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【摘 要】 冮顺奎主任医师临床经验丰富，尤擅治疗风湿病、肾病等。文章从理论探析、临证辨析、用药思辨3个方面刍议冮顺奎主任医师运用柴胡桂枝汤治疗燥痹的临床经验。
【关键词】 燥痹；柴胡桂枝汤；太少合病
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）07-0071-02
Abstract：Gang Shunkui， chief physician， has rich clinical experience， especially in rheumatism and nephropathy. This article isaboat Gang Shunkui's clinical experience of Chaihu Guizhi Decoction Treatment ofsicca syndromefrom the three aspects aboat theoretical analysis， clinical differentiation and analysis， medication speculation.
Keywords：Sicca Syndrome；Chaihu Guizhi Decoction；Taishaohe Disease
冮顺奎主任医师，硕士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴及云南省政府特殊津贴，首届“全国优秀中医临床人才”、“云岭名医”、“云南省名中医”，擅长风湿病、肾脏病及疑难杂症的诊治。
燥痹，非单指燥邪伤津，亦有津枯燥生成痹者。皆由津液化生、运行、输布失常，导致津液、阴血损耗，肢体筋脉失养，瘀血痹阻，痰凝结聚，脉络不通，而出现皮毛孔窍枯涩，肢体关节疼痛，脏腑筋脉损伤。古时并无该病名记载，其名首见于《路志正医林集腋》。临床常将原发性干燥综合征以及重叠综合征、混合结缔组织病、类风湿关节炎等出现燥痹表现的归于本病进行辨证论治[1]。冮顺奎主任医师从太少合病入手，抓住津液代谢与少阳枢机转运、太阳营卫开合之间的关系，运用柴胡桂枝汤治疗燥痹，屡获良效，其临证思辨特点，值得总结学习。
1 理论探析
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 该方为邪犯少阳，表证未解，太阳少阳合病的主方。其病机特点可概括为少阳枢机不利，营卫气血失和。临床谨守病机，可拓展对经方的应用，柴胡桂枝汤治疗燥痹就是其一。
1.1 少阳枢机不利，三焦水道失调 少阳包括足少阳胆和手少阳三焦，能转枢内外，疏利气机，通调水道。具体来说，少阳为枢，一方面通过三焦通调水道，运行、输布津液，使五窍通利濡润，腠理皮毛润泽。如《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，诀渎之官，水道出焉”。另一方面通过三焦通行元气，运行气机，调节水液，使津液“气化而能出矣”。如《灵枢·五癃津液别》云：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出气，以温分肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液”。此外，足少阳胆与足厥阴肝相表里，疏泄调达全身气机，促进三焦气化，使人体气血津液的运行输布正常。由此可见，少阳枢机正常，气机升降调畅，三焦水道通利，与人体津液代谢关系密切。若少阳枢机失利，气机升降失常，三焦水道不调，则会出现气津代谢方面的障碍，导致气血津液不能正常流通而濡润机体，使官窍、肌肤失于滋润，甚至因气津不行而血瘀、痰凝，引起筋脉痹阻，脏腑损伤，成为“燥痹”。
1.2 太阳营卫失和，津枯燥生成痹 太阳主表，统摄营卫，职司卫外。卫气源于水谷之悍气，行于脉外，如《灵枢·本藏》谓卫气有“温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合”的作用。营气源于水谷之精气，行于脉中，化生血液，营养全身。营卫之间相互依存，相互制约。营卫调和则气血调和，筋脉调和，五脏调和。如《黄帝内经太素》云：“血和则经脉流行，营覆阴阳，筋骨劲强，关节滑利”、“卫气和则分解滑利，皮肤调柔，腠理緻密矣”。若营卫不和，或运行失常，或卫强营弱，或卫气失监，皆能导致正虚邪入，外燥袭人，津液损耗，或营阴受病，津枯燥生，气血瘀滞，血脉痹阻，成为燥痹。
