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摘要：[必要性]胆道梗阻是胆道疾病中常见情况，由此可继发梗阻性黄疸及胆道感染，严重时可危及患者生命安全，需要内镜干预治疗，对于不适合通过ERCP进行治疗的患者，临床上通常采用经皮经肝胆道穿刺引流术达到缓解黄疸或胆道感染的目的。穿刺后会留置经皮经肝管路用来引流胆汁。根据患者的病情，经皮经肝引流管可能短期留置，也可能长期留置，长期留置的患者出院后管路的护理是亟待解决的难题。经过多年的摸索及临床实践，我们积累了完善的经皮经肝引流管患者住院期间的观察及护理流程和规范：比如引流管固定，我们团队研发了专门的固定贴及固定方法，对于引流管起到了很好的固定作用，可有效防止脱管;我们团队发明了专门的引流袋连接头，有效防止引流袋脱落;创面的包扎及消毒换药，可以有效避免创面感染;引流管的有效精确冲洗，可以有效预防胆道感染及引流管阻塞，我们通过以上的规范，改善了经皮经肝引流管患者住院期间的生活质量，有效的预防了并发症的发生。然而长期留置经皮经肝引流管的患者出院后也应该进行合理而科学的延续性护理干预，降低各种不良事件的发生，例如局部创口感染、导管堵塞、脱管及胆道感染等，减少患者往返医院的次数，提高生活质量，因此，经皮经肝管路家庭维护管理有着重要的作用和意义。
[关键词]经皮经肝引流管;家庭维护管理模式。
经皮肝穿刺胆道引流术是在影像技术下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段。对很多胆道疾病来说，经皮经肝引流术是首选的治疗方案，也可以是姑息性的治疗方法。使用经皮经肝引流术可以有效的降低黄疸程度，帮助患者解除胆道梗阻， 并且促进患者生活质量的改善，延长患者生命[1]。经皮经肝引流术后治疗需要时间长，病情易反复，因未得到患者及其家属的足够重视，临床治疗依从性不佳，患者出 院后由于家庭护理不正确进而引起病情反复发作，不但对疾病转归造成影响，还会降低生活质量[2]。家庭随访是经皮经肝引流术后病人延续治疗的一种有效的方法，能在很大程度上帮助患者解决生理、心理、社会等方面的问题。 尤其是患者出院后由于疏于自我管理，发生并发症的风险较高，生活质量也有所下降。
1.资料与方法
1.1一般资料
我消化一科2016年-2019年对166例长期留置PTCD患者进行随访，3年随访中指导换药200多次，指导管路冲洗300多次。在随访中发现存在的问题有：
局部创口感染63人次，有35人次到医院换药，其余给予电话指导换药;
管路引流不畅或胆汁感染35人次，给予电话指导冲洗解决28人次，到医院换管7人次;
居家期间非计划拔管14人，3人观察无症状，11人到医院再次穿刺置管;
根据以上随访统计数据可以看出PTCD管路家庭维护管理标准化是很有必要的！目前我院及各大医院开展互联网平台、护理上门服务工作，为病人提供更方便、贴心的服务，减轻患者（尤其是疫情期间）来医院的不便。 如果可以制定出经皮经肝引流管路家庭维护管理标准化管理模式，让经皮经肝引流管路的护理有章可循，会让广大经皮经肝引流术患者受益。
制定随访流程行经皮经肝引流术减黄引流后，关于（管路冲洗，是最难掌握的技术，具体评估方法：评估正常压力下该段胆管的容量，留置引流管后在不加负压的情况下抽胆汁记录抽出的胆汁量，再缓慢将用混有少量造影剂的盐水推注入胆管内（急诊胆道感染患者除外--急性感染严重者不能往胆道内推注造影剂），待胆总管、肝总管、左右肝管显影完整记录注入的量。在患者清醒状态下要询问患者有无胀痛感，以患者无不适主诉为宜;记录下之后可作为管路最大注入量数据。），我们通过以上的规范，改善了经皮经肝引流术患者住院期间的生活质量，有效的预防了并发症的发生。并立即填写相关信息，建立随访档案。