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摘 要 目的：探讨小儿法洛四联症术后早期监护要点，确保顺利恢复。方法：对小儿法洛四联症根治术后早期临床监护进行回顾性分析。结果：ICU术后早期积极处理，平稳恢复147例，死亡1例。结论：小儿法洛四联症术后恢复与术后早期监护密切相关，明确突出临床监护要点可减少并发症，降低死亡率，缩短ICU入住时间，降低费用。
关键词 法洛四联症 术后早期监护 临床观察
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.153
法洛四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，占先天性心脏病的10%，2007年3月～2010年12月监护小儿单纯法洛四联症根治术148例，现报告如下。
资料与方法
本组患儿148例，男86例，女62例，年龄10个月～6岁，体重5.0～18kg，术前存在明显紫紫绀、杵状指，血红蛋白149～234g/L，红细胞压积49%～76%，经胸片及超声心动图检查后确诊；手术采用静脉复合麻醉，中低温体外循环，选择涤纶片修补室缺，肺动脉及左心室流出道补片加宽或单纯右室流出道补片加宽，心肺转流时间69～128分钟，主动脉阻断时间46～87分钟，术后右心室/左心室(RV/LV)压力比值034～071。
术后监护：术毕转入ICU，常规床旁连续体温、心电，血氧饱和度、有创动脉压、中心静脉压监测，间断血常规、电解质、血气分析检查、呼吸机辅助时间9～144小时。血管活性药物选择多巴胺或多巴酚丁胺3～10μg/(kg·分)，米力农025～075μg/(kg·分)，联合应用肾上腺素001～05μg/(kg·分)21例，维持循环、呼吸、胃肠、出入量、水电解质等平衡，留置ICU时间36～298小时。
结 果
本组148例患儿术后出现低心排综合征21例，灌注肺5例，心包填塞1例，严重心律失常2例，严重的渗漏综合征4例，死亡1例(低心排综合征)，随防1～36个月紫绀消失，心功能Ⅰ～Ⅱ级，生长发育良好，均从事正常生活。
讨 论
小儿单纯法洛四联症手术畸形纠正满意度为患儿存活之根本外，术后早期全面细致的观察处理也明显减少并症症，降低死亡率，缩短ICU入住时间，降低医疗费用，现将术后早期监护临床观察讨论如下。
高热：本组均为小儿患者，其大脑体温调节中枢发育尚不完善，手术及体外循环导致全身炎性介质反应，术后高热发生率极高。术后心肌细胞损伤水肿，心肌顺应性短暂下降。当体温＞38℃，心率明显增快，心肌氧耗增加，加重心脏负担，过快的心率使每搏量与心排出量下降，循环受到不同程度的影响。术后切忌对患儿体温的攀升熟视无睹，及时应用物理方法或(和)药物降温退热。
呼吸机应用：①呼气未正压(PEEP)，常规加用PEEP 4～6cmH2O，PEEP 4～6cmH2O对循环影响不大，还防止及改善术后小支气管和肺泡萎陷，减少肺动-静短路，改善氧合，减少肺内渗出，促进肺水吸收，②压力控制模式，患儿术后肺顺应性下降25%，选用压力控制模式根据肺顺应性的变化，选择合适的压力支持可杜绝肺损伤的发生。
血管活性药物的应用，目前对于术后适当应用小剂量正性肌力药物增加心脏收缩力，增加心肌兴奋性，降低左房压已不容置疑，特别对于左室偏小的患儿尤为适用，法洛四联症患儿均存在右心舒张功能障碍，又称右心室限制性生理，加之术中右室流出道肥厚肌束切除，右室表面的切口，均会进一步导致一过性右心功能不全［1］，临床上应用米力农改善右心功能，特别对于舒张功能，米力农属磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，可改善心室舒张功能及扩张肺血管，有正性肌力作用的同时扩张外周血管，增加心排量［2，3］，临床效果好。
镇静：①呼吸机辅助的患儿要保持绝对镇静，以避免烦燥引起循环难以维持，缺氧，人机对抗等；②拔除气管插管的患儿，因年幼无法沟通，恐惧、疼痛、口渴等诸多因素引起哭闹易诱发缺氧、心率加快、血压升高、加重心脏负担，除明确哭闹原因外，术后早期镇静是完全必要的［4］。本組较多选用水合氯醛、咪唑安定、苯巴比妥钠，对循环、呼吸影响小，疗效好。
支气管解痉药：拔除气管插管的患儿要间断肺部体疗，特别是自主咳嗽差需经鼻气管内吸痰的患儿易诱发支气管痉挛，进行异丙托溴铵和普米克令舒被动吸入，可明显改善支气管痉挛及氧合。小儿法乐氏四联征根治术后加强呼吸道管理，对减少肺部并发症的发生和降低死亡率是非常重要的。
针对以上术后早期观察，总结掌握治疗的要点，可减少并发症，缩短ICU的滞留时间，降低死亡率。
参考文献
1 孙金辉,张供.同种瓣与心包补片重建法乐氏四联症右室流出道后右心功能对比观察［J］.山东医药,2002,42(15):20-21.
2 白韬,邓盛,熊荣生.婴幼儿法乐氏四联症的外科治疗［J］.湖南中医药大学学报,2010,30(2):65-66.
3 史珍英,朱丽敏,陈玲,等.法乐氏四联症术后早期低心排趋势的防治［J］.上海第二医科大学学报,2003,23:49-51.
