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[摘要] 目的 比较采用微通道与标准通道经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的效果和安全性。 方法 选择2012年12月～2015年6月我院经皮肾镜取石术治疗的79例肾结石患者，其中采用微通道经皮肾镜碎石取石术（micro channel percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）的43例为研究组，采用标准通道经皮肾镜碎石取石术（standard channel percutaneous nephrolithotomy，SPCNL）的36例为对照组。比较两组手术时间、结石清除率、出血量、术后恢复、术后住院时间及术后不良反应发生情况等。 结果 研究组平均手术时间为（81.83±9.16）min，显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组一次结石总清除率为88.4%，与对照组的84.6%比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组平均术后住院时间为（7.50±1.60）d，显著短于对照组的（8.80±2.70）d，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组术后24 h Hb下降水平为（6.95±1.83）g/L，显著低于对照组的（12.86±1.89）g/L，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组和对照组术后总并发症率分别为30.2%和50.0%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 微通道与标准通道经皮肾镜碎石取石术均疗效显著，其中微通道经皮肾镜手术创伤更小，术后住院时间短，更有临床推广价值。
[关键词] 微通道；标准通道；经皮肾镜；肾结石
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）19-0054-03
[Abstract] Objective To compare and evaluate the effect of micro channel percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and standard channel percutaneous nephrolithotomy（SPCNL） on kidney stone. Methods A total of 79 patients with kidney stones were treated in PCNL and divided into study group （43 cases） and control group （36 cases） from December 2012 to June 2015 in our hospital. Operation time， hemorrhage， postoperative length of stay， postoperative complications， and stones clearance rate were compared between two groups. Results The average operation time of study group [（81.83±9.16） min] was significantly lower than that in control group（P<0.05）； The total stone clearance rate of study group was 88.4%，which of control group was 84.6%，there were no significant differences between the two groups （P>0.05）；The postoperative hospitalization time of study group was（7.50±1.60） days， which was significantly shorter than control group[（8.80±2.70） days]（P<0.05）； After 24 h， the decreased level of Hb of study group，was（6.95±1.83）g/L， which was significantly lower than that of control group[（12.86±1.89）g/L]（P<0.05）； The total surgical complication rate of study group and control group were 30.2% and 50.0% respectively， there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusions The curative effect of micro channel and standard channel through the percutaneous renal stone gravel take stone are all remarkable， in which the micro channel percutaneous renal surgery is less invasive， has more shorter hospital stay， and it is more clinical value.
[Key words] Microchannel； Standard channel； Percutaneous nephrolithotomy surgery； Kidney stone
