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【摘要】 目的 研究莫西沙星治疗社区获得性肺炎的临床疗效、安全性。方法 216例轻中度社区获得性肺炎患者随机分为3组。A组(观察组)予莫西沙星序贯治疗,B组(对照组)予左氧氟沙星序贯治疗,C组(对照组)予头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗。结果 ①A组、B组和C组痊愈率分别为70.3%(52/74)、67.1%(47/70)和 47.2%(34/72),临床有效率分别为86.5%(64/74)、82.9%(58/70)和72.2%(52/72),细菌清除率分别84.8%(28/33)、82.1%(23/28)和58.1%(18/31),3个指标中,A、B两组间差异均无统计学意义,A、C两组间差异均有统计学意义;②A组、B组和C组静脉注射时间分别为(2.27±1.14)d、(2.33±1.15)d和(3.03±1.08)d,A、B两组间差异无统计学意义,A、C两组间差异有统计学意义;③A组、B组和C组不良反应发生率分别为5.4%(4/74)、5.7%(4/70)和13.9%(10/72),A、B两组间差异无统计学意义,A、C两组间差异有统计学意义。结论 莫西沙星序贯治疗社区获得性肺炎效果更为确切、安全。
【关键词】莫西沙星;社区获得性肺炎;序贯治疗
The clinical research of sequential moxifloxacin therapy in patients with community acquired pneumonia
WANG Ye-jian,ZHANG Xiao-ju,YU Chun-yao,et al.The Infectious disease hospital of Henan (Sixth People’s Hospital of Zhengzhou City),Zhengzhou450000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of sequential moxifloxacin therapy in the treatment of patients with community acquired pneumonia.Methods One hundred and sixteen patients with community acquired pneumonia were randomly divided into three groups.In group A(moxifloxacin sequential group),moxifloxacin was administered by intravenous infusion 400 mg/250 ml oncedaily until to appear “clinical standard” of intravenousinfusionturned into oral administration,followed by oral administration at the same dose.The total treatment duration was also 7~12 days.In group B(control group),levofloxacin was administered by intravenous infusion 0.2 g/250 ml twice dailyuntil to appear “clinical standard” of intravenous infusion turned into oral administration,followed by oral administration 0.1 g twice daily.The total treatment duration was also 7~12 days.In group C(control group),ceftriaxone sodiumwas administeredbyintravenousinfusion2.0 g/250 mlonce dailyuntilto appear “clinicalstandard” of intravenous infusion turned into oral administration,followed by oral administration Cefpodoxime 0.1 g twice daily with Azithromycin 0.5 g once daily.The total treatment duration was also 7~12 days.Results The overall cure rates and efficacy rates were 70.3% and 86.5% in group A,67.1% and 82.9%in group B,47.2% and 72.2%in group C,respectively.The bacterial clearance rates were 84.8%in group A,82.1%in group B,58.1%in group C,respectively.There was no significant difference(P>0.05)between group A and group B,and there was significant difference(P<0.05)between group A and group C in the above results.The time of appearing “clinical standard” of intravenous infusion turned into oral administration were(2.27±1.14)d in group A,(2.33±1.15)d in group B,(3.03±1.08)d in group C,respectively.There was no significant difference(P>0.05)between group A and group B,and there was significant difference(P<0.05)between group A and group C in the above results.The incidence of adverse drug reactions of three groups were 5.4%、5.7%and 13.9%,respectively.There was no significant difference(P>0.05)between group A and group B,and there was significant difference(P<0.05)between group A and group C in the above results.Conclusion Sequential moxifloxacin therapy in patients with community acquired pneumonia was more effective and safe.
