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【中图分类号】R944【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【摘要】目的：通过对8例胰岛素给药差错的分析，明确发生差错的风险因素，为制定防范对策提供依据。方法：收集某二级综合性医院2012 年1 月至2014 年1月主动上报的胰岛素给药差错共8例，对差错环节和类别、造成后果及相关责任人特点进行分析。结果：从给药差错的环节看，给药环节的差错占100% ；其次为配置环节和转录环节。从给药错误的类别看，药物错误占50%，其次为漏给药和剂量错误。从相关责任人特点分析，3年以下护士占77.78%。8例差错中共有6例产生不良后果，占75%。结论：胰岛素给药差错的风险因素包括组织系统因素、护士个人因素、沟通因素和药物相关因素。同时，由于胰岛素药理作用的特殊性，更易对患者直接造成伤害，因而从多渠道、多方面入手，加强对胰岛素使用中风险因素的防范管理至关重要。
【关键词】胰岛素；给药差错；风险管理
胰岛素作为治疗糖尿病最常用的药物，由于品种较多，作用时间及使用方法也各不相同，稍有疏忽，就会发生给药差错。临床给药过程中如发生下列情况即被认为是给药错误：患者错误、给药途径错误、药物剂量错误、药物错误和给药时间有明显的偏差、漏服等[1] 。由于胰岛素作用的特殊性，由此发生的给药差错常可直接引发患者多种不良后果，从而延误病人的诊治。笔者就某二级综合性医院2012年1月至2014年1月主动上报的8例胰岛素给药差错进行分析，旨在了解胰岛素给药环节中存在的风险因素，并提出风险防范对策。
1.资料与方法
1.1资料收集
2012年1月至2014年1月，某二级综合性医院主动上报的胰岛素给药差错 8 例，其中7例为皮下注射途径，1例为静脉注射途径。笔者运用归因分析法，对给药差错的环节、类别、产生后果及相关责任人特点进行分析、整理、归类。
1.2统计学方法
采用频数、百分比对数据进行统计描述。
2结果
2.1胰岛素给药差错的分类
由于同一例给药差错可能涉及多个给药环节，故给药差错的环节数大于类别例数。从8例胰岛素给药差错环节上看，给药环节错误最高，为100%；配置环节其次，占62.5%；转录环节占12.5%。从给药错误的类别上看，药物错误所占比例最高，为50%，其次为漏给药，占37.5%，剂量错误最低，占12.5%。8例胰岛素给药差错分类见表1。
2.28例给药差错相关责任人特点
由于其中1例给药差错存在两个环节的错误，故8例给药差错涉及相关责任人共9人，具体人员特点见表2。
3讨论
3.18例胰岛素给药差错中的风险因素
3.1.1组织系统因素
该二级综合性医院属于基层医院，没有成立内分泌专科病房，内、外科病区均为综合性科室，多系统、多病种同时存在，病情复杂，护理工作任务繁重。且受诊疗条件及人员编制所限，超负荷的运转加大了护士的工作压力。病房扩建使低年资护士比例增加，护理人力不足又使低年资护士轮科计划有时无法按时实施，从而影响年轻护士专业知识、经验的积累。由表2可见，9名差错相关责任人中，3年以下护士占77.78%；3年以上为22.22%。从科室分布看，综合外科病房和骨科病房护士分别占55.56%和22.22%，合计为77.78%，综合性内科病房为22.22%。
3.1.2 护士个人因素
由表1可见，1例为转录环节错误。由于该院不能直接打印医嘱单，外科病区主班护士在转录医嘱时将门冬胰岛素30抄写成门冬胰岛素，查对医嘱时未及时发现纠正，导致给药差错。剂量错误1例，因内科病区护士将规格为10u/0.1ml的优泌林70/30等同于规格为4u/0.1ml的普通胰岛素进行剂量计算，引发给药差错。
3.1.3 沟通因素
有调查[2] 显示，给药错误的原因前3位中，沟通不良已成为医院不良事件的主要原因之一。一方面基层医院由于护士人力紧张、工作超负荷等，护士忙于治疗护理操作的完成，与病人、医生之间沟通不足，导致对病人的疾病相关信息不能及时掌握；另一方面，基层医院由于条件限制，护士仅以口头和发放教育处方进行宣教；患者接受相关知识的渠道较少，理解接受能力较差及记忆力减退，致使有的病人对护士交代的相关事项不容易记住，因而出现未注射餐前胰岛素就进食的现象。
3.2 防范对策
3.2.1 改善组织系统因素
