组患者年龄、缺损面积、性别等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 治疗方案
各组患者修复手术均由相同小组成员实施，取半卧位，以1%利多卡因行局麻，于组织缺损侧设计对应斧形皮瓣，尽量使手术切口分布于面颊部美容单位分界线或皮肤松弛张力线内[5]。沿设计线将皮肤及皮下组织切开，达深筋膜浅面，自斧刃缘向皮瓣蒂部掀起，依次采用锐性分离、钝性分离操作，旋转推进皮瓣并使用5-0可吸收线将其与缺损处深部组织固定缝合，而后运用“V-Y”成形，将继发缺损缝合，使用6-0丝线缝合皮肤、留置引流条、加压包扎，结束手术。
1.3 手术指标
手术效果评价：设计手术效果记录表，就色泽匹配、质地匹配、瘢痕匹配性、术区外形、功能共5项指标进行评价，各项指标包括差、可、良、好共4级。
患者满意度评价：使用李克特量表（Likert scale），对两组患者治疗满意度进行评价，评分标准[6]：1分：非常不满意；2分：不满意；3分：一般；4分：满意；5分：非常满意。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，手术效果评价以（n/%）表示，并采用χ2检验，满意度评分以（x±s）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果
术后皮瓣均成活，无皮瓣坏死，功能恢复良好。G1组5例瘢痕较明显，9例外形欠佳，G2组2例外形欠佳。G1组患者满意度评分（3.87±1.10）分，低于G2组的（4.33±1.02）分和G3组的（4.41±0.99）分，差异有统计学意义（P<0.05）。G2、G3组患者满意度评分，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 典型病例
患者杨某，男，43岁，因“右面部基底癌术后皮肤缺损”接受斧形皮瓣治疗（图1），面部组织缺损面积1.8×1.9 cm，术后5 d拆线，患者满意度4分，术后1年缺损组织与周围组织基本无明显差异（图2）。
3 讨论
面颊部组织缺损的修复方法多种多样，一般而言，若组织缺损周围皮肤状态较为松弛且缺损面积较小，直接行拉拢缝合即可取得满意的效果，但若组织缺损面积稍大时，以局部皮瓣修复方为保证功能重建与美观度的首选方案[7]。关于面颊部组织缺损的皮瓣选择，目前临床可提供斧形、菱形、改良菱形、双叶皮瓣等多种方案，其中斧形皮瓣以其术后瘢痕隐蔽性高、皮肤蒂宽度调整方便等优势，在面颊部中小面积组织缺损应用广泛[8]。
斧形皮瓣在鼻根部、颧颊部、眼睑部等特殊部位缺损的修复效果已得到一致认可，得益于斧形皮瓣能最大化手术切口分布与面颊部自然曲线分布一致性的优势，近年来有学者建议将斧形皮瓣推广至面颊部不同区域的皮肤缺损[9-11]。本研究在过往研究的基础上，将面颊部缺损区域分为3区，其中1区为眶下区，2区为耳前区，3区为颌颊区，结果表明，斧形皮瓣对各部位组织缺损的效果均较为理想，且患者满意度值得肯定，需要注意的是，1区面颊部缺损患者手术效果及满意度不及2区、3区缺损患者，一方面由于眶下区位于面部中心位置，患者对该位置的美观度要求往往较高，在达到相同治疗效果的前提下，由于患者高期望值可能导致其满意度下降[12-13]；另一方面眶下区鼻部属面部突出区域，故瘢痕分布于眶下区时，隐蔽性往往不够理想，加之亚洲人群多为黄种人，皮肤色泽偏深，更易导致成熟瘢痕明显显露[14]。针对1区皮肤缺损而言，可将皮瓣蒂部设计于鼻背侧面，将斧形皮瓣的“斧刃”置于外侧，从而使皮瓣转移后多数切口处于鼻背部、颊部的松弛皮肤张力线及鼻唇沟曲线内[15]；若为2区组织缺损，建议将皮瓣蒂部置于2区外侧，而将“斧刃”设计于内侧，以保证缝合切口与美容单位分界线走行一致；若为3区缺损，可将皮瓣蒂部置于内侧，“斧刃”置于外侧，避免手术切口与自然曲线垂直造成的美观度下降[16-17]。此外，Bauer等[18]指出，由于口角部、鼻唇沟区含有大量皮脂腺腺体组织且厚度较高，故在组织缺损修复时应注重皮瓣厚度的选择，在重建缺损区域功能的同时避免术区继发畸形的发生。 综上所述，斧形皮瓣能够保证面颊部不同部位组织缺损的修复效果，但多数对于眶下区缺损修复后美观度满意率有限，这与眶下区自身特点导致的瘢痕隐蔽性不佳有关，故在今后的临床治疗中，应根据组织缺损部位设计最为适合的皮瓣，以保证缺损区域功能、美观度恢复。此外，本研究选取患者均为中小面积组织缺损，关于斧形皮瓣修复大面积面颊部组织缺损的临床效果与安全性，有待进一步观察。
参 考 文 献
[1] Lazzeri D， Su W， Qian Y， et al. Prefabricated neck expanded skin flap with the superficial temporal vessels for facial resurfacing[J]. J Reconstr Microsurg， 2013， 29（04）： 255-262.
