论文部分内容阅读
【摘要】 目的：评估锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的疗效，探讨并发症产生的原因。方法：选择2009年1月-2012年1月使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的患者60例，其中男36例，女24例，平均年龄44.6岁；RockwoodⅢ型38例，RockwoodⅡ型22例。结果：本组60例患者术后平均7.9个月拆除锁骨钩钢板，6例在拆除锁骨钩钢板后3个月随访时发现有肩锁关节脱位复发，但程度较轻，末次Constant值95分。并发症发生的比例依次为：肩峰下骨磨损56例(93.3%)，肩峰下撞击8例(13.3%)，锁骨骨折4例(6.67%)，锁骨钩钢板螺钉松动拔出4例(6.67%)，锁骨钩钢板钩尖从肩峰穿出2例(3.33%)，锁骨钩钢板断裂2例(3.33%)。结论：使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位操作方便，固定效果确切，但并发症较多且发生率高。改进锁骨钩钢板的设计，深刻了解锁骨钩钢板的作用特点，可以减少甚至避免并发症的发生。
【关键词】 肩锁关节脱位； 锁骨钩钢板； 并发症
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.082
对于肩锁关节脱位的治疗，有过许多内固定方法及内固定物，锁骨钩钢板因其内固定确切、操作简单、患者可早期进行康复训练而得到广泛应用，但对于锁骨钩钢板在临床应用中出现的并发症的报道较少[1]。现对笔者所在医院2009年1月-2012年1月使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的病例进行回顾性分析，以评价锁骨钩钢板疗效，分析并发症产生原因，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月-2012年1月共收治使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的患者60例，其中男36例，女24例，年龄17~78岁，平均44.6岁。RockwoodⅢ型38例，RockwoodⅡ型22例[2]。车祸伤38例，高处坠落伤20例，滑倒伤2例；合并颅脑损伤30例，合并肋骨骨折、血气胸11例；8例伴有同侧上肩胛悬吊带损伤。
1.2 方法 完善术前各项检查，如血常规、凝血系列、肝肾功能、电解质、心电图等。术前拍肩锁关节前后位片、肩关节3D-CT重建，了解同侧上肩胛悬吊带损伤程度，待严重合并伤处理及稳定，全身情况稳定后行切开复位内固定手术。取仰卧位，全麻后选择以肩锁关节为中心沿锁骨远端横切口，清理破裂的关节间盘，根据术前测量的肩峰厚度选择相应的锁骨钩钢板，沿肩锁关节后缘插入并复位肩锁关节。放置锁骨钩钢板时，注意锁骨钩钢板尽量贴近肩锁关节后缘，钢板不应过度下压锁骨远端。术中对于断裂的喙锁韧带不予修复。
1.3 术后处理及随访 术后患者均早期行钟摆式运动活动肩锁关节，拆除锁骨钩钢板之前禁止患侧上肢负重，可以进行患侧肩关节上举小于90°活动。如果患者无患侧肩关节不适，应延长钢板存留时间，一般不超过9个月。术后患者肩部不适，应住院治疗，行钢板取出术，对于肩锁关节脱位的患者要大于3个月。患者术后第4周、第8周、第12周随访，术后6个月嘱患者二次住院手术。二次手术前对于患侧肩关节行Constant评分，术后3个月再次随访同时进行Constant评分。每次随访都摄肩关节正、侧位片。锁骨钩钢板固定期间观察钢板是否出现松动、断裂，是否出现肩峰下磨损；内固定取出之后观察肩锁关节脱位是否复发，肩峰下磨损的转归。
2 结果
本组60例患者术后平均7.9月左右拆除锁骨钩钢板，有6例在拆除锁骨钩钢板后3个月随访时发现有肩锁关节脱位复发，但程度较轻，末次Constant值95分。并发症发生的比例依次为：肩峰下骨磨损56例(93.3%)，肩峰下撞击8例(13.3%)，锁骨骨折4例(6.67%)，锁骨钩钢板螺钉松动拔出4例(6.67%)，锁骨钩钢板钩尖从肩峰穿出2例(3.33%)，锁骨钩钢板断裂2例(3.33%)。