【Key words】Moxifloxacin; Sequential therapy; Community acquired pneumonia
社区获得性肺炎(community acquired pneumoniaCAP)亦称院外肺炎,是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎,包括在社区感染,尚在潜伏期,因其他原因住院后而发病的肺炎,并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎,其患病率约占人群的12‰,主要是细菌感染所致[1]。随着抗菌药物的广泛使用,细菌耐药率同步升高,大量强力、广谱的抗生素投入临床并未使肺炎的死亡率下降[2]。
莫西沙星(Moxifloxacin)是第四代氟喹诺酮类抗生素,化学名称为1-环丙基-7-(S,S)-2,8-重氮-二环[4,3,0]non-8-yl-6-氟-1,4-二氢-4-氧-3-喹啉羧酸,临床用其盐酸盐。莫西沙星对包括革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌以及非典型致病菌在内的多种呼吸道病原体具有强力、广谱的抗菌活性,尤其增强了对难治性β-内酰胺类抗菌药耐药菌的疗效[3]。本研究对社区获得性肺炎患者分别给予莫西沙星序贯治疗、左氧氟沙星序贯治疗以及头抱曲松钠/头抱泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗进行区组随机、平行对照研究,观察莫西沙星序贯治疗社区获得性肺炎的临床疗效、安全性。
1 对象和方法
1.1 对象 本研究的入选对象为2008年1月至2010年1月期间在河南省传染病医院及河南省人民医院住院并同意参加研究的216例患者,均签署书面知情同意书。其中男105例,女111例,年龄23~65岁,平均(40±6.52)岁。诊断标准按照中华医学会呼吸病学会的诊断标准[4]。排除标准为:①患有肺结核,肺部肿瘤,非感染性肺间质疾病,肺水肿,肺不张,肺栓塞,肺血管炎的患者;②有心、肝、肾功能严重损害者或有其他严重或进行性基础疾病;③有氟喹诺酮类、β-内酰胺类或大环内酯类药物过敏史;④妊娠期、哺乳期妇女;⑤48 h内曾接受抗菌药物治疗;⑥中枢神经系统功能障碍如癫痫、精神病史者;⑦经医师判断存在其他不适合人选的情况。随机分为3组,其中莫西沙星序贯治疗组(A组)74例,男36例,女38例,平均年龄(41±3.53)岁;对照组(B组)70例,男34例,女36例,平均年龄(40±5.72)岁; 对照组(C组)72例,男35例,女37例,平均年龄(39±5.47)岁,3组的性别、年龄、病情严重程度、病原菌分布等差别无显著性。经统计学检验,P>0.05。
1.2 方法 由静脉给药改为口服给药序贯治疗的临床标准为:①自觉咳嗽、气短症状改善;②在无退热药物干预下体温恢复正常超过24 h,或每隔8 h测体温连续2次均正常;③无脓胸等感染并发症;④血白细胞计数下降;⑤胃肠道吸收功能正常,无同时口服其他能引起药物互相作用而影响吸收的药物;⑥对口服药无过敏史[5,6]。A组于治疗当天开始给予莫西沙星注射液(拜复乐,400 mg:250 ml/瓶,德国拜尔公司)400 mg/250 ml静脉滴注,1次/d,到达由静脉给药改为口服给药序贯治疗的临床标准时换用莫西沙星片剂(拜复乐,400 mg×3片/盒,德国拜尔公司)400 mg口服,1次/d,总疗程7~12 d。B组于治疗当天开始给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液(左克,江苏扬子江药业集团有限公司,规格为每瓶100 ml:0.2 g)0.2 g/250 ml静脉滴注,2次/d,到达由静脉给药改为口服给药序贯治疗的临床标准时换用盐酸左氧氟沙星片(来立信,浙江医药股份有限公司新昌制药厂,规格为0.1 g/片)0.1 g口服,2次/d,总疗程7~12 d。C组于治疗当天开始给予头孢曲松钠(罗氏芬,上海罗氏制药有限公司1 g×1瓶)2.0 g/250 ml静脉滴注,1次/d,联合阿奇霉素(那琦,250 mg/支,浙江康裕制药有限公司)500 mg/250 ml静脉滴注,1次/d,到达由静脉给药改为口服给药序贯治疗的临床标准时换用头孢泊肟酯(敏新,浙江京新药业股份有限公司,规格:0.1 g×6 s)0.1 g口服,2次/d,联合阿奇霉素片剂(赛乐欣,250 mg×6片/盒,珠海联邦制药股份有限公司)500 mg口服,1次/d,总疗程7~12 d。治疗期间3组均予吸氧,服用祛痰平喘药、维持水电解质平衡、营养支持等常规治疗,均不使用退热药、其他抗菌药。观察指标:体温下降速度、症状(痰量、颜色、咳嗽频度)改善、体征(肺部干湿啰音)消失时间;血常规、尿常规、肝肾功能、胸片等变化;各组静脉给药、口服给药时间,细菌学检查需及时将痰标本(清晨患者漱口后,深咳嗽获得的痰)送检培养,治疗前后各送1次标本做细菌培养(由于序贯治疗患者多于静脉治疗结束后即出院,故一般做2次痰检)。
