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[摘要]目的：观察心痹汤联合西药治疗冠心病慢性心力衰竭气虚血瘀证的临床疗效。方法：纳入100例冠心病慢性心力衰竭气虚血瘀证患者，使用随机数字表法分为中西治疗组、西药组，每组50例。2组均给予常规西药治疗，中西治疗组加用心痹汤治疗。2组疗程均为4周。比较2组的临床疗效，治疗前后进行6min步行试验，检测左心射血分数（LVEF）。结果：治疗后，中西治疗组心力衰竭疗效显效率、总有效率均高于西药组（P<0.05），临床疗效总有效率高于西药组（P<0.05）。中西治疗组6min步行距离值及LVEF值均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;西药组2项指标值与治疗前比较均有所提高，但差异均无统计学意义（P>0.05）。中西治疗组6min步行距离值及LVEF值均高于西药组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：心痹汤联合西药治疗冠心病慢性心力衰竭气虚血瘀证效果显著，可有效控制疾病的发展，提高患者的心功能与运动能力。
[关键词]慢性心力衰竭;冠心病;气虚血瘀证;中西医结合疗法;心痹汤;心功能
心脏器质性病变的最终结局均表现为不同程度的慢性心力衰竭（CHF），以左心衰竭最为常见，临床主要表现为左心房、右心室衰竭引发肺淤血、肺水肿等。左心衰竭继续发展下去会导致右心发生继发性功能损害，最终导致全心衰竭。主要措施有利尿、加强心肌收缩力、吸氧、抗血栓、抗凝，平衡水、电解质等，虽有一定的临床效果，但是联合用药不良反应发生率较高，易产生耐药性[1]。从中医学角度分析，临床常见气虚血瘀证患者，主症为胸闷、气短、心悸、下肢浮肿，次症为面颊青紫、神疲咳喘、面色暗沉[2-3]。笔者临床应用中医药治疗CHF疗效明显，且配合西药有增效减毒作用。本研究探讨了心痹汤联合西药治疗冠心病CHF气虚血瘀证患者的临床效果，研究详情如下。
1临床资料
1.1一般资料
纳入2016年6月—2018年4月安吉县天子湖镇中心卫生院联合安吉县人民医院心内科诊治的100例冠心病CHF患者，使用随机数字表法将其分为西药组和中西治疗组，各50例。西药组男30例，女20例;年龄51～74岁，平均（55.69±5.47）岁;病程2～15年，平均（4.15±2.75）年;心力衰竭分级：Ⅱ级32例，Ⅲ级18例。中西治疗组男31例，女19例;年龄49～75岁，平均（56.12±5.23）岁;病程3～14年，平均（5.45±2.50）年;心力衰竭分級：Ⅱ级31例，Ⅲ级19例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[3]中的诊断标准。收缩性心力衰竭诊断标准：有基础心脏病史、症状和体征;有呼吸困难、乏力和体液潴留;左心室增大，且收缩末期容量增加及左心射血分数（LVEF）≤40%。舒张性心力衰竭诊断标准：有典型心力衰竭的症状、体征;LVEF正常（>45%），左心腔大小正常;超声心动图有左心室舒张功能异常证据;彩色多普勒超声心动图检查无心瓣膜疾病，可排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸润性心肌病等。纽约心脏病协会（NYHA）心力衰竭分级标准，Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭症状，体力活动后加重。
1.3辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]中的心力衰竭气虚血瘀证辨证标准。主症：心悸，胸闷，气短，活动后加重，夜间憋醒，双下肢浮肿，口唇青紫;次症：肌肤甲错，月经紊乱或经期腹痛明显，或伴有病理性肿块，或血管异常，或身体伴有固定性疼痛;舌质淡红或青紫，有瘀斑、瘀点，脉沉涩或沉细或结、代等。需具有主症2项或以上，或具有主症1项并伴有次症2项。
1.4纳入标准