此外，三焦气化与营卫的生成、运行、输布关系密切。《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”因此，若少阳枢机不利，三焦气化失司，则能导致营卫失和，津枯燥生而成痹。
2 临证辨析
太阳主表，少阳为枢，太少二经合病，或然症多，病情复杂，变化多端。临证思辨，需谨守病机。首先当抓住津液枯涩之“燥”象，是为辨病。孔窍干涩，或口舌干燥，或双目干涩，或鼻干、齿腐；因燥致痹，或肌肤不仁，或支节烦疼。其次当抓住少阳枢机不利，营卫气血失和的病机。邪郁少阳，枢机不利，气机郁滞，或口苦，或心烦，或焦虑，或情绪低落；气化不行，或口渴，或小便不利；氣机升降失常，或头昏，或目眩，或耳鸣，或失眠，或腹中痛，或干呕，或便溏。营卫失和，或微恶寒，或恶风，或自汗，或发热，或昼不精、夜不暝，或心悸。
2.1 通利三焦以治燥 对燥痹之太少合病，治疗上主张“治燥”，助以“润燥”。治燥，需通调三焦水道。三焦通利，则津液自和。柴胡桂枝汤方以小柴胡和枢机，调水道。其中柴胡、生姜辛、散而升清阳，黄芩苦、降而清郁火，半夏辛、燥而散痰浊，三药相配，辛开苦降，升清降浊，使气机畅达，三焦通利，津液输布有道。方中党参、大枣、甘草益气健脾，使津液化生有源，益气生津以润燥，更可助以麦冬、天冬之属，滋阴润燥。
2.2 调气和营以通痹 痹者，痹阻不通，不通则不仁，不通则疼痛。《证治百问》云：“大凡痹气唯营气受之，营气行经络血脉之中故也。”和营行血是治痹的法则，而行气亦是治痹之法[2]。柴胡桂枝汤方以桂枝汤调和营卫，畅行气血。其中桂枝辛温，温经通阳，以调气；白芍酸苦微寒，敛阴生津，以和营，二者一辛一酸，一散一敛，调和营卫，通痹止痛。 纵观柴胡桂枝汤全方，太少并治，使三焦通利而正气和，营卫流行而燥痹解。
3 验案举隅
杨某，女，48岁，2016年3月16日初诊。诉口干、眼干3年。2016年2月16日在昆明医科大学第一附属医院查ANA阳性，抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阳性，血沉48 mm/h，诊断为“干燥综合征”。口服泼尼松20 mg/d，羟氯喹、白芍总甙等，经治疗后症状改善不明显。现症见：口干思饮，鼻腔干燥，眼睛干涩疼痛，双手指关节疼痛，肩背疼痛。患病以来心烦，多虑，思虑甚而口干苦，汗出，怕冷，乏力，纳食不香，失眠，二便调。既往有胆结石10余年，子宫切除术后6年。中医查体：神志清楚，双目少神，目眦红赤，面色偏黄，口舌乏津，猖獗齿，颈软，未见青筋暴露，胸廓对称，虚里跳动应手，腹部平坦，柔软，未扪及痞块，四肢关节无畸形，双下肢无水肿，舌质淡红苔白，脉细弦。四诊合参，本病属太少两经合病，是少阳枢机不利，营卫气血不和，三焦水道不调，津枯燥生成痹。药用柴胡桂枝汤化裁加减：柴胡15 g，酒黄芩15 g，法半夏15 g，党参10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，麦冬10 g，大枣6 g，丹参15 g，桔梗15 g，甘草5 g。14剂，日1剂，煮取300 mL，分3次温服。
2016年4月2日复诊：经柴胡桂枝汤化裁治疗14剂，患者眼睛干涩疼痛、目眦红赤有明显改善，双手指疼痛亦有减轻。现口干明显，夜间尤盛，舌干如木。自觉乏力，气短，眠差，心烦，纳少，舌有裂纹，脉细弦。上方加黄芪15 g，合欢皮15 g。日1剂，煮取300 mL，分3次温服。其后以本方随证加减，治疗半年，目前患者口干，眼干，双手关节疼痛症状缓解。
按：患者以眼、口、鼻等清窍干燥伴双手指疼痛为主要临床表现，诊断燥痹明确。症状中有焦虑、烦躁而口苦，是气机郁滞，少阳枢机不利之象；肩背疼痛，汗出怕冷，是太阳营卫不和之征，故临床辨证为少阳枢机不利，营卫气血不和之太少两经合病，治疗当太少两解。处方以柴胡桂枝汤为基本方，和解少阳枢机，调和营卫气血。此外，以麦冬养阴生津助以润燥，丹参和血助以通痹，桔梗升浮，助肺以通調水道，龙骨、牡蛎育阴潜阳以安神。临证可再针对具体情况，辨证施药，使三焦水道通利调，津和液生痹除。
参考文献
[1]娄玉钤 . 中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社 ，2010：80-88.
