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【摘 要】目的：观察总结经阴道子宫切除术的临床应用。方法：经阴道子宫切除术的步骤的新改进方法。对46例子宫切除术适应症者行经阴道子宫切除术，并与同时期经腹切除子宫46例比较分析。结果：经阴道切除子宫组较经腹部切除子宫组手术时间长、手术出血量略多。手术后肛门排气时间，手术后镇痛例数、手术后住院天数少于腹式组。手术后患者满意度阴式组明显高于腹式组，结论：经阴道子宫全切除手术后痛疼轻，恢复快，住院日缩短。患者满意度高，是一种安全、手术效果好，副作用少的手术术式。
【关键词】子宫；经阴道子宫切除术
子宫切除术是一种妇科常见的手术，适用于治疗子宫功能出血保守治疗无效的患者，子宫肌瘤小于2个月妊娠大小且没有粘连的患者。我科自2008年6月至2012年1月，我们使用改良后的阴式全子宫切除手术治疗46例患者，临床治疗效果满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 资料和方法 将92例患者因子宫良性病变行子宫切除患者分为2组。1组也称治疗组，经阴式全子宫切除46例，年龄36～58岁，平均41岁；子宫肌瘤29例，子宫腺肌症11例，功能失调性子宫出血6例。常规经腹式子宫切除术患者46例，也称对照组，年龄34岁～59岁，平均44岁，子宫肌瘤31例，子宫腺肌症8例，功能失调性子宫出血7例。两组患者有一胎生育史，子宫大小小于12周，活动度良好。两组患者均作手术前常规检查，92例患者做宫颈细胞学涂片检查，对阴道不规则流血患者，进行分段刮宫，诊断排除子宫恶性病变。
1.2 方法 经阴道全子宫切除手术操作：嘱病人截石位，常规消毒、铺洞巾、导尿、暴露宫颈。位于膀胱沟下后穹窿和子宫颈交界处粘膜下注射立止血1单位加入生理盐水20ml。在膀胱宫颈沟下方大约3毫米处环绕处宫颈切开宫颈和阴道交界粘膜，深约3～4mm到宫颈粘膜，电刀分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，到前后腹膜反折，打开前后腹膜贴近宫颈钳夹骶主韧带，切断后缝扎断端，宫颈侧不缝。触摸子宫，子宫大小，活动度，肌瘤位置等，依据具体情况处理。子宫大不容易牵拉，使用宫颈钳钳夹宫颈两侧，从子宫颈开始子宫颈对半切，瘤体影响子宫下降将瘤体随肌瘤挖除，结合子宫粉碎术，去核术，缩小子宫体积牵出。子宫不大者，用食指触摸附件拉出，直视下切断两侧卵巢固有韧带。附件有病变，断卵巢悬韧带，切下子宫处理附件，残端线尾保留，不要牵拉，检查没有出血减断线尾，腹膜和阴道粘膜连续缝合，阴道内塞纱团压迫止血。
经腹全子宫切除术：持续硬膜外腔阻滞麻醉操作，腹壁切开、探查盆腔、提拉子宫、处理圆韧带、附件、剪开膀胱腹膜反折。分离剪开阔韧带。子宫向前提拉，弯中血管钳在子宫内口处，钳夹切断子宫骶骨韧带，用7号线缝扎，打开子宫后壁腹膜，钝性分离直肠，用两手指触摸，在子宫颈下方前后相遇。有少部分病人骶韧带窄薄和主韧带一起处理。膀胱直肠推开后，子宫向上侧牵拉，血管钳紧贴宫颈钳夹切断主韧带，7号线缝扎。提起子宫，用纱布垫绕颈子宫颈，在阴道穹窿处横切口，沿穹窿环切断阴道，子宫一并切除。阴道内塞入纱布一块。引导断端用碘酒、酒精消毒，用可吸收线连续8字间断缝合。缝合盆腔腹膜，缝合腹壁，取出阴道纱布。
2 结果
两组患者手术时间、手术中出血量、手术后排气时间、住院时间比较：
治疗组：例数：46例，手术时间；66±14分，手术中出血量；330±30毫升，手术后排气时间；19.05±7.6小时，住院时间；4.5±0.5天。观察组：例数：46例，手术时间；50±15分，手术中出血量；160±70毫升，手术后排气时间；36.1±8.3小时，住院时间；7.5±0.6天。
统计学方法：资料数据使用均数±标准差表示，采用t 检验，计数资料采用χ2 检验。