经皮肾镜（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）碎石取石术是目前治疗复杂肾结石的“金标准”[1]，经皮肾镜碎石取石术手术适应证逐渐增宽，已基本涵盖了以往所有需要开放手术干预的肾结石[2]，但标准通道下行经皮肾镜碎石取石术需将肾通道扩张至24 F[3]，对肾脏损伤仍较大。近年来随着腔镜设备和手术技术的不断改进和发展，提出了微通道经皮肾镜碎石取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）的概念，并逐渐被学界广泛应用。MPCNL显著降低了传统PCNL对肾脏的创伤。然而由于缺乏专门的微通道经皮肾取石术的设备，微通道PCNL的适应证一直受到局限。为了对此种方法的效果进行评价，本研究对79例肾结石患者分别采用微通道经皮肾镜下气压弹道碎石取石术与标准通道经皮肾镜下气压弹道碎石取石术进行治疗，对疗效进行比较，以期为临床提供一定的参考。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年12月～2015年6月我院经皮肾镜取石术治疗的79例肾结石患者，所有患者术前接受常规检查及腹部平片（KUB）、超声、静脉肾孟造影（IVP）、泌尿系CT三维成像（CTU）等检查，排除肠道包裹肾脏及后位结肠的患者。将患者分为研究组43例和对照组36例。研究组男21 例，女 22 例；年龄24～66岁，平均（47.7±9.3）岁；结石直径1.6～4.3 cm，平均直径（2.2±0.8）cm；左侧病变24例，右侧病变19例。对照组男17 例，女19 例；年龄25～68岁，平均（47.3±9.5）岁；结石直径1.9～4.7 cm，平均直径（2.6±1.1）cm；左侧病变16 例，右侧病变20例。两组患者在结石大小、年龄、性别等基本情况方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
所有患者采取全身麻醉，取截石位，膀胱镜下于患侧输尿管置入F5 输尿管导管，留置F14尿管。再转换为俯卧位，腹下置软枕垫高患侧。0.9% NaCl 注射液经输尿管导管关注建立人工肾积水，超声明确肾周组织情况、结石大小等，选择合适穿刺点进针，至肾盏或结石表面，置入引导导丝。
对照组选择标准通道经皮肾镜取石术：用筋膜扩张器在导丝引导下扩张，自F8扩张至 F16，置入输尿管镜，调整 Pell Away鞘至肾盏内合适位置后用同轴金属扩张器继续扩张，由F16扩展至F24，留置金属鞘建立经皮肾通道。置入肾镜后用超声联合气压弹道进行碎石清石。留置输尿管支架管和造瘘管。
研究组选择微通道经皮肾镜取石术：用筋膜扩张器在导丝引导下扩张，自F8扩张至 F18，留置Pell鞘建立经皮肾通道。置入输尿管镜，调整 Pell鞘至肾盏内合适位置。气压弹道碎石取石后，留置输尿管支架管和造瘘管。
1.3 术后处理
术后常规抗生素预防感染治疗并进行尿培养检查，术后3 d下床活动，3～5 d 内进行泌尿系彩超、KUB等检查，统计残石率。若残石过多或导致输尿管梗阻，根据患者病情行体外冲击波碎石、中药排石或二期手术取石。术后出现全身感染症状，或尿培养结果提示泌尿系感染者根据药敏结果抗生素抗感染治疗。术后下床活动后再次出现明显肉眼血尿者给予止血对症治疗。术后常规住院观察6～7 d，因手术并发症（术中术后大出血需输血者、术后高热、术后继发性出血，术后泌尿系感染、术后残石）需继续处理，延长住院时间。
1.4 观察指标
记录两组患者的手术时间、输血率，术后24 h血细胞分析血红蛋白较术前下降水平，统计结石清除率，术后高热（术后24 h内体温>39℃）发生率，术后住院时间，手术总并发症（输血、术后高热、术后出血、尿培养阳性、术后残石、腹膜后血肿等）发生率。
1.5 统计学方法
所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用 t检验，计数资料应用 χ2检验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者输血率、结石清除率、术后高热发生率及手术总并发症发生率比较
对两组患者在输血率、结石清除率、术后高热发生率及手术总并发症（包括输血：研究组0例，对照组2例；术后高热：研究组2例、对照组2例；术后继发出血：研究组1例，对照组2例；术后尿培养阳性：研究组5例、对照组5例；术后残石：研究组5例，对照组6例；腹膜后血肿：研究组0例、对照组1例）发生率方面进行比较分析，研究组输血率、术后高热发生率、结石清除率和手术总并发症与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者手术时间、术后住院时间及术后24 h Hb较术前下降水平比较
研究组平均手术时间、术后平均住院时间及术后24 h血红蛋白较术前下降水平明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
肾结石为泌尿外科常见疾病，随着人们生活条件和环境因素的改变，其发病率地域性差异逐年减小，各地逐年均呈上升趋势。传统肾结石的治疗方法以开放手术为主，手术创伤大，术后并发症多，目前已趋于淘汰[4，5]。随着腔镜和碎石清石设备的不断发展，近年来微创碎石取石技术在临床上得到广泛应用，以微通道经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）和标准通道经皮肾镜碎石取石术（SPCNL）为主，被视为肾结石较为理想的治疗手段[6]。传统经皮肾通道需扩张至 F24 到 F26之间，对肾脏损伤较大[7]，易致肾盏撕裂，出血量多，增加了手术并发症的发生率。然而微通道经皮肾镜的主要特点是经皮肾通道明显缩小[8]，为 F16至F18。小通道可以较低手术损伤利于提高手术安全性，但其碎石取石率[9]受到一些学者质疑。
I期结石清除率手术操作是评价经皮肾镜治疗肾结石疗效的关键指标之一。肾盏多发结石目标肾盏的选择直接决定了结石残留率的高低[10]，同时影响整个操作过程顺利进行。本组研究中，各病例均在超声引导下进行选择最佳穿刺肾盏。同时研究者也注意到，MPCNL在取石过程中视野小，受操作通道所限在肾单发结石治疗过程中，取石速度较慢，然而其在治疗肾盏多发结石中，利用较肾镜更细的输尿管镜，能够相对灵活的进入大部分肾盏，凸显其优势，从而提高结石清除率[11-13]，进而缩短整体研究样本手术时间。相比标准通道经皮肾镜易继发肾撕裂伤，在治疗肾盏多发结石时需人为降低摆动镜鞘速度及幅度，从而影响手术速度延长了手术操作时间，因此，在本组研究中，两组患者结石清除率和手术时间差异无显著性。
经皮肾镜取石术（PCNL）并发症发生率较高，有学者研究指出最高可达 83%[14]，主要包括术后出血、感染乃至败血症、周围脏器损伤等。本组研究中，观察组和对照组在输血率、术后高热发生率、手术总并发症（包括输血、术后高热、术后继发出血、术后尿培养阳性、术后残石、腹膜后血肿）发生率差异均无显著性，然而在术后住院时间、术后24 h血红蛋白（Hb）下降水平较对照组均有下降，差异有统计学意义。本研究中住院时间常规为6～7 d，术后因高热、明显出血，泌尿系感染、残石等需继续处理者延长住院时间。由此推断尽管在统计学上两组患者术后并发症发生率无差异（MPCNL 30.2%，SPCNL 50.0%），但其并发症已影响患者术后住院时间，故患者术后并发症差异性仍有意义，微通道经皮肾镜术较标准通道经皮肾镜术能够减少肾组织损伤和出血[15]，术后并发症少于标准通道经皮肾镜组，微通道经皮肾镜创伤更小。 综上所述，笔者认为在熟练的手术技巧和合适的手术设备保障下，微通道经皮肾镜碎石取石术手术创伤小，术后并发症少，住院时间短，既能保证手术安全，又能为患者节约住院费用，是值得推广的手术项目。