[2]冮顺奎. 伏邪理论与临床[M]. 昆明：云南科技出版社，2007：200-201.
（收稿日期：2018-02-23 编辑：刘 斌）
【关键词】 燥痹；柴胡桂枝汤；太少合病
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）07-0071-02
Abstract：Gang Shunkui， chief physician， has rich clinical experience， especially in rheumatism and nephropathy. This article isaboat Gang Shunkui's clinical experience of Chaihu Guizhi Decoction Treatment ofsicca syndromefrom the three aspects aboat theoretical analysis， clinical differentiation and analysis， medication speculation.
Keywords：Sicca Syndrome；Chaihu Guizhi Decoction；Taishaohe Disease
冮顺奎主任医师，硕士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴及云南省政府特殊津贴，首届“全国优秀中医临床人才”、“云岭名医”、“云南省名中医”，擅长风湿病、肾脏病及疑难杂症的诊治。
燥痹，非单指燥邪伤津，亦有津枯燥生成痹者。皆由津液化生、运行、输布失常，导致津液、阴血损耗，肢体筋脉失养，瘀血痹阻，痰凝结聚，脉络不通，而出现皮毛孔窍枯涩，肢体关节疼痛，脏腑筋脉损伤。古时并无该病名记载，其名首见于《路志正医林集腋》。临床常将原发性干燥综合征以及重叠综合征、混合结缔组织病、类风湿关节炎等出现燥痹表现的归于本病进行辨证论治[1]。冮顺奎主任医师从太少合病入手，抓住津液代谢与少阳枢机转运、太阳营卫开合之间的关系，运用柴胡桂枝汤治疗燥痹，屡获良效，其临证思辨特点，值得总结学习。
1 理论探析
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 该方为邪犯少阳，表证未解，太阳少阳合病的主方。其病机特点可概括为少阳枢机不利，营卫气血失和。临床谨守病机，可拓展对经方的应用，柴胡桂枝汤治疗燥痹就是其一。
1.1 少阳枢机不利，三焦水道失调 少阳包括足少阳胆和手少阳三焦，能转枢内外，疏利气机，通调水道。具体来说，少阳为枢，一方面通过三焦通调水道，运行、输布津液，使五窍通利濡润，腠理皮毛润泽。如《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，诀渎之官，水道出焉”。另一方面通过三焦通行元气，运行气机，调节水液，使津液“气化而能出矣”。如《灵枢·五癃津液别》云：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出气，以温分肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液”。此外，足少阳胆与足厥阴肝相表里，疏泄调达全身气机，促进三焦气化，使人体气血津液的运行输布正常。由此可见，少阳枢机正常，气机升降调畅，三焦水道通利，与人体津液代谢关系密切。若少阳枢机失利，气机升降失常，三焦水道不调，则会出现气津代谢方面的障碍，导致气血津液不能正常流通而濡润机体，使官窍、肌肤失于滋润，甚至因气津不行而血瘀、痰凝，引起筋脉痹阻，脏腑损伤，成为“燥痹”。
1.2 太阳营卫失和，津枯燥生成痹 太阳主表，统摄营卫，职司卫外。卫气源于水谷之悍气，行于脉外，如《灵枢·本藏》谓卫气有“温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合”的作用。营气源于水谷之精气，行于脉中，化生血液，营养全身。营卫之间相互依存，相互制约。营卫调和则气血调和，筋脉调和，五脏调和。如《黄帝内经太素》云：“血和则经脉流行，营覆阴阳，筋骨劲强，关节滑利”、“卫气和则分解滑利，皮肤调柔，腠理緻密矣”。若营卫不和，或运行失常，或卫强营弱，或卫气失监，皆能导致正虚邪入，外燥袭人，津液损耗，或营阴受病，津枯燥生，气血瘀滞，血脉痹阻，成为燥痹。
