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摘要：目的：探讨剖腹产经腹腔镜与经腹输卵管结扎术临床效果比较。探讨局麻单孔腹腔镜电凝绝育术的有效性、安全性及可接受性。方法：回顾360 例剖腹产术后来我站进行输卵管结扎对象，分为对照组和观察组，对照组120例，采取传统经腹输卵管结扎术术，观察组 240例采取局骂单孔腹腔电凝绝育术。结果：观察组平均手术时间 15-20min，术中平均出血量5ml，237例成功行电凝绝育术，3例因盆腔粘连无法暴露输卵管未行输卵管电凝绝育术，手术成功率98.8%，该组出现一例子宫穿孔;手术后第1、3、6、12个月随访时部分观察对象出现腹痛、腰痛等情况，经对症处理均好转;对照组平均手术时间 30-120 min，术中平均出血量20-30ml，12例因输卵管粘连提管失败结扎失败，1例因肠管损伤未扎，手术成功率 89%，该组出现肠管损伤2例，膀胱损伤2例，伤口感染4例;两组比较观察组明显好于对照组，具要显著的差异，具有统计学意义。结论：腹腔镜输卵管结扎术能够保持腹壁的完整性，手术视野好，具有切口小、出血少、恢复快、术后并发症少、手术成功率高等优点，避免了经过输卵管结扎术创口较大，术中易损伤脏器、手术成功率低等缺点;单孔腹腔电凝绝育术是一种安全、有效、育龄群众易接受的女性绝育方法。妇科腹腔镜手术运用于剖宫产史者的输卵管绝育术其效果好并有高度的可行性安全性，能减轻患者的2次开腹之痛，特别是术后并发症方面完全优于腹式绝育术，值得推广应用
关键词：腹腔镜;传统手术;输卵管;结扎术
输卵管绝育术是一种效果很好的永久性避孕方法，在我国运用较为普遍，随着医学的发展，剖腹产率逐年增加，而剖腹产通常使女性腹盆腔的解剖位置发生改变，使女性的子宫盆腔发生粘连，导致输卵管绝育手术的难度增加，同时也增加了手术失败率以及并发症的发生率。为了降低输卵管绝育术开腹手术方式的风险和副作用，我站采用单孔腹腔镜电凝绝育术式，该术式是在局麻及单孔腹腔镜下，双极电凝输卵管峡部组织，阻断输卵管而达到绝育的目的。本文拟探讨和评估该术式的有效性、安全性、及可接受性。
1、对象与方法
1.1研究对象：将2012年1月—2014年6月期间在我站自愿落实输卵管绝育术的已婚育龄妇女随机分为两组，观察组240例，对照组120例，对照组120例，采取传统经腹输卵管结扎术术，观察组 240例采取局骂单孔腹腔电凝绝育术，严格掌握手术适应证、禁忌症。术前询问病史，行体格检查、妇科和实验室检查，排除手术禁忌症，术前禁饮食6h。
1.2.1手术时机：所有对象均为剖腹产术后半年;以月经后3-7天为宜，应尽量避免在黄体期或月经期进行;哺乳期闭经排除早孕;
1.2.2体位及麻醉方式：对照组采取平卧位，观察组取截石位并头低脚高，均用2%利多卡因于切口周围作局部浸润性局麻。
1.2.3切口：对照组在原瘢痕旁横切2cm;观察组以脐窝上缘作1cm横切口。
1.2.4手术方法：对照组采取常规经腹输卵管结扎术;观察组术者左手与助手徒手于脐耻间提起腹壁，右手紧握穿刺锥，与腹壁垂直穿刺入腹腔，一般进入腹腔时有较明显的突破感，逐将穿刺锥向外退出1cm左右，然后将套管再继续送人2-3cm，取出穿刺锥，立即将腹腔镜连同双极电凝钳插入套管，确认在腹腔无误，并接上CO2气腹机充气，维持腹内压在7-8mmHg（1mmHg=0.133kpa），扫描腹腔大体情况，若有粘连影响手术操作时予分离暴露。避开输卵管系膜血管，双极钳提起输卵管峡部并电凝，电凝时间20-30s，电凝宽度约6-8mm，输卵管呈黄白色确定官腔已阻断，于电凝段中间完全剪断，并使断端错位，观察断端官腔是否干燥、凝固、完全封闭，如不满意，再次电凝。检查手术野及盆腔脏器，如无异常，将腹腔镜及套管取出，用可吸收缝合穿刺孔前鞘，皮肤埋线缝合，术后不必拆线。术后留站观察30分钟-2个小时，无异常后回家休息，带口服抗生素三天量预防感染。
