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[摘要]目的：观察微创两步截冠法拔除水平阻生齿的术后反应。方法：门诊患者随机分为两组，实验组（40例）采用微创两步截冠法，对照组（41例）则常规去骨劈冠后拔除。两组术后局部疼痛、肿胀情况的比较均采用卡方检验。结果：微创两步截冠法拔除水平阻生齿的成功率为97.5%。与常规去骨劈冠拔除法（对照组）比较，微创两步截冠法（实验组）的疼痛和肿胀程度明显较低（P<0.05）。结论：采用微创两步截冠法拔除水平阻生齿能够减少患者术后的创伤反应。
[关键词]阻生齿；拔牙术；微创两步截冠法
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1536-03
水平阻生齿拔除术是一类并发症较多的手术。传统方法多采用劈冠和去骨结合的方法，存在手术时间较长、出血多、创伤大，术后局部出现肿胀、疼痛较为常见。因此，目前创伤较小的高速微创翻瓣去骨分冠拔除逐步被开展。为了进一步提高拔除效率，笔者两年来对40例下颌水平阻生齿实施了一种较新的术式：微创两步截冠法，并与传统的劈冠去骨方法进行术后反应的对比，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：病例选取2007年2月～2009年1月在我院门诊就诊的81例下颌水平阻生齿患者（每人1枚），均无法单纯用牙挺和牙钳拔除。按患者就诊顺序随机分为两组，实验组40例（男27例，女13例），年龄18～40岁，平均25.2岁，采用微创两步截冠法。对照组41例（男33例，女27例），年龄17～37岁，平均24.6岁，采用常规去骨劈冠拔除法，两组患者的年龄、性别及患牙阻生程度无统计学差异。
1.2方法：两组患者均存在拔除下颌水平阻生齿的适应症。排除禁忌证后，术前常规拍摄X线牙片，分析阻生情况。用2%利多卡因4ml行下齿槽神经、舌神经和颊神经阻滞麻醉。实验组和对照组的拔牙手术均由相同的医师操作。实验组采用微创两步截冠法，即先用涡轮机分开构成邻牙阻力的3～4mm牙冠并取出，用牙挺将剩余大部挺松并向前移至截冠后的空隙内，涡轮钻再次在断冠后挺出患牙。对照组则常规去骨劈冠后拔除。两组术后均按常规搔刮拔牙创， 复位牙槽窝，牙龈切开者给予缝合， 局部冰袋冷敷，常规应用抗生素。
1.3术后处理和评价：判断微创两步截冠的法成功标准：两步截冠后，能够成功将患牙拔除；失败标准：两步截冠后不能将牙拔除，仍需翻瓣扩大去骨范围用常规法将牙拔除。术后2天复诊，记录术后局部肿胀和疼痛。肿胀判断：术后复查时由另一位主治医师目测评价局部肿胀程度。无肿胀/轻度肿胀，外观基本正常或外观轻度肿胀；重度肿胀，外观明显肿胀。疼痛按照简化的主诉疼痛程度评估法进行评判：无痛/轻度疼痛为无痛感或虽有疼痛但可忍受，不需服药；重度疼痛为疼痛明显，不能忍受，影响睡眠，需用镇痛药[1]。另外记录患者出现的手术意外和并发症。
1.4统计学处理：采用SPSS12.0统计软件处理数据。两组局部疼痛、肿胀情况的比较均采用卡方检验，P<0.05差异有统计学差异。
2 结果
应用微创两步截冠法的40例患者中成功39例，失败1例，成功率97.5%。两组术后局部疼痛比较见表1。与常规去骨劈冠拔除法（对照组）比较，微创两步截冠法（实验组）的无肿胀/轻度肿胀率明显低（P<0.05）。两组术后局部肿胀程度比较见表2。与常规去骨劈冠拔除法（对照组）比较，微创两步截冠法（实验组）的无痛/轻度疼痛比率明显低（P<0.05）。对照组有2例出现邻牙松动的并发症，经积极处理后松动度恢复正常，另1例术后颞下颌关节不适3周，逐渐自愈。实验组无严重手术意外和并发症发生。
3 讨论