4 曹亮,胡建国,杨一峰.婴幼儿法乐氏四联症122例临床分析［J］.临床小儿外科杂志,2008,7(11):30-32.
关键词 法洛四联症 术后早期监护 临床观察
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.153
法洛四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，占先天性心脏病的10%，2007年3月～2010年12月监护小儿单纯法洛四联症根治术148例，现报告如下。
资料与方法
本组患儿148例，男86例，女62例，年龄10个月～6岁，体重5.0～18kg，术前存在明显紫紫绀、杵状指，血红蛋白149～234g/L，红细胞压积49%～76%，经胸片及超声心动图检查后确诊；手术采用静脉复合麻醉，中低温体外循环，选择涤纶片修补室缺，肺动脉及左心室流出道补片加宽或单纯右室流出道补片加宽，心肺转流时间69～128分钟，主动脉阻断时间46～87分钟，术后右心室/左心室(RV/LV)压力比值034～071。
术后监护：术毕转入ICU，常规床旁连续体温、心电，血氧饱和度、有创动脉压、中心静脉压监测，间断血常规、电解质、血气分析检查、呼吸机辅助时间9～144小时。血管活性药物选择多巴胺或多巴酚丁胺3～10μg/(kg·分)，米力农025～075μg/(kg·分)，联合应用肾上腺素001～05μg/(kg·分)21例，维持循环、呼吸、胃肠、出入量、水电解质等平衡，留置ICU时间36～298小时。
结 果
本组148例患儿术后出现低心排综合征21例，灌注肺5例，心包填塞1例，严重心律失常2例，严重的渗漏综合征4例，死亡1例(低心排综合征)，随防1～36个月紫绀消失，心功能Ⅰ～Ⅱ级，生长发育良好，均从事正常生活。
讨 论
小儿单纯法洛四联症手术畸形纠正满意度为患儿存活之根本外，术后早期全面细致的观察处理也明显减少并症症，降低死亡率，缩短ICU入住时间，降低医疗费用，现将术后早期监护临床观察讨论如下。
高热：本组均为小儿患者，其大脑体温调节中枢发育尚不完善，手术及体外循环导致全身炎性介质反应，术后高热发生率极高。术后心肌细胞损伤水肿，心肌顺应性短暂下降。当体温＞38℃，心率明显增快，心肌氧耗增加，加重心脏负担，过快的心率使每搏量与心排出量下降，循环受到不同程度的影响。术后切忌对患儿体温的攀升熟视无睹，及时应用物理方法或(和)药物降温退热。
呼吸机应用：①呼气未正压(PEEP)，常规加用PEEP 4～6cmH2O，PEEP 4～6cmH2O对循环影响不大，还防止及改善术后小支气管和肺泡萎陷，减少肺动-静短路，改善氧合，减少肺内渗出，促进肺水吸收，②压力控制模式，患儿术后肺顺应性下降25%，选用压力控制模式根据肺顺应性的变化，选择合适的压力支持可杜绝肺损伤的发生。
血管活性药物的应用，目前对于术后适当应用小剂量正性肌力药物增加心脏收缩力，增加心肌兴奋性，降低左房压已不容置疑，特别对于左室偏小的患儿尤为适用，法洛四联症患儿均存在右心舒张功能障碍，又称右心室限制性生理，加之术中右室流出道肥厚肌束切除，右室表面的切口，均会进一步导致一过性右心功能不全［1］，临床上应用米力农改善右心功能，特别对于舒张功能，米力农属磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，可改善心室舒张功能及扩张肺血管，有正性肌力作用的同时扩张外周血管，增加心排量［2，3］，临床效果好。
镇静：①呼吸机辅助的患儿要保持绝对镇静，以避免烦燥引起循环难以维持，缺氧，人机对抗等；②拔除气管插管的患儿，因年幼无法沟通，恐惧、疼痛、口渴等诸多因素引起哭闹易诱发缺氧、心率加快、血压升高、加重心脏负担，除明确哭闹原因外，术后早期镇静是完全必要的［4］。本組较多选用水合氯醛、咪唑安定、苯巴比妥钠，对循环、呼吸影响小，疗效好。
支气管解痉药：拔除气管插管的患儿要间断肺部体疗，特别是自主咳嗽差需经鼻气管内吸痰的患儿易诱发支气管痉挛，进行异丙托溴铵和普米克令舒被动吸入，可明显改善支气管痉挛及氧合。小儿法乐氏四联征根治术后加强呼吸道管理，对减少肺部并发症的发生和降低死亡率是非常重要的。
针对以上术后早期观察，总结掌握治疗的要点，可减少并发症，缩短ICU的滞留时间，降低死亡率。
参考文献
1 孙金辉,张供.同种瓣与心包补片重建法乐氏四联症右室流出道后右心功能对比观察［J］.山东医药,2002,42(15):20-21.
2 白韬,邓盛,熊荣生.婴幼儿法乐氏四联症的外科治疗［J］.湖南中医药大学学报,2010,30(2):65-66.
3 史珍英,朱丽敏,陈玲,等.法乐氏四联症术后早期低心排趋势的防治［J］.上海第二医科大学学报,2003,23:49-51.
4 曹亮,胡建国,杨一峰.婴幼儿法乐氏四联症122例临床分析［J］.临床小儿外科杂志,2008,7(11):30-32.