[2] 王志国. 斧形皮瓣修复面颊部组织缺损的应用原则[D]. 济南：山东大学， 2012.
[3] 胡小华， 黄桂林， 张霓霓， 等. 鼻唇沟岛状皮瓣在口底组织缺损修复重建中的应用[J]. 中国修复重建外科杂志， 2014， 28（6）： 710-713.
[4] Glick J， Rosenberg J D. Head and Neck Reconstruction： Local， Pedicled and Free Flaps； Facial Nerve Reanimation[M]//ENT Board Prep. Springer New York， 2014： 351-359.
[5] Shaw R J， Ho M W， Brown J S. Thoracodorsal artery perforator–scapular flap in oromandibular reconstruction with associated large facial skin defects[J]. Brit J Oral Maxil Surg， 2015， 53（6）： 569-571.
[6] 陈杰， 黄文孝， 李赞， 等. 改良胸大肌肌皮瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2015， 50（5）： 388-392.
[7] Kesting M R， MacIver C， Wales C J， et al. Surface-optimized free flaps for complex facial defects after skin cancer[J]. J Cranio Maxil Surg， 2015， 43（9）： 1792-1797.
[8] Brunetti B， Tenna S， Aveta A， et al. Free-style local perforator flaps： versatility of the vy design to reconstruct soft-tissue defects in the skin cancer population[J]. Plast Reconstr Surg， 2013， 132（2）： 451-460.
[9] 朱飞， 宁金龙， 李小静，等. 岛状皮瓣在面部较大面积皮肤软组织缺损整形修复中的应用[C]. 中华医学会第六次全国医学美学与美容学术年会暨第五次全国中青年学术会议. 2009.
[10] Cole E L， Sanchez E R， Ortiz D A， et al. Expanded indications for the deep plane cervicofacial flap： aesthetic reconstruction of large combined temporofrontal and brow defects[J]. Ann Plas Surg， 2015， 74（5）： 543-548.
[11] Ghanaati S， Kovács A， Barbeck M， et al. Bilayered， non-cross-linked collagen matrix for regeneration of facial defects after skin cancer removal： a new perspective for biomaterial-based tissue reconstruction[J]. J Cell Commun Signal， 2016， 10（1）： 3-15.
[12] 孙海滨， 李博， 李春洁， 等. 股前内侧皮瓣紧急替代股前外侧皮瓣修复颌面部贯通缺损1例[J]. 华西口腔医学杂志， 2015， 33（3）： 326-328.
[13] Iida T， Yoshimatsu H， Hara H， et al. Reconstruction of large facial defects using a sensate superficial circumflex iliac perforator flap based on the lateral cutaneous branches of the intercostal nerves[J]. Ann Plas Surg， 2014， 72（3）： 328-331.
[14] Dong X， Ma J， Ma S， et al. The application of reverse tubular medial upper arm flap in the reconstruction of ripped facial defects[J]. Int J Clin Exp Med， 2014， 7（11）： 4347.
[15] 王志国， 匡瑞霞， 陈振雨，等. 斧形皮瓣在修复面颊部不同区域组织缺损中的应用[J]. 中华外科杂志， 2010， 48（15）：1170-1173.
[16] Chow T L， Choi C Y， Ho L I， et al. The use of bipaddled submental flap for reconstructing composite buccal defect[J]. J Oral Maxil Surg， 2014， 13（1）： 75-77.
[17] Song B， Jin J， Liu Y， et al. Prefabricated expanded free lower abdominal skin flap for cutaneous coverage of a forearm burn wound defect[J]. J Plast Reconstr Aes， 2013， 37（5）： 956-959.
[18] Bauer F， Koerdt S， Rommel N， et al. Reconstruction of facial defects with local flaps–a training model for medical students？[J]. Head Face Med， 2015， 11（1）： 1.