1.3 疗效判断 按照卫生部1993年颁发的《抗菌药物指导原则》的规定,临床疗效判断标准分为:①痊愈:临床症状、体征、实验室检查和病原学检查均恢复正常;②显效:病情明显好转,但上述4项有1项未完全恢复正常;③进步:用药后<3项有所改善,但不显著;④无效:用药72 h后病情无明显好转或恶化。痊愈和显效合计为有效,据此计算有效率。细菌学评价标准分为:①清除:疗程结束后第1天痰标本中原有病原菌完全清除;②部分清除:原有多种病原菌中仅有1种被清除;③未清除:治疗结束后原病原菌仍存在;④替换:疗程结束后第1天痰标本中原病原菌清除,但分离出新的病原菌,无任何临床症状,亦无需治疗;⑤再感染:疗程结束后第1天痰标本中分离到新的病原菌并出现相应感染症状和体征,需要给予治疗。清除和部分清除合计为总清除数,据此计算细菌清除率。不良反应判断分五级:有关、很可能有关、可能有关、可能无关、无关。以前三级合并计算不良反应发生率。
1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件,计数资料间差异的比较采用χ2检验,计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效比较 A组、B组和C组痊愈率分别为70.3(52/74)、67.1%(47/70)和 47.2%(34/72),临床有效率分别为86.5%(64/74)、82.9%(58/70)和72.2%(52/72),2个指标中,A、B两组间差异均无统计学意义(P>0.05),A、C两组间差异均有统计学意义(P<0.05),见如表1。
2.2 细菌学疗效比较 216例患者痰标本中,119例痰菌阳性,阳性率55.1%,共分离到菌株90株,有34例为混合性感染(A组12例,B组12例,C组10例),分别包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体(军团菌、支原体、衣原体等)。A、B和C组细菌阳性率分别为55.4%(41/74)、54.3%(38/70)和,55.6%(40/72),3组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。疗程结束后痰培养结果显示,细菌清除率分别为84.8%(28/33)、82.1%(23/28)和58.1%(18/31),其中A、B两组间差异无统计学意义(P>0.05),A、C两组间差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.4 静脉给药时间比较 A组、B组和C族静脉给药时间分别为(2.27±1.14)d、(2.33±1.15)d和(3.03±1.08)d,A、B两组间比较差异无统计学意义(P>0.05),A、C两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 临床安全性评价 A组有2例出现恶心、腹泻、呕吐、消化不良等消化道症状,1例出现合并低钾血症的QT间期延长,1例出现眩晕、头痛,失眠等症状,不良反应发生率为5.4%(4/74);B组有3例出现恶心、呕吐、消化不良、腹泻、腹胀等消化道症状,1例出现眩晕、头痛,不良反应发生率为5.7%(4/70);C组有6例出现较为明显的恶心、呕吐、腹痛等消化道症状,3例出现皮疹,1例出现静脉炎,不良反应发生率为13.9%(10/72)。A、B两组间差异无统计学意义(P<0.05),A、C两组间差异有统计学意义(P>0.05)。经对症治疗或疗程结束停药后患者上述症状缓解,消失,不影响治疗。3组患者治疗前后肝、肾功能均无明显改变。
3 讨论