随访结果：手术后随访半年。两组患者没有下腹坠痛，阴道盆腔检查，阴式组及经腹组阴道残端愈合好，无息肉。盆腔无包块。
3 讨论
通过临床观察我们体会到，经阴道切除子宫术，消除对阴式全子宫手术复杂、不容易暴露、容易损伤周围脏器不良顾虑。关键是掌握盆腔解剖位置，手术仔细认真。分离组织层次清晰。可以避免较多出血和周围脏器损伤。熟练操作手术时间大大缩短。手术中出血量减少。子宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙血运丰富。容易渗血和出血，切口深度要掌握好，膀胱宫颈间隙容易分离。手术术野小，钳夹组织必须紧贴子宫。直视下一次性切断卵巢固有韧带、圆韧带。手术中切除子宫动静脉断端和附件断端双重缝扎外，韧带组织残端一次缝扎牢固，缩短了手术时间，减少了出血量。阴道粘膜和粘膜层一层缝合不留死腔，减少手术后盆腔血肿，减少各韧带残端打结步骤，节省手术时间。附件残端包埋于阴道残端内，不容易引起附件残端感染和下腹牵拉。阴道残端和腹膜使用可吸收一层缝线，不留死腔，没有手术后出血和残端息肉形成。
阴式手术较开腹手术，手术时间略长，手术中出血略多，住院天数、手术后肛门排气时间比开腹少。和经腹手术比较，不影响手术后恢复。阴式子宫切除术，腹部没有切口、体表不留瘢痕，手术时盆腔干扰少，恢复快。患者对手术满意度治疗组高于对照组。患者更容易接受经阴道子宫切除术。
阴式全子宫切除术具有创伤小、恢复快、无腹部切口优点。适于子宫良性病变，盆腔无粘连，对于妇科恶性肿瘤、盆腔粘连、巨大子宫肌瘤和阴道狭窄不适宜经阴道切除术。随着医学技术提高，微创技术成熟发展，没有禁忌症时，优先选择经阴道途径。
参考文献
[1]丁春英，陈淑兰.经阴道式子宫切除术39例报告[J].福建医药杂志，1995，6.
[2]吕平，张元叶，王霞，申银锡.评分法在阴式子宫切除术中的应用初探[J].山西临床医药，1997，3.
[3]马勤.不结扎宫颈旁韧带的经阴道子宫切除术探讨[J].江苏临床医学杂志，1998，5.
[4]孟涛.经阴道液压分离梨形切口简化缝合式全子宫切除术并发症防治的体会[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，6.
[5]向明.非脱垂性子宫改良式经阴道切除术60例分析[J].咸宁医学院学报，1999，4.
【关键词】子宫；经阴道子宫切除术
子宫切除术是一种妇科常见的手术，适用于治疗子宫功能出血保守治疗无效的患者，子宫肌瘤小于2个月妊娠大小且没有粘连的患者。我科自2008年6月至2012年1月，我们使用改良后的阴式全子宫切除手术治疗46例患者，临床治疗效果满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 资料和方法 将92例患者因子宫良性病变行子宫切除患者分为2组。1组也称治疗组，经阴式全子宫切除46例，年龄36～58岁，平均41岁；子宫肌瘤29例，子宫腺肌症11例，功能失调性子宫出血6例。常规经腹式子宫切除术患者46例，也称对照组，年龄34岁～59岁，平均44岁，子宫肌瘤31例，子宫腺肌症8例，功能失调性子宫出血7例。两组患者有一胎生育史，子宫大小小于12周，活动度良好。两组患者均作手术前常规检查，92例患者做宫颈细胞学涂片检查，对阴道不规则流血患者，进行分段刮宫，诊断排除子宫恶性病变。
1.2 方法 经阴道全子宫切除手术操作：嘱病人截石位，常规消毒、铺洞巾、导尿、暴露宫颈。位于膀胱沟下后穹窿和子宫颈交界处粘膜下注射立止血1单位加入生理盐水20ml。在膀胱宫颈沟下方大约3毫米处环绕处宫颈切开宫颈和阴道交界粘膜，深约3～4mm到宫颈粘膜，电刀分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，到前后腹膜反折，打开前后腹膜贴近宫颈钳夹骶主韧带，切断后缝扎断端，宫颈侧不缝。触摸子宫，子宫大小，活动度，肌瘤位置等，依据具体情况处理。子宫大不容易牵拉，使用宫颈钳钳夹宫颈两侧，从子宫颈开始子宫颈对半切，瘤体影响子宫下降将瘤体随肌瘤挖除，结合子宫粉碎术，去核术，缩小子宫体积牵出。子宫不大者，用食指触摸附件拉出，直视下切断两侧卵巢固有韧带。附件有病变，断卵巢悬韧带，切下子宫处理附件，残端线尾保留，不要牵拉，检查没有出血减断线尾，腹膜和阴道粘膜连续缝合，阴道内塞纱团压迫止血。