符合诊断标准与辨证标准，心力衰竭分级属Ⅱ级或Ⅲ级;年龄45～75岁;签署知情同意书并积极配合治疗。1.5排除标准患严重疾病及合并症;对本研究所用治疗药物过敏;患严重肝肾功能障碍，影响药物代谢。
2治疗方法
2.1西药组
予常规西药治疗，以抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），减低心肌氧耗，增强心肌收缩力，改善心室舒张期顺应性。阿司匹林肠溶片（浙江新东港药业股份有限公司）每次口服100mg，每天1次。阿托伐他汀钙片（浙江新东港药业股份有限公司）每次口服10mg，每天1次。呋塞米注射液（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司）每次40mg，静脉注射，每天1次。螺内酯片（上海衡山药业有限公司）每次口服20mg，每天1次。琥珀酸美托洛尔缓释片（AstraZenecaAB）每次口服25mg，每天2次，Ⅲ级患者有严重水肿表现时慎用。马来酸依那普利片（扬子江药业集团）每次口服10mg，每天1次。在心绞痛发作时给予单硝酸异山梨酯缓释片（昆明宏达制药厂），每次口服10～20mg，每天2次。地高辛片（上海信谊药厂有限公司）每次口服0.25mg，每天1次，仅用于心率快或房颤患者。治疗1个疗程，共4周。
2.2中西治疗组
在常规西药治疗的基础上给予心痹汤，处方：生黄芪、炒白术、茯苓、党参各15g，炙甘草、猪岺、泽泻各10g，当归尾、丹参、红花、桃仁各9g。随症加减：伴有手脚心发热，夜间口渴、盗汗者，加生地黄15g，白芍12g，沙参9g;伴四肢厥冷、冷汗出，脉沉细者，加附子、白芥子各6g，干姜9g。每天1剂，300mL水煎至100mL，分2次服用，每次药汁送服1.5g水蛭粉。治疗1个疗程，共4周。 3观察指标与统计学方法
3.1观察指标
①6min步行试验：受试者在安静的长30m的直行走廊上往返行走，记录其最远步行距离。②LVEF：经彩色多普勒超声心动图检测。以上2个指标均由2名及2名以上医师于治疗前后进行检测及记录。③中医证候积分评分标准[5]：心悸、气短、气促、乏力、胸闷痛、浮肿、汗出、咳嗽、尿少、腹胀、纳呆、心烦不安、不寐、纳呆、口唇发绀15个条目，按无、轻、中、重4级分别计0、1、2、3分，并计算出总分。
3.2统计学方法
使用SPSS20.0统计软件处理研究所得数据。以（x±s）表示计量数据，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验;以百分比表示计数数据，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
4疗效标准与治疗结果
4.1心力衰竭疗效标准
显效：心功能改善2级及以上，体征、心力衰竭症状消失;有效：心功能改善1级及以上，体征、心力衰竭症状有所改善;无效：心功能无改善甚至加重，体征、心力衰竭症状加重[6]。4.2临床疗效标准显效：疾病痊愈，或中医证候积分减少≥95%;有效：临床症状均有所改善，中医证候积分减少70%～94%。无效：临床症状无显著改善，甚至疾病表现加重。
4.32组心力衰竭疗效比较
见表1。治疗后，中西治疗组显效率、总有效率均高于西药组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
4.42组临床疗效比较
见表2。治疗后，中西治疗组总有效率高于西药组，差异有统计学意义（P<0.05）。
4.52组治疗前后6min步行距离及LVEF值比较
见表3。2组治疗前6min步行距离及LVEF值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，中西治疗组6min步行距离值及LVEF值均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;西药组2项指标值与治疗前比较均有所提高，但差异均无统计学意义（P>0.05）。中西治疗组6min步行距离值及LVEF值均高于西药组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
5讨论