档案内容包括：姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院日期、有效联系电话、学历、经济状况、居住地、引流管留置时间、引流管前端所在位置、管路型号、侧孔长度、管路体外长度、固定方式、管路最大注入量及冲洗时需要保持的负压、局部创口情况等，出院时护理人员评估患者及家属对经皮经肝引流导管居家护理知识的掌握程度和健康教育需求程度，并记录患者相关检查检验报告，告知电话随访的目的和意义。并在患者的随访档案中填写出院日期。为了防止因固定效果差出现的不良事故，还可以制造贴身背包。要随时注意管道是否通畅。尤其是在患者夜间睡眠的时候，为了防止翻身带来的挤压，建议患者使用腰围固定引流管道，从而防止堵塞管道。此外，还要定期对管道进行清洗。在清洗中要注意无菌操作，防止细菌感染。此外还要指导患者做好日常情况的记录，比如引流量、引流液的颜色等。针对患者的情况，指导患者合理饮食，并进行必要的锻炼。要求患者定期返院复诊，并对相关功能进行常规检查。
1.2国际、国内标准情况和需进一步解决的问题
目前，国内国际上对于经皮经肝引流术后的延续性护理干预，尚无明确标准。需要解决的问题：
1、局部創口感染预防及处理;
2、引流管路不畅引起胆道感染预防及处理;
3、非计划拔管的预防及处理;
4、提高病人及家属的居家护理质量;
5、由于院外购买的引流背包过于沉重，不贴与皮肤，建议改进引流背包的重量及亲肤感的质量。
1.3范围
适用所有携带有经皮经肝引流管路出院需要家庭维护的病人，对于精神类疾病的患者或有老年神志异常的患者需要制定的范围将更为详细，本标准暂不包括这两类病人。
1.4主要内容
1、局部创口的标准：清洁干燥，无红肿渗出及疼痛不适等;
2、引流管路：妥善固定，材料选择合适;引流通畅、颜色、及引流量正常;
3、制定个性化指导档案，内容包括：姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院日期、有效联系电话、学历、经济状况、居住地、引流管留置时间、引流管前端所在位置、管路型号、侧孔长度、管路体外长度、固定方式、管路最大注入量及冲洗时需要保持的负压、局部创口情况等;
4、设置亲肤材质的引流背包。
1.5制订方案
主要方法：经皮经肝引流术患者出院时护士做好相关登记，制定个性化指导卡片，以确保患者得到个体化准确的护理和指导。建立“经皮经肝引流管小管家”微信，邀请经皮经肝引流管路病人或该病人的护理人员加入此微信，实行专门护理团队网络会诊，根据患者的不同情况，分别给予网络指导，互联网上门护理服务以及入院处理。由专业医护人员编辑管路护理教育内容，包括局部创面观察、换药、引流管固定、引流管冲洗、引流袋的更换、引流液的倾倒、以及疾病小知识、科普知识等文字、图片、或视频。发送疾病健康宣教，饮食、用药及消化内科出诊安排。
2讨论
延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式 ，它是对患者转移期健康问题和健康需求的关注和应对。护士主导的“医院-社区-家庭”联动延续性护理模式可以降低PTCD患者出院期间管道相关并发症的发生率，提高患者的自我护理能力[3]。患者及家属则长期保持了相关知识的掌握，患者在出院后进行及时的电话及家庭随访，当患者出现疑问时，可以通过院外随访及时给予解决，因此大大降低了并发症的发生率，同时在随访过程中，护理人员不断强化疾病相关健康教育知识，使患者记忆深刻，从而提高了患者疾病相关知识的掌握程度[4，5]。
3参考文献
[1]任 晖，李明子，季加孚，等电话随访健康指导对胃癌手术患者快速康复的研究[J].护理管理杂志，2010， 10（5）：377—378
[2]缪小红，陈晓红，徐叶惠.家庭护理干预对降低居家帕金森病患者药物漏服的影响[J].护士进修杂志，2012，27（7）： 661-662.