1.2.5评估方式及指标：评估术时相关指标及术后1、3、6月随访情况。评估数据来源于病历和问卷调查，随访方式为入户调查和电话随访。手术的有效性评估指标为手术成功率和术后妊娠率;安全性评价指标为术中出血量、术中对象自觉反应和手术及术后并发症等;可接受性的评价指标为手术时间、留观时间、受术者及家属满意度等;手术时间指从切开皮肤至完成手术所需要的时间;术中出血量;
2、结果
2.1研究对象的基本特征
两组 研究对象年龄均在20-45岁。均有2次及以上生育史，均有剖腹产手术史。
2.2手术有效性指标
2.2.1手術成功率：对照组120例受术者中107例（89%）成功行经腹输卵管结扎术，12例因12例因输卵管粘连提管失败结扎失败，1例因肠管损伤未扎;观察组240例受术者237例成功行电凝绝育术，3例因盆腔粘连无法暴露输卵管未行输卵管电凝绝育术，手术成功率98.8%。
2.2.2术后妊娠：对照组和观察组均未发现术后妊娠;
2.3手术安全性指标
2.3.1术中出血量：对照组术中平均出血量20-200ml，12例因输卵管粘连提管失败结扎失败，1例因肠管损伤未扎;观察组术中平均出血量5ml;
2.3.2术中对象自觉反应：对照组术时提输卵管时感轻度疼痛89例，占74.17%，中、重度疼痛31例，占25.83%;观察组人工气腹后均自觉腹胀但能忍受，反应不明显;213例在双极电凝输卵管时感下腹轻度疼痛，占88.75%;27例在电凝过程中感中、重度疼痛，其中4例出现恶心、呕吐现象，未经特殊处理均缓解，占11.25%;
2.3.3术时并发症：对照组组出现肠管损伤2例，膀胱损伤2例;均予以术中手术修复，术后留站住院观察治愈出站;观察组出现子宫穿孔1例，经过缩宫素10U立即止血。 2.3.4术后并发症：对所有360例进行术后1、3、6个月进行随访，对照组伤口感染4例，观察组出现腹痛、腰痛2例，经对症处理均好转;
2.4手术可接受性指标
2.4.1手术时间：观察组平均手术时间 15-20min;对照组平均手术时间 30-120 min。
2.4.2留站观察时间：对照组术后留观平均时间3天，术中出现并发症的4例病人均留观7天;观察组术后留观30min-2h;
2.4.3满意度：对照组，满意78例，占65%，不满意占42例，占35%;观察组，满意232例，占96.5%;不满意8例，占3.5%。
3讨论
3.1电凝绝育术的有效性：手术成功率和术后妊娠率是评估绝育术有效性的客观指标。本资料中电凝绝育术的成功率（98.8%），高于开腹输卵管结扎术的成功率（89%）[1]。
3.2电凝绝育术的安全性及可行性：本资料采用的电凝绝育术的电凝方式为双极电凝，电流电压较单极电凝低，影响范围局限，减少了电凝热辐射效应及对附近器官损伤，对机体组织的损伤程度远比单极方式要小得多，本组对象未发生严重并发症，仅有1例举宫时发生子宫穿孔，均为产后子宫，子宫体软，故对产后子宫体软者，要有经验的医护人员举宫，同时要了解子宫位置、大小等，动作要轻柔;经腹输卵管绝育术中可能出现了膀胱损伤、肠管损伤等脏器损伤[2]，本资料出现了2例膀胱损伤和2例肠管损伤。关于术后并发症，对照组出现了4例伤口感染，观察组未出现伤口感染的现象;关于术时疼痛，对照组和观察组术时均发生不同程度的疼痛，系牵拉输卵管及系膜引起迷走神经兴奋所致，经腹输卵管绝育术牵拉反应较腹腔镜绝育术更为明显，手术者感到更为疼痛。