社区获得性肺炎(CAP)是临床常见疾病,严重威胁着人类的健康,常见病原体为肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,和非典型病原体。其中细菌最为常见,然而近年来CAP病原谱出现一些新的趋势:肺炎链球菌比例下降(但仍是CAP最主要的病原体);非典型病原体所占比例增加;混合感染(主要是肺炎链球菌合并非典型病原体);新出现一些病原体;耐药菌普遍等。这对临床抗生素的应用提出了新的要求。目前绝大多数CAP诊治指南都推荐单独应用氟喹诺酮类抗菌药或β-内酰胺类与大环内酯类抗生素联合应用以覆盖大部分病原体作为经验性抗生素治疗[7]。临床研究发现新氟喹诺酮类抗菌药与β-内酰胺类抗生素相比,其可同时覆盖细菌及非典型病原体,而β-内酰胺类抗生素对非典型病原体完全无效;与大环内酯类抗生素相比,后者抗菌谱相对较小,且肺炎链球菌对其耐药率较高。因此中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)指出青壮年、无基础病的CAP抗菌药可首选新氟喹喏酮类药物[8]。莫西沙星作为第四代新型氟喹喏酮类抗菌药物,对引发CAP的主要病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、尤其是非典型呼吸道病原体(嗜肺军团菌、衣原体、支原体)等有较好抗菌作用。研究显示其为浓度依赖性抗生素,具有组织渗透性好、感染部位浓度高、半衰期长等特点,并有明显的抗生素后效应(PAE)[9]。莫西沙星口服亦无明显首过效应,吸收迅速完全,1~3 h达血药峰浓度,穿透力强,能迅速渗透至肺组织,在感染关键部位可获得较高的药物浓度[10]。本研究用左氧氟沙星序贯治疗,头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗作对照,评价莫西沙星序贯治疗CAP的临床疗效,结果显示,莫西沙星序贯治疗、左氧氟沙星序贯治疗、头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗的痊愈率分别为70.3%(52/74)、67.1%(47/70)和 47.2%(34/72),临床有效率分别为86.5%(64/74)、82.9%(58/70)和72.2%(52/72),细菌清除率分别为84.8%(28/33)、82.1%(23/28)和58.1%(18/31),3个指标中,莫西沙星序贯治疗、左氧氟沙星序贯治疗两组间差异均无统计学意义,莫西沙星序贯治疗、头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗两组间差异均有统计学意义。这些结果提示莫西沙星序贯治疗效果与左氧氟沙星序贯治疗效果相当或稍好,同时发现,莫西沙星序贯治疗效果优于头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗,这可能与混合感染(主要是肺炎链球菌合并非典型病原体),病原菌耐药性有关,同时研究亦发现,莫西沙星序贯治疗组不良反应程度轻微,呈一过性,不需停药,表明莫西沙星静脉制剂和口服序贯应用于CAP患者是安全的。本研究发现,莫西沙星序贯治疗组静脉给药时间明显短于头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗组,不仅体现了莫西沙星针剂临床快速杀菌的显著优势,而且缩短了住院日,有利于减轻患者的经济负担。本项临床研究通过对莫西沙星序贯治疗与左氧氟沙星序贯治疗、头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗随机对照治疗社区获得性肺炎的临床疗效、细菌学疗效和安全性的分析结果表明,莫西沙星序贯治疗社区获得性肺炎效果更为确切、安全。
参考文献
[1] 王吉耀.内科学.人民卫生出版社,2005:73-76.
[2] 朱元珏,陈文彬.呼吸病学.人民卫生出版社,2003:716.
[3] 李仲兴,王秀华,孟晓洁,等.莫西沙星对224株肠球菌的体外抗菌活性研究.中国抗生素杂志,2005,30(7):412.
[4] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.
[5] 刘劲,陈佰义.呼吸道感染的序贯治疗.中国呼吸与危重监护杂志,2008,7(1):12-14.
[6] Ramirez JA.Switch therapy in community-acquired pneumonia.DiagnMicrobiol Infect Dis,1995,22(1-2):219-223.
[7] 陆文婷.我国社区获得性肺炎的致病原的构成、耐药特点及治疗策略.中国微生态学杂志,2006,18(2):159.
[8] 中华医学会呼吸病学分会,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):199-201.
[9] 李惠.抗菌药物序贯治疗法研究进展.医学综述,2008,14:1387-1389.
[10] 黄毅彗,黄仲义.莫西沙星治疗下呼吸道感染与安全性研究.中国药师,2003,6(6):327-329.