[参考文献]
[1] 刘为池，刘刚. 输尿管镜钬激光碎石术后并发输尿管狭窄回顾性分析[J]. 临床泌尿外科杂志，2014，29（7）：573-574.
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[6] 黄勇平，梁庆祖，黄群，等. 输尿管镜下钬激光碎石治疗小儿输尿管结石的疗效观察[J]. 广西医学，2013，35（10）：1339-1340.
[7] 胡韶华，王建明，曹昭礼，等. 标准通道联合微通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石疗效分析[J]. 实用临床医学，2010， 11（10）：48-50.
[8] 李逊，曾国华，袁坚，等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）[J]. 北京大学学报（医学版），2004， 36：124-126.
[9] Fu YM，Chen QY，Zhao ZS，et al. Ultrasound-guided mini-mally invasive percutaneous nephrolithotomy in flank position formanagement of complex renal calculi[J]. Urology，2011，77（1）：40-44.
[10] Kontak JA，Wright AD. Treatment of symptomatic caliceal diverticula using a mini-percutaneous technique with greater than 3-year follow-up[J]. J Endourol，2007，21（8）：862-865.
[11] 那彦群，叶章群. 中国泌尿外科疾病诊疗指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2014：138-140.
[12] 蒋雷鸣，孙文国. 标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石疗效分析[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2012， 6（5）：345-349.
[13] 周海，孙文国，蒋雷鸣，等. 微通道与标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的疗效观察[J]. 中国医药指南，2015.8（13）：1-2.
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（收稿日期：2016-01-12）
[关键词] 微通道；标准通道；经皮肾镜；肾结石
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）19-0054-03
[Abstract] Objective To compare and evaluate the effect of micro channel percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and standard channel percutaneous nephrolithotomy（SPCNL） on kidney stone. Methods A total of 79 patients with kidney stones were treated in PCNL and divided into study group （43 cases） and control group （36 cases） from December 2012 to June 2015 in our hospital. Operation time， hemorrhage， postoperative length of stay， postoperative complications， and stones clearance rate were compared between two groups. Results The average operation time of study group [（81.83±9.16） min] was significantly lower than that in control group（P<0.05）； The total stone clearance rate of study group was 88.4%，which of control group was 84.6%，there were no significant differences between the two groups （P>0.05）；The postoperative hospitalization time of study group was（7.50±1.60） days， which was significantly shorter than control group[（8.80±2.70） days]（P<0.05）； After 24 h， the decreased level of Hb of study group，was（6.95±1.83）g/L， which was significantly lower than that of control group[（12.86±1.89）g/L]（P<0.05）； The total surgical complication rate of study group and control group were 30.2% and 50.0% respectively， there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusions The curative effect of micro channel and standard channel through the percutaneous renal stone gravel take stone are all remarkable， in which the micro channel percutaneous renal surgery is less invasive， has more shorter hospital stay， and it is more clinical value.