本组患者在经过锁骨钩钢板固定后随访中，56例患者所表现的肩峰下磨损，主要集中在锁骨钩尖端周围。8例患者出现肩峰下撞击症状，其中6例在锁骨钩钢板取出后3个月内症状明显减轻或者消失，2例锁骨钩钢板取出后症状未见缓解，患者拒绝进一步检查治疗。4例锁骨骨折，锁骨骨折部位均位于钢板内侧端，即锁骨中外1/3交界处。4例锁骨钩钢板螺钉松动拔出，均位于内固定物内侧端。2例锁骨钩钢板钩尖从肩峰穿出，取出钢板前Constant值95分。2例锁骨钩钢板断裂为老年患者，复查时发现钢板断裂，复查时间距复位内固定手术时间已达6个月且肩关节功能良好，二次手术将锁骨钩钢板取出。
3 讨论
锁骨钩钢板的作用原理是外侧钩尖沿肩锁关节后缘插入肩峰下，内侧钢板体部通过螺丝钉固定在锁骨上，利用上抬肩峰下压锁骨的杠杆作用来复位肩锁关节[3]。锁骨钩钢板固定属于非坚强固定，不干扰肩锁关节正常活动，术后肩锁关节可以早期进行康复锻炼。这些优势使锁骨钩钢板在体内长期存留，有利于喙锁韧带纤维化愈合，降低了肩锁关节再脱位发生。本组随访结果显示，末次Constant值95分，有6例在拆除锁骨钩钢板后3个月随访时发现有肩锁关节脱位复发但程度较轻，再脱位率10%。与其他方法相比，利用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位能取得很好的临床效果。
锁骨钩钢板与肩峰之间应力主要集中在钩尖，这已通过关节镜检查和影像学检查得以证实[4]。骨在应力作用下主要的表现为骨吸收，肩峰在锁骨钩钢板钩尖应力作用下，不可避免的表现为骨吸收。锁骨钩治疗肩锁关节脱位优势就是能够早期进行康复锻炼，不干扰肩锁关节活动。肩关节上举90°时，锁骨有5°后旋和6°上移；上举达到150°时，锁骨出现27°后旋和21°上移[5]。伴随着肩关节上举活动增加，肩峰在金属钩的旋转和上下移动力作用下，不可避免出现磨损。本组肩峰下骨磨损56例(93.3%)，较相关文献报道的该并发症发生率16%高很多[6]，可能与术中未重建喙锁韧带，使锁骨钩钩尖端应力增加有关。
经解剖学研究表明，肩峰下滑囊往往出现在肩峰下间隙偏后方，锁骨钩钢板底部位于冈上肌上方。在内固定手术过程中，要求锁骨钩钢板沿肩锁关节后方放置，易刺穿肩峰下滑囊引起肩峰下滑囊炎[7]。慢性炎症刺激引发肩峰下滑囊增厚，继发性肩峰下间隙变窄，出现肩峰下撞击症状。本组肩峰下撞击8例(13.3%)，出现肩峰下撞击的8例患者中，6例在锁骨钩钢板取出后3个月内症状明显减轻或者消失，与肩峰下滑囊炎有关；2例锁骨钩钢板取出后症状未见缓解，患者拒绝进一步检查治疗，估计与冈上肌肌腱炎、撕裂有关。
本组锁骨钩钢板钩尖从肩峰穿出2例(3.33%)。肩峰与肩锁关节不在一个平面上，而是两者间存在着倾斜角；而目前锁骨钩钢板其钩段长度是固定的，如果患者肩峰与肩锁关节之间倾斜角比较大的话，很有可能穿出肩峰。
本组中锁骨钩钢板螺钉松动拔出4例(6.67%)，锁骨骨折4例(6.67%)。手术过程中选择钢板深度过浅，过度下压锁骨造成钢板固定端应力增加；且锁骨钩钢板最内侧位于锁骨中、外1/3处。以上原因造成此类并发症出现。
综上所述，使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位操作方便，固定效果确切，但并发症较多，且发生率高。改进锁骨钩钢板设计，深刻了解锁骨钩钢板作用特点，可以减少甚至避免并发症的发生。
参考文献
[1] 章良忠，吴恙.锁骨钩钢板治疗Ⅲ型肩锁关节脱位[J].临床骨科杂志，2009，12(3):349.
[2] 盛韶山，赵红.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术后前方半脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，8(2):156-157.
[3] 廖集海，董桂甫，陆春.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折疗效分析[J].广西医科大学学报，2011，28(4):603.
[4] 张发元，聂新富，段广斌.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].临床医药实践，2008，17(1):127.