【关键词】莫西沙星;社区获得性肺炎;序贯治疗
The clinical research of sequential moxifloxacin therapy in patients with community acquired pneumonia
WANG Ye-jian,ZHANG Xiao-ju,YU Chun-yao,et al.The Infectious disease hospital of Henan (Sixth People’s Hospital of Zhengzhou City),Zhengzhou450000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of sequential moxifloxacin therapy in the treatment of patients with community acquired pneumonia.Methods One hundred and sixteen patients with community acquired pneumonia were randomly divided into three groups.In group A(moxifloxacin sequential group),moxifloxacin was administered by intravenous infusion 400 mg/250 ml oncedaily until to appear “clinical standard” of intravenousinfusionturned into oral administration,followed by oral administration at the same dose.The total treatment duration was also 7~12 days.In group B(control group),levofloxacin was administered by intravenous infusion 0.2 g/250 ml twice dailyuntil to appear “clinical standard” of intravenous infusion turned into oral administration,followed by oral administration 0.1 g twice daily.The total treatment duration was also 7~12 days.In group C(control group),ceftriaxone sodiumwas administeredbyintravenousinfusion2.0 g/250 mlonce dailyuntilto appear “clinicalstandard” of intravenous infusion turned into oral administration,followed by oral administration Cefpodoxime 0.1 g twice daily with Azithromycin 0.5 g once daily.The total treatment duration was also 7~12 days.Results The overall cure rates and efficacy rates were 70.3% and 86.5% in group A,67.1% and 82.9%in group B,47.2% and 72.2%in group C,respectively.The bacterial clearance rates were 84.8%in group A,82.1%in group B,58.1%in group C,respectively.There was no significant difference(P>0.05)between group A and group B,and there was significant difference(P<0.05)between group A and group C in the above results.The time of appearing “clinical standard” of intravenous infusion turned into oral administration were(2.27±1.14)d in group A,(2.33±1.15)d in group B,(3.03±1.08)d in group C,respectively.There was no significant difference(P>0.05)between group A and group B,and there was significant difference(P<0.05)between group A and group C in the above results.The incidence of adverse drug reactions of three groups were 5.4%、5.7%and 13.9%,respectively.There was no significant difference(P>0.05)between group A and group B,and there was significant difference(P<0.05)between group A and group C in the above results.Conclusion Sequential moxifloxacin therapy in patients with community acquired pneumonia was more effective and safe.
【Key words】Moxifloxacin; Sequential therapy; Community acquired pneumonia