[3]“医院-社区-家庭”联动延续性护理模式在经皮肝穿刺胆道引流患者中的应用/中华现代护理杂志2018，24（34）/广州医科大学附属第二医院护理部;广州医科大学附属第二医院外科/纪翠红，徐晓艳，王娜，林穗仪，于红静
[4]党新云 经皮经肝胆管内镜治疗肝内胆管结石及胆总管结石的护理干预[J].现代中西医结合杂志， 2013，22（13）：1460—1461
[5]朱彦军，王建晓，王连祥 经皮经肝胆管穿刺引流术
[关键词]经皮经肝引流管;家庭维护管理模式。
经皮肝穿刺胆道引流术是在影像技术下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段。对很多胆道疾病来说，经皮经肝引流术是首选的治疗方案，也可以是姑息性的治疗方法。使用经皮经肝引流术可以有效的降低黄疸程度，帮助患者解除胆道梗阻， 并且促进患者生活质量的改善，延长患者生命[1]。经皮经肝引流术后治疗需要时间长，病情易反复，因未得到患者及其家属的足够重视，临床治疗依从性不佳，患者出 院后由于家庭护理不正确进而引起病情反复发作，不但对疾病转归造成影响，还会降低生活质量[2]。家庭随访是经皮经肝引流术后病人延续治疗的一种有效的方法，能在很大程度上帮助患者解决生理、心理、社会等方面的问题。 尤其是患者出院后由于疏于自我管理，发生并发症的风险较高，生活质量也有所下降。
1.资料与方法
1.1一般资料
我消化一科2016年-2019年对166例长期留置PTCD患者进行随访，3年随访中指导换药200多次，指导管路冲洗300多次。在随访中发现存在的问题有：
局部创口感染63人次，有35人次到医院换药，其余给予电话指导换药;
管路引流不畅或胆汁感染35人次，给予电话指导冲洗解决28人次，到医院换管7人次;
居家期间非计划拔管14人，3人观察无症状，11人到医院再次穿刺置管;
根据以上随访统计数据可以看出PTCD管路家庭维护管理标准化是很有必要的！目前我院及各大医院开展互联网平台、护理上门服务工作，为病人提供更方便、贴心的服务，减轻患者（尤其是疫情期间）来医院的不便。 如果可以制定出经皮经肝引流管路家庭维护管理标准化管理模式，让经皮经肝引流管路的护理有章可循，会让广大经皮经肝引流术患者受益。
制定随访流程行经皮经肝引流术减黄引流后，关于（管路冲洗，是最难掌握的技术，具体评估方法：评估正常压力下该段胆管的容量，留置引流管后在不加负压的情况下抽胆汁记录抽出的胆汁量，再缓慢将用混有少量造影剂的盐水推注入胆管内（急诊胆道感染患者除外--急性感染严重者不能往胆道内推注造影剂），待胆总管、肝总管、左右肝管显影完整记录注入的量。在患者清醒状态下要询问患者有无胀痛感，以患者无不适主诉为宜;记录下之后可作为管路最大注入量数据。），我们通过以上的规范，改善了经皮经肝引流术患者住院期间的生活质量，有效的预防了并发症的发生。并立即填写相关信息，建立随访档案。档案内容包括：姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院日期、有效联系电话、学历、经济状况、居住地、引流管留置时间、引流管前端所在位置、管路型号、侧孔长度、管路体外长度、固定方式、管路最大注入量及冲洗时需要保持的负压、局部创口情况等，出院时护理人员评估患者及家属对经皮经肝引流导管居家护理知识的掌握程度和健康教育需求程度，并记录患者相关检查检验报告，告知电话随访的目的和意义。并在患者的随访档案中填写出院日期。为了防止因固定效果差出现的不良事故，还可以制造贴身背包。要随时注意管道是否通畅。尤其是在患者夜间睡眠的时候，为了防止翻身带来的挤压，建议患者使用腰围固定引流管道，从而防止堵塞管道。此外，还要定期对管道进行清洗。在清洗中要注意无菌操作，防止细菌感染。此外还要指导患者做好日常情况的记录，比如引流量、引流液的颜色等。针对患者的情况，指导患者合理饮食，并进行必要的锻炼。要求患者定期返院复诊，并对相关功能进行常规检查。