在阻生智齿拔除中，传统采用单纯去骨增隙法和劈凿分离牙体方法， 手术过程需要有经验的助手配合，而且创伤较大，发生颞下颌关节损伤等并发症较多。20世纪50年代开始，高速涡轮钻拔除下颌阻生智齿获得牙科界认可[2]。此后，这种可以由术者一人完成的方法逐渐获得普及。一般认为快速微创转速快、稳、震动轻、磨削力强，可以消除邻牙阻力及低位阻生智齿的骨阻力，创伤小，震动轻， 能够减轻患者的恐惧感，保护颞颌关节功能，避免邻牙损伤，因此是一种患者容易接受、拔牙创伤小、术后并发症较少的方法[3-4]。然而也有观点认为应用微创去骨、分冠的水平阻生齿拔除术不一定能缩短手术时间，而且存在一些其他弊端，因此在选用时要综合评价[5]。为了优化微创在水平阻生齿拔除术中的应用，我们根据对水平阻生牙阻力的科学分析采用了微创两步截冠法[6]。同时在微创拔牙过程中我们可以减少下颌第二磨牙远中牙槽骨的破坏[7]。本研究结果显示，与常规去骨劈冠拔除法比较，微创两步截冠法的疼痛和肿胀程度明显降低（P<0.05）。
常规的翻瓣去骨劈冠法常需切开分离粘骨膜瓣， 而且去骨劈冠对正常机体的冲击较大，这是造成术后肿胀和疼痛的主要原因。而微创两步截冠法按照“少去骨、多分牙”的原则，分步去除冠方阻力，一般不需作附加切口，这会减少出现皮下水肿的可能；而且也不需去除大量牙槽骨，有效减少了术后肿胀疼痛的可能性。因此，该方法对牙周围结构损伤很小，能够大大减少术后反应。我们认为，微创两步截冠法拔除水平阻生齿能够减少患者术后的创伤反应，适合一般下颌水平阻生齿的拔除。
[参考文献]
[1]Turk D，Melzack R.Pain assessment[M].New York：Guilford Press，1992：360-372.
[2]Kilpatrick HC.Removal of impacted third molar utilizing speed up to 200，000 r.p.m[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1958，11（4）：364.
[3]徐其章，许伟，王占基，等.微创拔牙201颗临床总结[J].口腔颌面外科杂志，2011；21（6）：430-431.
[4]李晓光，赵峰，王艳春，等.下颌阻生智齿涡轮钻法与锤凿法拔除的临床比较[J].上海口腔医学杂志，2002，11（1）：79-81.
[5]王霄，潘向勇.微创法拔除下颌阻生智齿的临床研究[J].实用口腔医学杂志，2006，22（1）：21-24.
[6]李晓光，刘坤玲，魏丕红，等.二次分冠“抽屉”式拔除水平阻生齿临床效果评价[J].泰山医学院学报，2007，128（13）：202-203.
[7]叶虎.利用微创拔牙术保留下颌第二磨牙远中牙槽骨高度的临床研究[J].中国美容医学，2011，20（8）：1225-1227.
编辑/何志斌
[关键词]阻生齿；拔牙术；微创两步截冠法
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1536-03
水平阻生齿拔除术是一类并发症较多的手术。传统方法多采用劈冠和去骨结合的方法，存在手术时间较长、出血多、创伤大，术后局部出现肿胀、疼痛较为常见。因此，目前创伤较小的高速微创翻瓣去骨分冠拔除逐步被开展。为了进一步提高拔除效率，笔者两年来对40例下颌水平阻生齿实施了一种较新的术式：微创两步截冠法，并与传统的劈冠去骨方法进行术后反应的对比，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：病例选取2007年2月～2009年1月在我院门诊就诊的81例下颌水平阻生齿患者（每人1枚），均无法单纯用牙挺和牙钳拔除。按患者就诊顺序随机分为两组，实验组40例（男27例，女13例），年龄18～40岁，平均25.2岁，采用微创两步截冠法。对照组41例（男33例，女27例），年龄17～37岁，平均24.6岁，采用常规去骨劈冠拔除法，两组患者的年龄、性别及患牙阻生程度无统计学差异。
1.2方法：两组患者均存在拔除下颌水平阻生齿的适应症。排除禁忌证后，术前常规拍摄X线牙片，分析阻生情况。用2%利多卡因4ml行下齿槽神经、舌神经和颊神经阻滞麻醉。实验组和对照组的拔牙手术均由相同的医师操作。实验组采用微创两步截冠法，即先用涡轮机分开构成邻牙阻力的3～4mm牙冠并取出，用牙挺将剩余大部挺松并向前移至截冠后的空隙内，涡轮钻再次在断冠后挺出患牙。对照组则常规去骨劈冠后拔除。两组术后均按常规搔刮拔牙创， 复位牙槽窝，牙龈切开者给予缝合， 局部冰袋冷敷，常规应用抗生素。