[Key words] Microchannel； Standard channel； Percutaneous nephrolithotomy surgery； Kidney stone
经皮肾镜（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）碎石取石术是目前治疗复杂肾结石的“金标准”[1]，经皮肾镜碎石取石术手术适应证逐渐增宽，已基本涵盖了以往所有需要开放手术干预的肾结石[2]，但标准通道下行经皮肾镜碎石取石术需将肾通道扩张至24 F[3]，对肾脏损伤仍较大。近年来随着腔镜设备和手术技术的不断改进和发展，提出了微通道经皮肾镜碎石取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）的概念，并逐渐被学界广泛应用。MPCNL显著降低了传统PCNL对肾脏的创伤。然而由于缺乏专门的微通道经皮肾取石术的设备，微通道PCNL的适应证一直受到局限。为了对此种方法的效果进行评价，本研究对79例肾结石患者分别采用微通道经皮肾镜下气压弹道碎石取石术与标准通道经皮肾镜下气压弹道碎石取石术进行治疗，对疗效进行比较，以期为临床提供一定的参考。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年12月～2015年6月我院经皮肾镜取石术治疗的79例肾结石患者，所有患者术前接受常规检查及腹部平片（KUB）、超声、静脉肾孟造影（IVP）、泌尿系CT三维成像（CTU）等检查，排除肠道包裹肾脏及后位结肠的患者。将患者分为研究组43例和对照组36例。研究组男21 例，女 22 例；年龄24～66岁，平均（47.7±9.3）岁；结石直径1.6～4.3 cm，平均直径（2.2±0.8）cm；左侧病变24例，右侧病变19例。对照组男17 例，女19 例；年龄25～68岁，平均（47.3±9.5）岁；结石直径1.9～4.7 cm，平均直径（2.6±1.1）cm；左侧病变16 例，右侧病变20例。两组患者在结石大小、年龄、性别等基本情况方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
所有患者采取全身麻醉，取截石位，膀胱镜下于患侧输尿管置入F5 输尿管导管，留置F14尿管。再转换为俯卧位，腹下置软枕垫高患侧。0.9% NaCl 注射液经输尿管导管关注建立人工肾积水，超声明确肾周组织情况、结石大小等，选择合适穿刺点进针，至肾盏或结石表面，置入引导导丝。
对照组选择标准通道经皮肾镜取石术：用筋膜扩张器在导丝引导下扩张，自F8扩张至 F16，置入输尿管镜，调整 Pell Away鞘至肾盏内合适位置后用同轴金属扩张器继续扩张，由F16扩展至F24，留置金属鞘建立经皮肾通道。置入肾镜后用超声联合气压弹道进行碎石清石。留置输尿管支架管和造瘘管。
研究组选择微通道经皮肾镜取石术：用筋膜扩张器在导丝引导下扩张，自F8扩张至 F18，留置Pell鞘建立经皮肾通道。置入输尿管镜，调整 Pell鞘至肾盏内合适位置。气压弹道碎石取石后，留置输尿管支架管和造瘘管。
1.3 术后处理
术后常规抗生素预防感染治疗并进行尿培养检查，术后3 d下床活动，3～5 d 内进行泌尿系彩超、KUB等检查，统计残石率。若残石过多或导致输尿管梗阻，根据患者病情行体外冲击波碎石、中药排石或二期手术取石。术后出现全身感染症状，或尿培养结果提示泌尿系感染者根据药敏结果抗生素抗感染治疗。术后下床活动后再次出现明显肉眼血尿者给予止血对症治疗。术后常规住院观察6～7 d，因手术并发症（术中术后大出血需输血者、术后高热、术后继发性出血，术后泌尿系感染、术后残石）需继续处理，延长住院时间。
1.4 观察指标
记录两组患者的手术时间、输血率，术后24 h血细胞分析血红蛋白较术前下降水平，统计结石清除率，术后高热（术后24 h内体温>39℃）发生率，术后住院时间，手术总并发症（输血、术后高热、术后出血、尿培养阳性、术后残石、腹膜后血肿等）发生率。
1.5 统计学方法