[5] 张风才，江长海，赵靖宇，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位[J].中国医药指南，2011，9(28):294-295.
[6] 袁瑞新，杨凤明.锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].临床骨科杂志，2010，13(3):259.
[7] 王志荣，杨惠林，孟斌.锁骨钩钢板与交叉克氏针张力带治疗Ⅱ型肩锁关节脱位的疗效比较[J].苏州大学学报(医学版)，2008，28(2):319-320.
(收稿日期：2012-03-16) (本文编辑：王宇)
【关键词】 肩锁关节脱位； 锁骨钩钢板； 并发症
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.082
对于肩锁关节脱位的治疗，有过许多内固定方法及内固定物，锁骨钩钢板因其内固定确切、操作简单、患者可早期进行康复训练而得到广泛应用，但对于锁骨钩钢板在临床应用中出现的并发症的报道较少[1]。现对笔者所在医院2009年1月-2012年1月使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的病例进行回顾性分析，以评价锁骨钩钢板疗效，分析并发症产生原因，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月-2012年1月共收治使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的患者60例，其中男36例，女24例，年龄17~78岁，平均44.6岁。RockwoodⅢ型38例，RockwoodⅡ型22例[2]。车祸伤38例，高处坠落伤20例，滑倒伤2例；合并颅脑损伤30例，合并肋骨骨折、血气胸11例；8例伴有同侧上肩胛悬吊带损伤。
1.2 方法 完善术前各项检查，如血常规、凝血系列、肝肾功能、电解质、心电图等。术前拍肩锁关节前后位片、肩关节3D-CT重建，了解同侧上肩胛悬吊带损伤程度，待严重合并伤处理及稳定，全身情况稳定后行切开复位内固定手术。取仰卧位，全麻后选择以肩锁关节为中心沿锁骨远端横切口，清理破裂的关节间盘，根据术前测量的肩峰厚度选择相应的锁骨钩钢板，沿肩锁关节后缘插入并复位肩锁关节。放置锁骨钩钢板时，注意锁骨钩钢板尽量贴近肩锁关节后缘，钢板不应过度下压锁骨远端。术中对于断裂的喙锁韧带不予修复。
1.3 术后处理及随访 术后患者均早期行钟摆式运动活动肩锁关节，拆除锁骨钩钢板之前禁止患侧上肢负重，可以进行患侧肩关节上举小于90°活动。如果患者无患侧肩关节不适，应延长钢板存留时间，一般不超过9个月。术后患者肩部不适，应住院治疗，行钢板取出术，对于肩锁关节脱位的患者要大于3个月。患者术后第4周、第8周、第12周随访，术后6个月嘱患者二次住院手术。二次手术前对于患侧肩关节行Constant评分，术后3个月再次随访同时进行Constant评分。每次随访都摄肩关节正、侧位片。锁骨钩钢板固定期间观察钢板是否出现松动、断裂，是否出现肩峰下磨损；内固定取出之后观察肩锁关节脱位是否复发，肩峰下磨损的转归。
2 结果
本组60例患者术后平均7.9月左右拆除锁骨钩钢板，有6例在拆除锁骨钩钢板后3个月随访时发现有肩锁关节脱位复发，但程度较轻，末次Constant值95分。并发症发生的比例依次为：肩峰下骨磨损56例(93.3%)，肩峰下撞击8例(13.3%)，锁骨骨折4例(6.67%)，锁骨钩钢板螺钉松动拔出4例(6.67%)，锁骨钩钢板钩尖从肩峰穿出2例(3.33%)，锁骨钩钢板断裂2例(3.33%)。
本组患者在经过锁骨钩钢板固定后随访中，56例患者所表现的肩峰下磨损，主要集中在锁骨钩尖端周围。8例患者出现肩峰下撞击症状，其中6例在锁骨钩钢板取出后3个月内症状明显减轻或者消失，2例锁骨钩钢板取出后症状未见缓解，患者拒绝进一步检查治疗。4例锁骨骨折，锁骨骨折部位均位于钢板内侧端，即锁骨中外1/3交界处。4例锁骨钩钢板螺钉松动拔出，均位于内固定物内侧端。2例锁骨钩钢板钩尖从肩峰穿出，取出钢板前Constant值95分。2例锁骨钩钢板断裂为老年患者，复查时发现钢板断裂，复查时间距复位内固定手术时间已达6个月且肩关节功能良好，二次手术将锁骨钩钢板取出。
3 讨论