1.3术后处理和评价：判断微创两步截冠的法成功标准：两步截冠后，能够成功将患牙拔除；失败标准：两步截冠后不能将牙拔除，仍需翻瓣扩大去骨范围用常规法将牙拔除。术后2天复诊，记录术后局部肿胀和疼痛。肿胀判断：术后复查时由另一位主治医师目测评价局部肿胀程度。无肿胀/轻度肿胀，外观基本正常或外观轻度肿胀；重度肿胀，外观明显肿胀。疼痛按照简化的主诉疼痛程度评估法进行评判：无痛/轻度疼痛为无痛感或虽有疼痛但可忍受，不需服药；重度疼痛为疼痛明显，不能忍受，影响睡眠，需用镇痛药[1]。另外记录患者出现的手术意外和并发症。
1.4统计学处理：采用SPSS12.0统计软件处理数据。两组局部疼痛、肿胀情况的比较均采用卡方检验，P<0.05差异有统计学差异。
2 结果
应用微创两步截冠法的40例患者中成功39例，失败1例，成功率97.5%。两组术后局部疼痛比较见表1。与常规去骨劈冠拔除法（对照组）比较，微创两步截冠法（实验组）的无肿胀/轻度肿胀率明显低（P<0.05）。两组术后局部肿胀程度比较见表2。与常规去骨劈冠拔除法（对照组）比较，微创两步截冠法（实验组）的无痛/轻度疼痛比率明显低（P<0.05）。对照组有2例出现邻牙松动的并发症，经积极处理后松动度恢复正常，另1例术后颞下颌关节不适3周，逐渐自愈。实验组无严重手术意外和并发症发生。
3 讨论
在阻生智齿拔除中，传统采用单纯去骨增隙法和劈凿分离牙体方法， 手术过程需要有经验的助手配合，而且创伤较大，发生颞下颌关节损伤等并发症较多。20世纪50年代开始，高速涡轮钻拔除下颌阻生智齿获得牙科界认可[2]。此后，这种可以由术者一人完成的方法逐渐获得普及。一般认为快速微创转速快、稳、震动轻、磨削力强，可以消除邻牙阻力及低位阻生智齿的骨阻力，创伤小，震动轻， 能够减轻患者的恐惧感，保护颞颌关节功能，避免邻牙损伤，因此是一种患者容易接受、拔牙创伤小、术后并发症较少的方法[3-4]。然而也有观点认为应用微创去骨、分冠的水平阻生齿拔除术不一定能缩短手术时间，而且存在一些其他弊端，因此在选用时要综合评价[5]。为了优化微创在水平阻生齿拔除术中的应用，我们根据对水平阻生牙阻力的科学分析采用了微创两步截冠法[6]。同时在微创拔牙过程中我们可以减少下颌第二磨牙远中牙槽骨的破坏[7]。本研究结果显示，与常规去骨劈冠拔除法比较，微创两步截冠法的疼痛和肿胀程度明显降低（P<0.05）。
常规的翻瓣去骨劈冠法常需切开分离粘骨膜瓣， 而且去骨劈冠对正常机体的冲击较大，这是造成术后肿胀和疼痛的主要原因。而微创两步截冠法按照“少去骨、多分牙”的原则，分步去除冠方阻力，一般不需作附加切口，这会减少出现皮下水肿的可能；而且也不需去除大量牙槽骨，有效减少了术后肿胀疼痛的可能性。因此，该方法对牙周围结构损伤很小，能够大大减少术后反应。我们认为，微创两步截冠法拔除水平阻生齿能够减少患者术后的创伤反应，适合一般下颌水平阻生齿的拔除。
[参考文献]
[1]Turk D，Melzack R.Pain assessment[M].New York：Guilford Press，1992：360-372.
[2]Kilpatrick HC.Removal of impacted third molar utilizing speed up to 200，000 r.p.m[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1958，11（4）：364.
[3]徐其章，许伟，王占基，等.微创拔牙201颗临床总结[J].口腔颌面外科杂志，2011；21（6）：430-431.
[4]李晓光，赵峰，王艳春，等.下颌阻生智齿涡轮钻法与锤凿法拔除的临床比较[J].上海口腔医学杂志，2002，11（1）：79-81.
[5]王霄，潘向勇.微创法拔除下颌阻生智齿的临床研究[J].实用口腔医学杂志，2006，22（1）：21-24.
[6]李晓光，刘坤玲，魏丕红，等.二次分冠“抽屉”式拔除水平阻生齿临床效果评价[J].泰山医学院学报，2007，128（13）：202-203.
[7]叶虎.利用微创拔牙术保留下颌第二磨牙远中牙槽骨高度的临床研究[J].中国美容医学，2011，20（8）：1225-1227.
编辑/何志斌