经腹全子宫切除术：持续硬膜外腔阻滞麻醉操作，腹壁切开、探查盆腔、提拉子宫、处理圆韧带、附件、剪开膀胱腹膜反折。分离剪开阔韧带。子宫向前提拉，弯中血管钳在子宫内口处，钳夹切断子宫骶骨韧带，用7号线缝扎，打开子宫后壁腹膜，钝性分离直肠，用两手指触摸，在子宫颈下方前后相遇。有少部分病人骶韧带窄薄和主韧带一起处理。膀胱直肠推开后，子宫向上侧牵拉，血管钳紧贴宫颈钳夹切断主韧带，7号线缝扎。提起子宫，用纱布垫绕颈子宫颈，在阴道穹窿处横切口，沿穹窿环切断阴道，子宫一并切除。阴道内塞入纱布一块。引导断端用碘酒、酒精消毒，用可吸收线连续8字间断缝合。缝合盆腔腹膜，缝合腹壁，取出阴道纱布。
2 结果
两组患者手术时间、手术中出血量、手术后排气时间、住院时间比较：
治疗组：例数：46例，手术时间；66±14分，手术中出血量；330±30毫升，手术后排气时间；19.05±7.6小时，住院时间；4.5±0.5天。观察组：例数：46例，手术时间；50±15分，手术中出血量；160±70毫升，手术后排气时间；36.1±8.3小时，住院时间；7.5±0.6天。
统计学方法：资料数据使用均数±标准差表示，采用t 检验，计数资料采用χ2 检验。
随访结果：手术后随访半年。两组患者没有下腹坠痛，阴道盆腔检查，阴式组及经腹组阴道残端愈合好，无息肉。盆腔无包块。
3 讨论
通过临床观察我们体会到，经阴道切除子宫术，消除对阴式全子宫手术复杂、不容易暴露、容易损伤周围脏器不良顾虑。关键是掌握盆腔解剖位置，手术仔细认真。分离组织层次清晰。可以避免较多出血和周围脏器损伤。熟练操作手术时间大大缩短。手术中出血量减少。子宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙血运丰富。容易渗血和出血，切口深度要掌握好，膀胱宫颈间隙容易分离。手术术野小，钳夹组织必须紧贴子宫。直视下一次性切断卵巢固有韧带、圆韧带。手术中切除子宫动静脉断端和附件断端双重缝扎外，韧带组织残端一次缝扎牢固，缩短了手术时间，减少了出血量。阴道粘膜和粘膜层一层缝合不留死腔，减少手术后盆腔血肿，减少各韧带残端打结步骤，节省手术时间。附件残端包埋于阴道残端内，不容易引起附件残端感染和下腹牵拉。阴道残端和腹膜使用可吸收一层缝线，不留死腔，没有手术后出血和残端息肉形成。
阴式手术较开腹手术，手术时间略长，手术中出血略多，住院天数、手术后肛门排气时间比开腹少。和经腹手术比较，不影响手术后恢复。阴式子宫切除术，腹部没有切口、体表不留瘢痕，手术时盆腔干扰少，恢复快。患者对手术满意度治疗组高于对照组。患者更容易接受经阴道子宫切除术。
阴式全子宫切除术具有创伤小、恢复快、无腹部切口优点。适于子宫良性病变，盆腔无粘连，对于妇科恶性肿瘤、盆腔粘连、巨大子宫肌瘤和阴道狭窄不适宜经阴道切除术。随着医学技术提高，微创技术成熟发展，没有禁忌症时，优先选择经阴道途径。
参考文献
[1]丁春英，陈淑兰.经阴道式子宫切除术39例报告[J].福建医药杂志，1995，6.
[2]吕平，张元叶，王霞，申银锡.评分法在阴式子宫切除术中的应用初探[J].山西临床医药，1997，3.
[3]马勤.不结扎宫颈旁韧带的经阴道子宫切除术探讨[J].江苏临床医学杂志，1998，5.
[4]孟涛.经阴道液压分离梨形切口简化缝合式全子宫切除术并发症防治的体会[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，6.
[5]向明.非脱垂性子宫改良式经阴道切除术60例分析[J].咸宁医学院学报，1999，4.