所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用 t检验，计数资料应用 χ2检验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者输血率、结石清除率、术后高热发生率及手术总并发症发生率比较
对两组患者在输血率、结石清除率、术后高热发生率及手术总并发症（包括输血：研究组0例，对照组2例；术后高热：研究组2例、对照组2例；术后继发出血：研究组1例，对照组2例；术后尿培养阳性：研究组5例、对照组5例；术后残石：研究组5例，对照组6例；腹膜后血肿：研究组0例、对照组1例）发生率方面进行比较分析，研究组输血率、术后高热发生率、结石清除率和手术总并发症与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者手术时间、术后住院时间及术后24 h Hb较术前下降水平比较
研究组平均手术时间、术后平均住院时间及术后24 h血红蛋白较术前下降水平明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
肾结石为泌尿外科常见疾病，随着人们生活条件和环境因素的改变，其发病率地域性差异逐年减小，各地逐年均呈上升趋势。传统肾结石的治疗方法以开放手术为主，手术创伤大，术后并发症多，目前已趋于淘汰[4，5]。随着腔镜和碎石清石设备的不断发展，近年来微创碎石取石技术在临床上得到广泛应用，以微通道经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）和标准通道经皮肾镜碎石取石术（SPCNL）为主，被视为肾结石较为理想的治疗手段[6]。传统经皮肾通道需扩张至 F24 到 F26之间，对肾脏损伤较大[7]，易致肾盏撕裂，出血量多，增加了手术并发症的发生率。然而微通道经皮肾镜的主要特点是经皮肾通道明显缩小[8]，为 F16至F18。小通道可以较低手术损伤利于提高手术安全性，但其碎石取石率[9]受到一些学者质疑。
I期结石清除率手术操作是评价经皮肾镜治疗肾结石疗效的关键指标之一。肾盏多发结石目标肾盏的选择直接决定了结石残留率的高低[10]，同时影响整个操作过程顺利进行。本组研究中，各病例均在超声引导下进行选择最佳穿刺肾盏。同时研究者也注意到，MPCNL在取石过程中视野小，受操作通道所限在肾单发结石治疗过程中，取石速度较慢，然而其在治疗肾盏多发结石中，利用较肾镜更细的输尿管镜，能够相对灵活的进入大部分肾盏，凸显其优势，从而提高结石清除率[11-13]，进而缩短整体研究样本手术时间。相比标准通道经皮肾镜易继发肾撕裂伤，在治疗肾盏多发结石时需人为降低摆动镜鞘速度及幅度，从而影响手术速度延长了手术操作时间，因此，在本组研究中，两组患者结石清除率和手术时间差异无显著性。
经皮肾镜取石术（PCNL）并发症发生率较高，有学者研究指出最高可达 83%[14]，主要包括术后出血、感染乃至败血症、周围脏器损伤等。本组研究中，观察组和对照组在输血率、术后高热发生率、手术总并发症（包括输血、术后高热、术后继发出血、术后尿培养阳性、术后残石、腹膜后血肿）发生率差异均无显著性，然而在术后住院时间、术后24 h血红蛋白（Hb）下降水平较对照组均有下降，差异有统计学意义。本研究中住院时间常规为6～7 d，术后因高热、明显出血，泌尿系感染、残石等需继续处理者延长住院时间。由此推断尽管在统计学上两组患者术后并发症发生率无差异（MPCNL 30.2%，SPCNL 50.0%），但其并发症已影响患者术后住院时间，故患者术后并发症差异性仍有意义，微通道经皮肾镜术较标准通道经皮肾镜术能够减少肾组织损伤和出血[15]，术后并发症少于标准通道经皮肾镜组，微通道经皮肾镜创伤更小。 综上所述，笔者认为在熟练的手术技巧和合适的手术设备保障下，微通道经皮肾镜碎石取石术手术创伤小，术后并发症少，住院时间短，既能保证手术安全，又能为患者节约住院费用，是值得推广的手术项目。
[参考文献]
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（收稿日期：2016-01-12）