1.2国际、国内标准情况和需进一步解决的问题
目前，国内国际上对于经皮经肝引流术后的延续性护理干预，尚无明确标准。需要解决的问题：
1、局部創口感染预防及处理;
2、引流管路不畅引起胆道感染预防及处理;
3、非计划拔管的预防及处理;
4、提高病人及家属的居家护理质量;
5、由于院外购买的引流背包过于沉重，不贴与皮肤，建议改进引流背包的重量及亲肤感的质量。
1.3范围
适用所有携带有经皮经肝引流管路出院需要家庭维护的病人，对于精神类疾病的患者或有老年神志异常的患者需要制定的范围将更为详细，本标准暂不包括这两类病人。
1.4主要内容
1、局部创口的标准：清洁干燥，无红肿渗出及疼痛不适等;
2、引流管路：妥善固定，材料选择合适;引流通畅、颜色、及引流量正常;
3、制定个性化指导档案，内容包括：姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院日期、有效联系电话、学历、经济状况、居住地、引流管留置时间、引流管前端所在位置、管路型号、侧孔长度、管路体外长度、固定方式、管路最大注入量及冲洗时需要保持的负压、局部创口情况等;
4、设置亲肤材质的引流背包。
1.5制订方案
主要方法：经皮经肝引流术患者出院时护士做好相关登记，制定个性化指导卡片，以确保患者得到个体化准确的护理和指导。建立“经皮经肝引流管小管家”微信，邀请经皮经肝引流管路病人或该病人的护理人员加入此微信，实行专门护理团队网络会诊，根据患者的不同情况，分别给予网络指导，互联网上门护理服务以及入院处理。由专业医护人员编辑管路护理教育内容，包括局部创面观察、换药、引流管固定、引流管冲洗、引流袋的更换、引流液的倾倒、以及疾病小知识、科普知识等文字、图片、或视频。发送疾病健康宣教，饮食、用药及消化内科出诊安排。
2讨论
延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式 ，它是对患者转移期健康问题和健康需求的关注和应对。护士主导的“医院-社区-家庭”联动延续性护理模式可以降低PTCD患者出院期间管道相关并发症的发生率，提高患者的自我护理能力[3]。患者及家属则长期保持了相关知识的掌握，患者在出院后进行及时的电话及家庭随访，当患者出现疑问时，可以通过院外随访及时给予解决，因此大大降低了并发症的发生率，同时在随访过程中，护理人员不断强化疾病相关健康教育知识，使患者记忆深刻，从而提高了患者疾病相关知识的掌握程度[4，5]。
3参考文献
[1]任 晖，李明子，季加孚，等电话随访健康指导对胃癌手术患者快速康复的研究[J].护理管理杂志，2010， 10（5）：377—378
[2]缪小红，陈晓红，徐叶惠.家庭护理干预对降低居家帕金森病患者药物漏服的影响[J].护士进修杂志，2012，27（7）： 661-662.
[3]“医院-社区-家庭”联动延续性护理模式在经皮肝穿刺胆道引流患者中的应用/中华现代护理杂志2018，24（34）/广州医科大学附属第二医院护理部;广州医科大学附属第二医院外科/纪翠红，徐晓艳，王娜，林穗仪，于红静
[4]党新云 经皮经肝胆管内镜治疗肝内胆管结石及胆总管结石的护理干预[J].现代中西医结合杂志， 2013，22（13）：1460—1461
[5]朱彦军，王建晓，王连祥 经皮经肝胆管穿刺引流术