社区获得性肺炎(community acquired pneumoniaCAP)亦称院外肺炎,是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎,包括在社区感染,尚在潜伏期,因其他原因住院后而发病的肺炎,并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎,其患病率约占人群的12‰,主要是细菌感染所致[1]。随着抗菌药物的广泛使用,细菌耐药率同步升高,大量强力、广谱的抗生素投入临床并未使肺炎的死亡率下降[2]。
莫西沙星(Moxifloxacin)是第四代氟喹诺酮类抗生素,化学名称为1-环丙基-7-(S,S)-2,8-重氮-二环[4,3,0]non-8-yl-6-氟-1,4-二氢-4-氧-3-喹啉羧酸,临床用其盐酸盐。莫西沙星对包括革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌以及非典型致病菌在内的多种呼吸道病原体具有强力、广谱的抗菌活性,尤其增强了对难治性β-内酰胺类抗菌药耐药菌的疗效[3]。本研究对社区获得性肺炎患者分别给予莫西沙星序贯治疗、左氧氟沙星序贯治疗以及头抱曲松钠/头抱泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗进行区组随机、平行对照研究,观察莫西沙星序贯治疗社区获得性肺炎的临床疗效、安全性。
1 对象和方法
1.1 对象 本研究的入选对象为2008年1月至2010年1月期间在河南省传染病医院及河南省人民医院住院并同意参加研究的216例患者,均签署书面知情同意书。其中男105例,女111例,年龄23~65岁,平均(40±6.52)岁。诊断标准按照中华医学会呼吸病学会的诊断标准[4]。排除标准为:①患有肺结核,肺部肿瘤,非感染性肺间质疾病,肺水肿,肺不张,肺栓塞,肺血管炎的患者;②有心、肝、肾功能严重损害者或有其他严重或进行性基础疾病;③有氟喹诺酮类、β-内酰胺类或大环内酯类药物过敏史;④妊娠期、哺乳期妇女;⑤48 h内曾接受抗菌药物治疗;⑥中枢神经系统功能障碍如癫痫、精神病史者;⑦经医师判断存在其他不适合人选的情况。随机分为3组,其中莫西沙星序贯治疗组(A组)74例,男36例,女38例,平均年龄(41±3.53)岁;对照组(B组)70例,男34例,女36例,平均年龄(40±5.72)岁; 对照组(C组)72例,男35例,女37例,平均年龄(39±5.47)岁,3组的性别、年龄、病情严重程度、病原菌分布等差别无显著性。经统计学检验,P>0.05。
1.2 方法 由静脉给药改为口服给药序贯治疗的临床标准为:①自觉咳嗽、气短症状改善;②在无退热药物干预下体温恢复正常超过24 h,或每隔8 h测体温连续2次均正常;③无脓胸等感染并发症;④血白细胞计数下降;⑤胃肠道吸收功能正常,无同时口服其他能引起药物互相作用而影响吸收的药物;⑥对口服药无过敏史[5,6]。A组于治疗当天开始给予莫西沙星注射液(拜复乐,400 mg:250 ml/瓶,德国拜尔公司)400 mg/250 ml静脉滴注,1次/d,到达由静脉给药改为口服给药序贯治疗的临床标准时换用莫西沙星片剂(拜复乐,400 mg×3片/盒,德国拜尔公司)400 mg口服,1次/d,总疗程7~12 d。B组于治疗当天开始给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液(左克,江苏扬子江药业集团有限公司,规格为每瓶100 ml:0.2 g)0.2 g/250 ml静脉滴注,2次/d,到达由静脉给药改为口服给药序贯治疗的临床标准时换用盐酸左氧氟沙星片(来立信,浙江医药股份有限公司新昌制药厂,规格为0.1 g/片)0.1 g口服,2次/d,总疗程7~12 d。C组于治疗当天开始给予头孢曲松钠(罗氏芬,上海罗氏制药有限公司1 g×1瓶)2.0 g/250 ml静脉滴注,1次/d,联合阿奇霉素(那琦,250 mg/支,浙江康裕制药有限公司)500 mg/250 ml静脉滴注,1次/d,到达由静脉给药改为口服给药序贯治疗的临床标准时换用头孢泊肟酯(敏新,浙江京新药业股份有限公司,规格:0.1 g×6 s)0.1 g口服,2次/d,联合阿奇霉素片剂(赛乐欣,250 mg×6片/盒,珠海联邦制药股份有限公司)500 mg口服,1次/d,总疗程7~12 d。治疗期间3组均予吸氧,服用祛痰平喘药、维持水电解质平衡、营养支持等常规治疗,均不使用退热药、其他抗菌药。观察指标:体温下降速度、症状(痰量、颜色、咳嗽频度)改善、体征(肺部干湿啰音)消失时间;血常规、尿常规、肝肾功能、胸片等变化;各组静脉给药、口服给药时间,细菌学检查需及时将痰标本(清晨患者漱口后,深咳嗽获得的痰)送检培养,治疗前后各送1次标本做细菌培养(由于序贯治疗患者多于静脉治疗结束后即出院,故一般做2次痰检)。
1.3 疗效判断 按照卫生部1993年颁发的《抗菌药物指导原则》的规定,临床疗效判断标准分为:①痊愈:临床症状、体征、实验室检查和病原学检查均恢复正常;②显效:病情明显好转,但上述4项有1项未完全恢复正常;③进步:用药后<3项有所改善,但不显著;④无效:用药72 h后病情无明显好转或恶化。痊愈和显效合计为有效,据此计算有效率。细菌学评价标准分为:①清除:疗程结束后第1天痰标本中原有病原菌完全清除;②部分清除:原有多种病原菌中仅有1种被清除;③未清除:治疗结束后原病原菌仍存在;④替换:疗程结束后第1天痰标本中原病原菌清除,但分离出新的病原菌,无任何临床症状,亦无需治疗;⑤再感染:疗程结束后第1天痰标本中分离到新的病原菌并出现相应感染症状和体征,需要给予治疗。清除和部分清除合计为总清除数,据此计算细菌清除率。不良反应判断分五级:有关、很可能有关、可能有关、可能无关、无关。以前三级合并计算不良反应发生率。
1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件,计数资料间差异的比较采用χ2检验,计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效比较 A组、B组和C组痊愈率分别为70.3(52/74)、67.1%(47/70)和 47.2%(34/72),临床有效率分别为86.5%(64/74)、82.9%(58/70)和72.2%(52/72),2个指标中,A、B两组间差异均无统计学意义(P>0.05),A、C两组间差异均有统计学意义(P<0.05),见如表1。