护理风险管理的理念是把发生护理不安全事件后的消极处理， 变为护理不安全事件的积极预防[3] ，为此在全院护理安全管理小组的基础上，成立了科室护理安全质控小组（各科室护理骨干组成），每月定期进行科室间交叉检查，科室设立药品专管员，平时加强自查，及时查纠用药环节中的风险隐患。
3.2.2 加强护理人员培训
安全用药的前提是提高护士的药学知识[4] 。护理部及科室专门组织学习糖尿病治疗护理相关知识，并将常用胰岛素制剂类型、作用类型及作用时间、使用方法按速效—短效—中效—长效—预混的顺序排列，制作成表格式说明书，与课件一起发至医院内网的护理园地，以便各科室护士随时学习查阅。
3.2.3 加强护患、医护沟通
糖尿病患者在使用胰島素过程中，经常需要根据血糖变化进行调整，因此，护士要及时掌握病人的信息和护理需求，才能有的放矢做好宣教。在首次使用胰岛素前，向患者发放有关胰岛素使用的健康教育处方，并向病人讲解使用胰岛素的目的、意义，说明其所用胰岛素的特征、剂量、时间、用法及低血糖反应的表现等。在给药前，认真核对、仔细询问，通过反问式查对，让病人或家属共同参与胰岛素使用相关信息的核对，强化病人参与安全用药的意识，护士确认无误后再进行注射操作。同时，由于医生和护士的服务对象相同， 目标一致，为了达到最佳的临床治疗效果，医护之间加强沟通很有必要[5] 。
4小结
综上所述，胰岛素给药差错的风险因素是多方面的。同时，由于胰岛素药理作用的特殊性，更易对患者直接造成伤害，因而必须从多渠道、多方面入手，加强对胰岛素使用中风险因素的防范，才能保证用药安全。
参考文献
[1]郦忠，沈利英，方红梅.改进用药管理降低给药风险[J].中华医院管理杂志，2008，24（10）：690-692.
[2]应向华，陈英耀，陈洁，等.医院风险管理中的风险范畴.中国卫生质量管理，2005，12（4）：3-5.
[3]李晓惠，邹晓清.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志，2005，40（5）：375- 377.
[4]徐建群.强化住院患者口服用药的风险管理[ J].解放军护理杂志，2009，26（9A）：71- 72.
[5]杨燕，李颖.护患医护沟通应注意的细节问题.中国社区医师- 医学专业，2010（24）：240.
【摘要】目的：通过对8例胰岛素给药差错的分析，明确发生差错的风险因素，为制定防范对策提供依据。方法：收集某二级综合性医院2012 年1 月至2014 年1月主动上报的胰岛素给药差错共8例，对差错环节和类别、造成后果及相关责任人特点进行分析。结果：从给药差错的环节看，给药环节的差错占100% ；其次为配置环节和转录环节。从给药错误的类别看，药物错误占50%，其次为漏给药和剂量错误。从相关责任人特点分析，3年以下护士占77.78%。8例差错中共有6例产生不良后果，占75%。结论：胰岛素给药差错的风险因素包括组织系统因素、护士个人因素、沟通因素和药物相关因素。同时，由于胰岛素药理作用的特殊性，更易对患者直接造成伤害，因而从多渠道、多方面入手，加强对胰岛素使用中风险因素的防范管理至关重要。
【关键词】胰岛素；给药差错；风险管理
胰岛素作为治疗糖尿病最常用的药物，由于品种较多，作用时间及使用方法也各不相同，稍有疏忽，就会发生给药差错。临床给药过程中如发生下列情况即被认为是给药错误：患者错误、给药途径错误、药物剂量错误、药物错误和给药时间有明显的偏差、漏服等[1] 。由于胰岛素作用的特殊性，由此发生的给药差错常可直接引发患者多种不良后果，从而延误病人的诊治。笔者就某二级综合性医院2012年1月至2014年1月主动上报的8例胰岛素给药差错进行分析，旨在了解胰岛素给药环节中存在的风险因素，并提出风险防范对策。
1.资料与方法
1.1资料收集
2012年1月至2014年1月，某二级综合性医院主动上报的胰岛素给药差错 8 例，其中7例为皮下注射途径，1例为静脉注射途径。笔者运用归因分析法，对给药差错的环节、类别、产生后果及相关责任人特点进行分析、整理、归类。
1.2统计学方法
采用频数、百分比对数据进行统计描述。
2结果
2.1胰岛素给药差错的分类
由于同一例给药差错可能涉及多个给药环节，故给药差错的环节数大于类别例数。从8例胰岛素给药差错环节上看，给药环节错误最高，为100%；配置环节其次，占62.5%；转录环节占12.5%。从给药错误的类别上看，药物错误所占比例最高，为50%，其次为漏给药，占37.5%，剂量错误最低，占12.5%。8例胰岛素给药差错分类见表1。