3.3电凝绝育术的可接受性：电凝绝育术采用单孔操作方法，手术切口仅1cm，降低了伤口出血的风险，加快伤口愈合的时间，减轻了受术者的心理负担，提高了其接受绝育术的自愿程度，该术式手术的时间接近文献报道的开腹结扎手術时间的15-30min【3】。大部分对象可在术后2h内返家明显低于开腹手术3-7天的住站时间，术后随访对象满意度高达96.5%
本资料显示，剖腹产术后盆腔粘连发生率较高，两次剖腹产发生率更高，使输卵管结扎手术难度增加，且开腹后结扎失败率增加;剖腹产术后盆腔粘连的主要部位是腹壁，子宫、大网膜、及附件，这些粘连的发生可能与子宫下段剖宫产切口创面与腹壁切口创面在愈合过程中易发生粘连或局部无菌性炎症反应较重有关，以及与大网膜的炎性趋向作用有一定关系[4]
另外剖宫产术中流入盆腔的积血和羊水混合物清理不彻底，也为盆腔粘连提供了机会，增大的子宫与肠管的蠕动有关，另外子宫与腹壁创伤切口易发生肠管和大网膜粘连，本资料中就因为肠管和切口粘连，术中出现了肠管的损伤。
剖腹产术后经传统经腹输卵管结扎术需要在腹部作2-3cm的切口，并容易出现术中脏器副损伤，并需要住站观察3-7天，导致大部分已婚育龄妇女望而生畏。
单孔腹腔镜电凝绝育术采用局部麻醉、单孔操作、双极电凝的术式，能降低剖腹产术后输卵管结扎手术的风险，减轻受术者的痛苦，保证了受术者的安全，延伸了手术者的操作距离，减少了对盆腔脏器的干扰;同时腹腔镜绝育术在视频的直视下能观察盆腔脏器，及时发现盆腔隐匿病灶，并通过腹腔镜进行相关诊治。
腹腔镜输卵管结扎术能够保持腹壁的完整性，手术视野好，具有切口小、出血少、恢复快、术后并发症少、手术成功率高等优点，避免了经过输卵管结扎术创口较大，术中易损伤脏器、手术成功率低等缺点;单孔腹腔电凝绝育术是一种安全、有效、育龄群众易接受的女性绝育方法。妇科腹腔镜手术运用于剖宫产史者的输卵管绝育术其效果好并有高度的可行性安全性，能减轻患者的2次开腹之痛，特别是术后并发症方面完全优于腹式绝育术，值得推广应用。
参考文献：
[1]刘桂依，黄艳美 腹腔镜输卵管绝育术的临床应用及与开腹输卵管结扎术的比较[J].亚太传统医药，2011，930：133
[2]冯国银，董玉璞，卢晶清，节育手术并发症防治学，山东科学技术出版社，1993，140-146
[3]Phillips JM，Hulka J，Hulka B，et al.Americaln association of gynecologic laparoscopist 1976 membreship servey[J].J reprod Med，1978，21（1）：3-6.
[4]伯广宝，剖宫产术后经腹输卵管绝育术的临床分析，中国计划生育学杂志，2005，9（12）：747
关键词：腹腔镜;传统手术;输卵管;结扎术
输卵管绝育术是一种效果很好的永久性避孕方法，在我国运用较为普遍，随着医学的发展，剖腹产率逐年增加，而剖腹产通常使女性腹盆腔的解剖位置发生改变，使女性的子宫盆腔发生粘连，导致输卵管绝育手术的难度增加，同时也增加了手术失败率以及并发症的发生率。为了降低输卵管绝育术开腹手术方式的风险和副作用，我站采用单孔腹腔镜电凝绝育术式，该术式是在局麻及单孔腹腔镜下，双极电凝输卵管峡部组织，阻断输卵管而达到绝育的目的。本文拟探讨和评估该术式的有效性、安全性、及可接受性。
1、对象与方法
1.1研究对象：将2012年1月—2014年6月期间在我站自愿落实输卵管绝育术的已婚育龄妇女随机分为两组，观察组240例，对照组120例，对照组120例，采取传统经腹输卵管结扎术术，观察组 240例采取局骂单孔腹腔电凝绝育术，严格掌握手术适应证、禁忌症。术前询问病史，行体格检查、妇科和实验室检查，排除手术禁忌症，术前禁饮食6h。