2.2 细菌学疗效比较 216例患者痰标本中,119例痰菌阳性,阳性率55.1%,共分离到菌株90株,有34例为混合性感染(A组12例,B组12例,C组10例),分别包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体(军团菌、支原体、衣原体等)。A、B和C组细菌阳性率分别为55.4%(41/74)、54.3%(38/70)和,55.6%(40/72),3组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。疗程结束后痰培养结果显示,细菌清除率分别为84.8%(28/33)、82.1%(23/28)和58.1%(18/31),其中A、B两组间差异无统计学意义(P>0.05),A、C两组间差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.4 静脉给药时间比较 A组、B组和C族静脉给药时间分别为(2.27±1.14)d、(2.33±1.15)d和(3.03±1.08)d,A、B两组间比较差异无统计学意义(P>0.05),A、C两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 临床安全性评价 A组有2例出现恶心、腹泻、呕吐、消化不良等消化道症状,1例出现合并低钾血症的QT间期延长,1例出现眩晕、头痛,失眠等症状,不良反应发生率为5.4%(4/74);B组有3例出现恶心、呕吐、消化不良、腹泻、腹胀等消化道症状,1例出现眩晕、头痛,不良反应发生率为5.7%(4/70);C组有6例出现较为明显的恶心、呕吐、腹痛等消化道症状,3例出现皮疹,1例出现静脉炎,不良反应发生率为13.9%(10/72)。A、B两组间差异无统计学意义(P<0.05),A、C两组间差异有统计学意义(P>0.05)。经对症治疗或疗程结束停药后患者上述症状缓解,消失,不影响治疗。3组患者治疗前后肝、肾功能均无明显改变。
3 讨论
社区获得性肺炎(CAP)是临床常见疾病,严重威胁着人类的健康,常见病原体为肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,和非典型病原体。其中细菌最为常见,然而近年来CAP病原谱出现一些新的趋势:肺炎链球菌比例下降(但仍是CAP最主要的病原体);非典型病原体所占比例增加;混合感染(主要是肺炎链球菌合并非典型病原体);新出现一些病原体;耐药菌普遍等。这对临床抗生素的应用提出了新的要求。目前绝大多数CAP诊治指南都推荐单独应用氟喹诺酮类抗菌药或β-内酰胺类与大环内酯类抗生素联合应用以覆盖大部分病原体作为经验性抗生素治疗[7]。临床研究发现新氟喹诺酮类抗菌药与β-内酰胺类抗生素相比,其可同时覆盖细菌及非典型病原体,而β-内酰胺类抗生素对非典型病原体完全无效;与大环内酯类抗生素相比,后者抗菌谱相对较小,且肺炎链球菌对其耐药率较高。因此中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)指出青壮年、无基础病的CAP抗菌药可首选新氟喹喏酮类药物[8]。莫西沙星作为第四代新型氟喹喏酮类抗菌药物,对引发CAP的主要病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、尤其是非典型呼吸道病原体(嗜肺军团菌、衣原体、支原体)等有较好抗菌作用。研究显示其为浓度依赖性抗生素,具有组织渗透性好、感染部位浓度高、半衰期长等特点,并有明显的抗生素后效应(PAE)[9]。莫西沙星口服亦无明显首过效应,吸收迅速完全,1~3 h达血药峰浓度,穿透力强,能迅速渗透至肺组织,在感染关键部位可获得较高的药物浓度[10]。本研究用左氧氟沙星序贯治疗,头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗作对照,评价莫西沙星序贯治疗CAP的临床疗效,结果显示,莫西沙星序贯治疗、左氧氟沙星序贯治疗、头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗的痊愈率分别为70.3%(52/74)、67.1%(47/70)和 47.2%(34/72),临床有效率分别为86.5%(64/74)、82.9%(58/70)和72.2%(52/72),细菌清除率分别为84.8%(28/33)、82.1%(23/28)和58.1%(18/31),3个指标中,莫西沙星序贯治疗、左氧氟沙星序贯治疗两组间差异均无统计学意义,莫西沙星序贯治疗、头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗两组间差异均有统计学意义。这些结果提示莫西沙星序贯治疗效果与左氧氟沙星序贯治疗效果相当或稍好,同时发现,莫西沙星序贯治疗效果优于头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗,这可能与混合感染(主要是肺炎链球菌合并非典型病原体),病原菌耐药性有关,同时研究亦发现,莫西沙星序贯治疗组不良反应程度轻微,呈一过性,不需停药,表明莫西沙星静脉制剂和口服序贯应用于CAP患者是安全的。本研究发现,莫西沙星序贯治疗组静脉给药时间明显短于头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗组,不仅体现了莫西沙星针剂临床快速杀菌的显著优势,而且缩短了住院日,有利于减轻患者的经济负担。本项临床研究通过对莫西沙星序贯治疗与左氧氟沙星序贯治疗、头孢曲松钠/头孢泊肟酯联合阿奇霉素常规序贯治疗随机对照治疗社区获得性肺炎的临床疗效、细菌学疗效和安全性的分析结果表明,莫西沙星序贯治疗社区获得性肺炎效果更为确切、安全。
参考文献
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