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摘 要 目的：探讨采取合理措施积极配合抢救治疗在上消化道大出血病人中的作用。方法：对106例上消化道大出血病人经严密观察病情，采取合理措施配合抢救，并进行心理、饮食、口腔护理及健康指导。结果：72例经抢救治疗后全愈出院，16例好转出院，13例转外科手术治疗，5例抢救无效死亡。结论：高质量护理是提高抢救成功率的关键。
关键词 上消化道大出血 护理 抢救治疗 合理措施
上消化道大出血一般指数小时内消化道出血量>1000ml或循环血量的20%。临床表现为呕血和排黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及生命。
资料与方法
我院消化内科2000～2006年收治上消化道大出血病人106例，男78例，女28例；年龄15～78岁，平均46.5岁。其中胃溃疡出血54例，胃十二指肠溃疡出血22例，肝硬化胃底静脉破裂出血15例，应激性溃疡胃出血12例，胰腺癌并发胃底静脉曲张破裂出血3例。72例经抢救治疗后痊愈出院，16例好转出院，13例转外科手术治疗，5例抢救无效死亡。
急救与治疗：⑴做好抢救准备：严格执行抢救程序，备好抢救药品及物品，护士必须保持冷静，动作敏捷、熟练，做到有条不紊，积极配合医生抢救，为抢救病人的生命争分夺秒。⑵迅速补充血容量：快速建立2～3条静脉通道，选择大号针头，以利快速补液输血。立即抽血配血，做好输血准备。⑶积极止血：①局部止血：采用胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的α受体，使其达到收缩止血的目的；在胃内镜直视下止血，是临床上常用的止血方法；食管胃底静脉曲张出血，可采用三腔二囊管压迫止血，鉴于药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不主张气囊压迫作为首选止血措施。②静脉用药止血：采用立止血或垂体后叶素静脉滴注，也可应用止血环酸、6-氨基己酸等止血药物。③应用抑制胃酸分泌的药物。
病情观察
呕血和黑便的观察：呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。密切观察呕血与黑便的发生时间、次数、量、颜色及性状，观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉不稳定，此时应采取积极的治疗措施。
周围循状况的观察：观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，大出血时可导致意识障碍，除心动过速外，可出现心音低钝、心律不齐，故须严密观察并作心电监护。每0.5～1小时测量生命体征1次，如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉、血压迅速下降，提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止、血压回升，提示血液灌注好转。
尿量的观察：尿量是反映肾脏血压灌注情况的重要指标，尿量减少常是低血容量性休克的最早征象，也是休克时最为敏感的监测指标，准确记录出入量，流置导尿管，保持尿量＞30ml/小时。
血象的观察：上消化道大出血经3～4天后，出现失血性贫血的血象改变。出血24小时内网织红细胞即增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高，白细胞计数在出血2～5小时升高，可达(10～20)×109/L，血止后2～3天恢复正常。血尿素氮多在上消道大出血后数小时上升，24～48小时达到高峰，一般≤14.3mmol/L，3～4天恢复正常。
护 理
休息与体位：大出血时病人应取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，避免误吸。保持呼吸道通畅。精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的安静休息和睡眠。
静脉输液的护理：立即配血，建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，必要时测量中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。治疗中以免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤应注意。
三腔气囊管的护理：熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。插管期间定时测量气囊内压力，以防压力不足而致未能止血，当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移地动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生立即抽出食管囊内气体，拔出管道。胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流的性状、颜色及量。气囊充气加压12～24小时，应放松牵引，放气15～30分钟，如出血未止再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。出血停止后，放出囊内气体，保留管道观察24小时，未再出血可拔管。
心理护理：对待病人态度和蔼，经常深入病房与患者或者家属沟通，详细解释各种处理措施，疾病的相关知识，消除紧张、恐惧的心理，鼓励病人积极配合治疗。
饮食护理：食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食，少量多餐，以后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后1～2天渐进热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张表浅静脉而再次出血。
出院指导
帮助患者及家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。