2.28例给药差错相关责任人特点
由于其中1例给药差错存在两个环节的错误，故8例给药差错涉及相关责任人共9人，具体人员特点见表2。
3讨论
3.18例胰岛素给药差错中的风险因素
3.1.1组织系统因素
该二级综合性医院属于基层医院，没有成立内分泌专科病房，内、外科病区均为综合性科室，多系统、多病种同时存在，病情复杂，护理工作任务繁重。且受诊疗条件及人员编制所限，超负荷的运转加大了护士的工作压力。病房扩建使低年资护士比例增加，护理人力不足又使低年资护士轮科计划有时无法按时实施，从而影响年轻护士专业知识、经验的积累。由表2可见，9名差错相关责任人中，3年以下护士占77.78%；3年以上为22.22%。从科室分布看，综合外科病房和骨科病房护士分别占55.56%和22.22%，合计为77.78%，综合性内科病房为22.22%。
3.1.2 护士个人因素
由表1可见，1例为转录环节错误。由于该院不能直接打印医嘱单，外科病区主班护士在转录医嘱时将门冬胰岛素30抄写成门冬胰岛素，查对医嘱时未及时发现纠正，导致给药差错。剂量错误1例，因内科病区护士将规格为10u/0.1ml的优泌林70/30等同于规格为4u/0.1ml的普通胰岛素进行剂量计算，引发给药差错。
3.1.3 沟通因素
有调查[2] 显示，给药错误的原因前3位中，沟通不良已成为医院不良事件的主要原因之一。一方面基层医院由于护士人力紧张、工作超负荷等，护士忙于治疗护理操作的完成，与病人、医生之间沟通不足，导致对病人的疾病相关信息不能及时掌握；另一方面，基层医院由于条件限制，护士仅以口头和发放教育处方进行宣教；患者接受相关知识的渠道较少，理解接受能力较差及记忆力减退，致使有的病人对护士交代的相关事项不容易记住，因而出现未注射餐前胰岛素就进食的现象。
3.2 防范对策
3.2.1 改善组织系统因素
护理风险管理的理念是把发生护理不安全事件后的消极处理， 变为护理不安全事件的积极预防[3] ，为此在全院护理安全管理小组的基础上，成立了科室护理安全质控小组（各科室护理骨干组成），每月定期进行科室间交叉检查，科室设立药品专管员，平时加强自查，及时查纠用药环节中的风险隐患。
3.2.2 加强护理人员培训
安全用药的前提是提高护士的药学知识[4] 。护理部及科室专门组织学习糖尿病治疗护理相关知识，并将常用胰岛素制剂类型、作用类型及作用时间、使用方法按速效—短效—中效—长效—预混的顺序排列，制作成表格式说明书，与课件一起发至医院内网的护理园地，以便各科室护士随时学习查阅。
3.2.3 加强护患、医护沟通
糖尿病患者在使用胰島素过程中，经常需要根据血糖变化进行调整，因此，护士要及时掌握病人的信息和护理需求，才能有的放矢做好宣教。在首次使用胰岛素前，向患者发放有关胰岛素使用的健康教育处方，并向病人讲解使用胰岛素的目的、意义，说明其所用胰岛素的特征、剂量、时间、用法及低血糖反应的表现等。在给药前，认真核对、仔细询问，通过反问式查对，让病人或家属共同参与胰岛素使用相关信息的核对，强化病人参与安全用药的意识，护士确认无误后再进行注射操作。同时，由于医生和护士的服务对象相同， 目标一致，为了达到最佳的临床治疗效果，医护之间加强沟通很有必要[5] 。
4小结
综上所述，胰岛素给药差错的风险因素是多方面的。同时，由于胰岛素药理作用的特殊性，更易对患者直接造成伤害，因而必须从多渠道、多方面入手，加强对胰岛素使用中风险因素的防范，才能保证用药安全。
参考文献
[1]郦忠，沈利英，方红梅.改进用药管理降低给药风险[J].中华医院管理杂志，2008，24（10）：690-692.
[2]应向华，陈英耀，陈洁，等.医院风险管理中的风险范畴.中国卫生质量管理，2005，12（4）：3-5.
[3]李晓惠，邹晓清.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志，2005，40（5）：375- 377.
[4]徐建群.强化住院患者口服用药的风险管理[ J].解放军护理杂志，2009，26（9A）：71- 72.
[5]杨燕，李颖.护患医护沟通应注意的细节问题.中国社区医师- 医学专业，2010（24）：240.