此外，三焦气化与营卫的生成、运行、输布关系密切。《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”因此，若少阳枢机不利，三焦气化失司，则能导致营卫失和，津枯燥生而成痹。
2 临证辨析
太阳主表，少阳为枢，太少二经合病，或然症多，病情复杂，变化多端。临证思辨，需谨守病机。首先当抓住津液枯涩之“燥”象，是为辨病。孔窍干涩，或口舌干燥，或双目干涩，或鼻干、齿腐；因燥致痹，或肌肤不仁，或支节烦疼。其次当抓住少阳枢机不利，营卫气血失和的病机。邪郁少阳，枢机不利，气机郁滞，或口苦，或心烦，或焦虑，或情绪低落；气化不行，或口渴，或小便不利；氣机升降失常，或头昏，或目眩，或耳鸣，或失眠，或腹中痛，或干呕，或便溏。营卫失和，或微恶寒，或恶风，或自汗，或发热，或昼不精、夜不暝，或心悸。
2.1 通利三焦以治燥 对燥痹之太少合病，治疗上主张“治燥”，助以“润燥”。治燥，需通调三焦水道。三焦通利，则津液自和。柴胡桂枝汤方以小柴胡和枢机，调水道。其中柴胡、生姜辛、散而升清阳，黄芩苦、降而清郁火，半夏辛、燥而散痰浊，三药相配，辛开苦降，升清降浊，使气机畅达，三焦通利，津液输布有道。方中党参、大枣、甘草益气健脾，使津液化生有源，益气生津以润燥，更可助以麦冬、天冬之属，滋阴润燥。
2.2 调气和营以通痹 痹者，痹阻不通，不通则不仁，不通则疼痛。《证治百问》云：“大凡痹气唯营气受之，营气行经络血脉之中故也。”和营行血是治痹的法则，而行气亦是治痹之法[2]。柴胡桂枝汤方以桂枝汤调和营卫，畅行气血。其中桂枝辛温，温经通阳，以调气；白芍酸苦微寒，敛阴生津，以和营，二者一辛一酸，一散一敛，调和营卫，通痹止痛。 纵观柴胡桂枝汤全方，太少并治，使三焦通利而正气和，营卫流行而燥痹解。
3 验案举隅
杨某，女，48岁，2016年3月16日初诊。诉口干、眼干3年。2016年2月16日在昆明医科大学第一附属医院查ANA阳性，抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阳性，血沉48 mm/h，诊断为“干燥综合征”。口服泼尼松20 mg/d，羟氯喹、白芍总甙等，经治疗后症状改善不明显。现症见：口干思饮，鼻腔干燥，眼睛干涩疼痛，双手指关节疼痛，肩背疼痛。患病以来心烦，多虑，思虑甚而口干苦，汗出，怕冷，乏力，纳食不香，失眠，二便调。既往有胆结石10余年，子宫切除术后6年。中医查体：神志清楚，双目少神，目眦红赤，面色偏黄，口舌乏津，猖獗齿，颈软，未见青筋暴露，胸廓对称，虚里跳动应手，腹部平坦，柔软，未扪及痞块，四肢关节无畸形，双下肢无水肿，舌质淡红苔白，脉细弦。四诊合参，本病属太少两经合病，是少阳枢机不利，营卫气血不和，三焦水道不调，津枯燥生成痹。药用柴胡桂枝汤化裁加减：柴胡15 g，酒黄芩15 g，法半夏15 g，党参10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，麦冬10 g，大枣6 g，丹参15 g，桔梗15 g，甘草5 g。14剂，日1剂，煮取300 mL，分3次温服。
2016年4月2日复诊：经柴胡桂枝汤化裁治疗14剂，患者眼睛干涩疼痛、目眦红赤有明显改善，双手指疼痛亦有减轻。现口干明显，夜间尤盛，舌干如木。自觉乏力，气短，眠差，心烦，纳少，舌有裂纹，脉细弦。上方加黄芪15 g，合欢皮15 g。日1剂，煮取300 mL，分3次温服。其后以本方随证加减，治疗半年，目前患者口干，眼干，双手关节疼痛症状缓解。
按：患者以眼、口、鼻等清窍干燥伴双手指疼痛为主要临床表现，诊断燥痹明确。症状中有焦虑、烦躁而口苦，是气机郁滞，少阳枢机不利之象；肩背疼痛，汗出怕冷，是太阳营卫不和之征，故临床辨证为少阳枢机不利，营卫气血不和之太少两经合病，治疗当太少两解。处方以柴胡桂枝汤为基本方，和解少阳枢机，调和营卫气血。此外，以麦冬养阴生津助以润燥，丹参和血助以通痹，桔梗升浮，助肺以通調水道，龙骨、牡蛎育阴潜阳以安神。临证可再针对具体情况，辨证施药，使三焦水道通利调，津和液生痹除。
参考文献
[1]娄玉钤 . 中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社 ，2010：80-88.
[2]冮顺奎. 伏邪理论与临床[M]. 昆明：云南科技出版社，2007：200-201.
（收稿日期：2018-02-23 编辑：刘 斌）