1.2.1手术时机：所有对象均为剖腹产术后半年;以月经后3-7天为宜，应尽量避免在黄体期或月经期进行;哺乳期闭经排除早孕;
1.2.2体位及麻醉方式：对照组采取平卧位，观察组取截石位并头低脚高，均用2%利多卡因于切口周围作局部浸润性局麻。
1.2.3切口：对照组在原瘢痕旁横切2cm;观察组以脐窝上缘作1cm横切口。
1.2.4手术方法：对照组采取常规经腹输卵管结扎术;观察组术者左手与助手徒手于脐耻间提起腹壁，右手紧握穿刺锥，与腹壁垂直穿刺入腹腔，一般进入腹腔时有较明显的突破感，逐将穿刺锥向外退出1cm左右，然后将套管再继续送人2-3cm，取出穿刺锥，立即将腹腔镜连同双极电凝钳插入套管，确认在腹腔无误，并接上CO2气腹机充气，维持腹内压在7-8mmHg（1mmHg=0.133kpa），扫描腹腔大体情况，若有粘连影响手术操作时予分离暴露。避开输卵管系膜血管，双极钳提起输卵管峡部并电凝，电凝时间20-30s，电凝宽度约6-8mm，输卵管呈黄白色确定官腔已阻断，于电凝段中间完全剪断，并使断端错位，观察断端官腔是否干燥、凝固、完全封闭，如不满意，再次电凝。检查手术野及盆腔脏器，如无异常，将腹腔镜及套管取出，用可吸收缝合穿刺孔前鞘，皮肤埋线缝合，术后不必拆线。术后留站观察30分钟-2个小时，无异常后回家休息，带口服抗生素三天量预防感染。
1.2.5评估方式及指标：评估术时相关指标及术后1、3、6月随访情况。评估数据来源于病历和问卷调查，随访方式为入户调查和电话随访。手术的有效性评估指标为手术成功率和术后妊娠率;安全性评价指标为术中出血量、术中对象自觉反应和手术及术后并发症等;可接受性的评价指标为手术时间、留观时间、受术者及家属满意度等;手术时间指从切开皮肤至完成手术所需要的时间;术中出血量;
2、结果
2.1研究对象的基本特征
两组 研究对象年龄均在20-45岁。均有2次及以上生育史，均有剖腹产手术史。
2.2手术有效性指标
2.2.1手術成功率：对照组120例受术者中107例（89%）成功行经腹输卵管结扎术，12例因12例因输卵管粘连提管失败结扎失败，1例因肠管损伤未扎;观察组240例受术者237例成功行电凝绝育术，3例因盆腔粘连无法暴露输卵管未行输卵管电凝绝育术，手术成功率98.8%。
2.2.2术后妊娠：对照组和观察组均未发现术后妊娠;
2.3手术安全性指标
2.3.1术中出血量：对照组术中平均出血量20-200ml，12例因输卵管粘连提管失败结扎失败，1例因肠管损伤未扎;观察组术中平均出血量5ml;
2.3.2术中对象自觉反应：对照组术时提输卵管时感轻度疼痛89例，占74.17%，中、重度疼痛31例，占25.83%;观察组人工气腹后均自觉腹胀但能忍受，反应不明显;213例在双极电凝输卵管时感下腹轻度疼痛，占88.75%;27例在电凝过程中感中、重度疼痛，其中4例出现恶心、呕吐现象，未经特殊处理均缓解，占11.25%;
2.3.3术时并发症：对照组组出现肠管损伤2例，膀胱损伤2例;均予以术中手术修复，术后留站住院观察治愈出站;观察组出现子宫穿孔1例，经过缩宫素10U立即止血。 2.3.4术后并发症：对所有360例进行术后1、3、6个月进行随访，对照组伤口感染4例，观察组出现腹痛、腰痛2例，经对症处理均好转;
2.4手术可接受性指标
2.4.1手术时间：观察组平均手术时间 15-20min;对照组平均手术时间 30-120 min。
2.4.2留站观察时间：对照组术后留观平均时间3天，术中出现并发症的4例病人均留观7天;观察组术后留观30min-2h;
2.4.3满意度：对照组，满意78例，占65%，不满意占42例，占35%;观察组，满意232例，占96.5%;不满意8例，占3.5%。
3讨论