锁骨钩钢板的作用原理是外侧钩尖沿肩锁关节后缘插入肩峰下，内侧钢板体部通过螺丝钉固定在锁骨上，利用上抬肩峰下压锁骨的杠杆作用来复位肩锁关节[3]。锁骨钩钢板固定属于非坚强固定，不干扰肩锁关节正常活动，术后肩锁关节可以早期进行康复锻炼。这些优势使锁骨钩钢板在体内长期存留，有利于喙锁韧带纤维化愈合，降低了肩锁关节再脱位发生。本组随访结果显示，末次Constant值95分，有6例在拆除锁骨钩钢板后3个月随访时发现有肩锁关节脱位复发但程度较轻，再脱位率10%。与其他方法相比，利用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位能取得很好的临床效果。
锁骨钩钢板与肩峰之间应力主要集中在钩尖，这已通过关节镜检查和影像学检查得以证实[4]。骨在应力作用下主要的表现为骨吸收，肩峰在锁骨钩钢板钩尖应力作用下，不可避免的表现为骨吸收。锁骨钩治疗肩锁关节脱位优势就是能够早期进行康复锻炼，不干扰肩锁关节活动。肩关节上举90°时，锁骨有5°后旋和6°上移；上举达到150°时，锁骨出现27°后旋和21°上移[5]。伴随着肩关节上举活动增加，肩峰在金属钩的旋转和上下移动力作用下，不可避免出现磨损。本组肩峰下骨磨损56例(93.3%)，较相关文献报道的该并发症发生率16%高很多[6]，可能与术中未重建喙锁韧带，使锁骨钩钩尖端应力增加有关。
经解剖学研究表明，肩峰下滑囊往往出现在肩峰下间隙偏后方，锁骨钩钢板底部位于冈上肌上方。在内固定手术过程中，要求锁骨钩钢板沿肩锁关节后方放置，易刺穿肩峰下滑囊引起肩峰下滑囊炎[7]。慢性炎症刺激引发肩峰下滑囊增厚，继发性肩峰下间隙变窄，出现肩峰下撞击症状。本组肩峰下撞击8例(13.3%)，出现肩峰下撞击的8例患者中，6例在锁骨钩钢板取出后3个月内症状明显减轻或者消失，与肩峰下滑囊炎有关；2例锁骨钩钢板取出后症状未见缓解，患者拒绝进一步检查治疗，估计与冈上肌肌腱炎、撕裂有关。
本组锁骨钩钢板钩尖从肩峰穿出2例(3.33%)。肩峰与肩锁关节不在一个平面上，而是两者间存在着倾斜角；而目前锁骨钩钢板其钩段长度是固定的，如果患者肩峰与肩锁关节之间倾斜角比较大的话，很有可能穿出肩峰。
本组中锁骨钩钢板螺钉松动拔出4例(6.67%)，锁骨骨折4例(6.67%)。手术过程中选择钢板深度过浅，过度下压锁骨造成钢板固定端应力增加；且锁骨钩钢板最内侧位于锁骨中、外1/3处。以上原因造成此类并发症出现。
综上所述，使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位操作方便，固定效果确切，但并发症较多，且发生率高。改进锁骨钩钢板设计，深刻了解锁骨钩钢板作用特点，可以减少甚至避免并发症的发生。
参考文献
[1] 章良忠，吴恙.锁骨钩钢板治疗Ⅲ型肩锁关节脱位[J].临床骨科杂志，2009，12(3):349.
[2] 盛韶山，赵红.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术后前方半脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，8(2):156-157.
[3] 廖集海，董桂甫，陆春.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折疗效分析[J].广西医科大学学报，2011，28(4):603.
[4] 张发元，聂新富，段广斌.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].临床医药实践，2008，17(1):127.
[5] 张风才，江长海，赵靖宇，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位[J].中国医药指南，2011，9(28):294-295.
[6] 袁瑞新，杨凤明.锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].临床骨科杂志，2010，13(3):259.
[7] 王志荣，杨惠林，孟斌.锁骨钩钢板与交叉克氏针张力带治疗Ⅱ型肩锁关节脱位的疗效比较[J].苏州大学学报(医学版)，2008，28(2):319-320.
(收稿日期：2012-03-16) (本文编辑：王宇)