告知在医生指导下用药，防止用药不当，诱发出血。
告知合理饮食的重要性及注意事项。
生活起居要有规律，保持良好心态和乐观情绪，合理安排生活，增强体质。
教会患者及家属识别出血征象及应急措施。
关键词 上消化道大出血 护理 抢救治疗 合理措施
上消化道大出血一般指数小时内消化道出血量>1000ml或循环血量的20%。临床表现为呕血和排黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及生命。
资料与方法
我院消化内科2000～2006年收治上消化道大出血病人106例，男78例，女28例；年龄15～78岁，平均46.5岁。其中胃溃疡出血54例，胃十二指肠溃疡出血22例，肝硬化胃底静脉破裂出血15例，应激性溃疡胃出血12例，胰腺癌并发胃底静脉曲张破裂出血3例。72例经抢救治疗后痊愈出院，16例好转出院，13例转外科手术治疗，5例抢救无效死亡。
急救与治疗：⑴做好抢救准备：严格执行抢救程序，备好抢救药品及物品，护士必须保持冷静，动作敏捷、熟练，做到有条不紊，积极配合医生抢救，为抢救病人的生命争分夺秒。⑵迅速补充血容量：快速建立2～3条静脉通道，选择大号针头，以利快速补液输血。立即抽血配血，做好输血准备。⑶积极止血：①局部止血：采用胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的α受体，使其达到收缩止血的目的；在胃内镜直视下止血，是临床上常用的止血方法；食管胃底静脉曲张出血，可采用三腔二囊管压迫止血，鉴于药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不主张气囊压迫作为首选止血措施。②静脉用药止血：采用立止血或垂体后叶素静脉滴注，也可应用止血环酸、6-氨基己酸等止血药物。③应用抑制胃酸分泌的药物。
病情观察
呕血和黑便的观察：呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。密切观察呕血与黑便的发生时间、次数、量、颜色及性状，观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉不稳定，此时应采取积极的治疗措施。
周围循状况的观察：观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，大出血时可导致意识障碍，除心动过速外，可出现心音低钝、心律不齐，故须严密观察并作心电监护。每0.5～1小时测量生命体征1次，如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉、血压迅速下降，提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止、血压回升，提示血液灌注好转。
尿量的观察：尿量是反映肾脏血压灌注情况的重要指标，尿量减少常是低血容量性休克的最早征象，也是休克时最为敏感的监测指标，准确记录出入量，流置导尿管，保持尿量＞30ml/小时。
血象的观察：上消化道大出血经3～4天后，出现失血性贫血的血象改变。出血24小时内网织红细胞即增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高，白细胞计数在出血2～5小时升高，可达(10～20)×109/L，血止后2～3天恢复正常。血尿素氮多在上消道大出血后数小时上升，24～48小时达到高峰，一般≤14.3mmol/L，3～4天恢复正常。
护 理
休息与体位：大出血时病人应取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，避免误吸。保持呼吸道通畅。精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的安静休息和睡眠。
静脉输液的护理：立即配血，建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，必要时测量中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。治疗中以免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤应注意。
三腔气囊管的护理：熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。插管期间定时测量气囊内压力，以防压力不足而致未能止血，当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移地动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生立即抽出食管囊内气体，拔出管道。胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流的性状、颜色及量。气囊充气加压12～24小时，应放松牵引，放气15～30分钟，如出血未止再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。出血停止后，放出囊内气体，保留管道观察24小时，未再出血可拔管。
心理护理：对待病人态度和蔼，经常深入病房与患者或者家属沟通，详细解释各种处理措施，疾病的相关知识，消除紧张、恐惧的心理，鼓励病人积极配合治疗。
饮食护理：食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食，少量多餐，以后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后1～2天渐进热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张表浅静脉而再次出血。
出院指导
帮助患者及家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。
告知在医生指导下用药，防止用药不当，诱发出血。
告知合理饮食的重要性及注意事项。
生活起居要有规律，保持良好心态和乐观情绪，合理安排生活，增强体质。
教会患者及家属识别出血征象及应急措施。