3.1电凝绝育术的有效性：手术成功率和术后妊娠率是评估绝育术有效性的客观指标。本资料中电凝绝育术的成功率（98.8%），高于开腹输卵管结扎术的成功率（89%）[1]。
3.2电凝绝育术的安全性及可行性：本资料采用的电凝绝育术的电凝方式为双极电凝，电流电压较单极电凝低，影响范围局限，减少了电凝热辐射效应及对附近器官损伤，对机体组织的损伤程度远比单极方式要小得多，本组对象未发生严重并发症，仅有1例举宫时发生子宫穿孔，均为产后子宫，子宫体软，故对产后子宫体软者，要有经验的医护人员举宫，同时要了解子宫位置、大小等，动作要轻柔;经腹输卵管绝育术中可能出现了膀胱损伤、肠管损伤等脏器损伤[2]，本资料出现了2例膀胱损伤和2例肠管损伤。关于术后并发症，对照组出现了4例伤口感染，观察组未出现伤口感染的现象;关于术时疼痛，对照组和观察组术时均发生不同程度的疼痛，系牵拉输卵管及系膜引起迷走神经兴奋所致，经腹输卵管绝育术牵拉反应较腹腔镜绝育术更为明显，手术者感到更为疼痛。
3.3电凝绝育术的可接受性：电凝绝育术采用单孔操作方法，手术切口仅1cm，降低了伤口出血的风险，加快伤口愈合的时间，减轻了受术者的心理负担，提高了其接受绝育术的自愿程度，该术式手术的时间接近文献报道的开腹结扎手術时间的15-30min【3】。大部分对象可在术后2h内返家明显低于开腹手术3-7天的住站时间，术后随访对象满意度高达96.5%
本资料显示，剖腹产术后盆腔粘连发生率较高，两次剖腹产发生率更高，使输卵管结扎手术难度增加，且开腹后结扎失败率增加;剖腹产术后盆腔粘连的主要部位是腹壁，子宫、大网膜、及附件，这些粘连的发生可能与子宫下段剖宫产切口创面与腹壁切口创面在愈合过程中易发生粘连或局部无菌性炎症反应较重有关，以及与大网膜的炎性趋向作用有一定关系[4]
另外剖宫产术中流入盆腔的积血和羊水混合物清理不彻底，也为盆腔粘连提供了机会，增大的子宫与肠管的蠕动有关，另外子宫与腹壁创伤切口易发生肠管和大网膜粘连，本资料中就因为肠管和切口粘连，术中出现了肠管的损伤。
剖腹产术后经传统经腹输卵管结扎术需要在腹部作2-3cm的切口，并容易出现术中脏器副损伤，并需要住站观察3-7天，导致大部分已婚育龄妇女望而生畏。
单孔腹腔镜电凝绝育术采用局部麻醉、单孔操作、双极电凝的术式，能降低剖腹产术后输卵管结扎手术的风险，减轻受术者的痛苦，保证了受术者的安全，延伸了手术者的操作距离，减少了对盆腔脏器的干扰;同时腹腔镜绝育术在视频的直视下能观察盆腔脏器，及时发现盆腔隐匿病灶，并通过腹腔镜进行相关诊治。
腹腔镜输卵管结扎术能够保持腹壁的完整性，手术视野好，具有切口小、出血少、恢复快、术后并发症少、手术成功率高等优点，避免了经过输卵管结扎术创口较大，术中易损伤脏器、手术成功率低等缺点;单孔腹腔电凝绝育术是一种安全、有效、育龄群众易接受的女性绝育方法。妇科腹腔镜手术运用于剖宫产史者的输卵管绝育术其效果好并有高度的可行性安全性，能减轻患者的2次开腹之痛，特别是术后并发症方面完全优于腹式绝育术，值得推广应用。
参考文献：
[1]刘桂依，黄艳美 腹腔镜输卵管绝育术的临床应用及与开腹输卵管结扎术的比较[J].亚太传统医药，2011，930：133
[2]冯国银，董玉璞，卢晶清，节育手术并发症防治学，山东科学技术出版社，1993，140-146
[3]Phillips JM，Hulka J，Hulka B，et al.Americaln association of gynecologic laparoscopist 1976 membreship servey[J].J reprod Med，1978，21（1）：3-6.
[4]伯广宝，剖宫产术后经腹输卵管绝育术的临床分析，中国计划生育学杂志，2005，9（12）：747