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目的 提高护士、护士长对护理不良事件的主动呈报.方法 成立护理不良事件管理委员会,界定护理不良事件和无惩罚原则,实施呈报、处理、分析讨论、反馈、整改管理流程,奖惩结合推进无惩罚原则的实施,1年后评价效果.结果 护理不良事件主动呈报的种类、数量增多,病人满意度显著升高.结论 无惩罚原则的实施有利于护理不良事件的暴露和正确处理,提高患者的安全度.