CHF可归属于中医学心悸、喘证、水肿范畴，其主要病机是气血瘀滞，早期临床症状显著，后期表现为阳虚水泛的体征，严重危害患者的生命健康[7]。目前治疗CHF以西药为主，治疗病因和诱因、增强心肌收缩力、改善心室舒张期顺应性、减轻心脏前后负荷、对症支持等措施可有效缓解心悸、胸闷、咳喘等临床症状。阿司匹林是预防血小板聚集的药物，可减少与预防急性心肌梗死发作，主要用于冠心病CHF房颤患者。阿托伐他汀钙片有调脂抗炎作用，应用于冠心病患者可降低因充血性心力衰竭住院的风险，降低心绞痛的风险，减少冠心病复发死亡率。单硝酸异山梨酯有扩张动静脉、扩张冠脉作用，可以减轻心脏前负荷，预防心绞痛，CHF患者在心绞痛发作时服用效果显著。螺内酯是保钾利尿剂，呋塞米为排钾利尿剂，二者合用可在利尿的同时防止电解质紊乱，有效减少CHF导致的水钠潴留，从而减轻心脏负担，提高患者的生存率;此外，螺内酯还可抑制醛固酮系统，减缓心力衰竭发展。依那普利是血管紧张素转化酶抑制剂，在抑制肾素-血管紧张素系统、改善心室重构、控制血压方面效果显著。美托洛尔为选择性β受体阻滞剂，能降低心肌氧耗，控制心律，减少心肌梗死面积，降低心肌缺血发生率;同时，医师需谨慎使用美托洛尔，以减轻水肿患者的心脏负担。地高辛治疗心率快或房颤患者时，对心脏的作用表现为增加心肌收缩率，减慢心率，抑制心脏传导，控制充血性心力衰竭发展，但需严重控制用量，避免加重心力衰竭。虽然西药治疗有一定的疗效，但是多药联合治疗易发生不良反应，例如血管扩张性头痛等，且部分药物长期使用，效用会逐渐降低，出现耐药性，例如螺内酯。笔者临床应用中医药治疗CHF疗效明显，与西药联合应用时，有增效减毒作用。历代中医学家认为，体虚劳倦、药食不当、七情所伤、感受外邪是导致气虚血瘀的主要因素。CHF属本虚标实之证，以气血阴阳脏腑亏虚为本，以血瘀、痰湿、水停为标。心气心阳亏虚，则血液运行无力，瘀血阻滞，或气阳两虚，则水液失于温化输布，留聚体内形成水饮或水肿。因此，益气活血利水是中药治疗的主要目的[8]。心痹汤中君药为生黄芪，补气健脾;臣药党参、茯苓、炒白术、炙甘草与君药配伍，可益气养脾，渗湿利水，当归尾、红花、桃仁、丹参与君药配伍，可活血化瘀;猪苓、泽泻利水消肿。诸药联合应用，有益气活血、化瘀利水的功效。而水蛭粉咸苦入血，破血逐瘀力强，主要用于血滞经闭、癥瘕积聚等证，可抗凝、抗血栓，治疗胸痹心痛有良好的效果[9]。本研究结果显示，中西治疗组改善心功能和症状的疗效均优于西药组，6min步行距离值及LVEF值均高于西药组，提示了心痹汤联合西药治疗冠心病CHF气虚血瘀证效果显著，可有效控制疾病的发展，提高患者的心功能与运动能力，值得在临床推广应用。
[参考文献]
[1]赵可仙.小剂量螺内酯治疗冠心病并慢性心力衰竭的临床疗效[J].临床合理用药杂志，2018，11（36）：55-56.
[2]宋其眾.心痹汤治疗冠心病慢性心力衰竭气虚血瘀水停证的临床观察[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（1）：183.
安吉县天子湖镇中心卫生院内科 313310
[关键词]慢性心力衰竭;冠心病;气虚血瘀证;中西医结合疗法;心痹汤;心功能
心脏器质性病变的最终结局均表现为不同程度的慢性心力衰竭（CHF），以左心衰竭最为常见，临床主要表现为左心房、右心室衰竭引发肺淤血、肺水肿等。左心衰竭继续发展下去会导致右心发生继发性功能损害，最终导致全心衰竭。主要措施有利尿、加强心肌收缩力、吸氧、抗血栓、抗凝，平衡水、电解质等，虽有一定的临床效果，但是联合用药不良反应发生率较高，易产生耐药性[1]。从中医学角度分析，临床常见气虚血瘀证患者，主症为胸闷、气短、心悸、下肢浮肿，次症为面颊青紫、神疲咳喘、面色暗沉[2-3]。笔者临床应用中医药治疗CHF疗效明显，且配合西药有增效减毒作用。本研究探讨了心痹汤联合西药治疗冠心病CHF气虚血瘀证患者的临床效果，研究详情如下。
1临床资料
1.1一般资料
纳入2016年6月—2018年4月安吉县天子湖镇中心卫生院联合安吉县人民医院心内科诊治的100例冠心病CHF患者，使用随机数字表法将其分为西药组和中西治疗组，各50例。西药组男30例，女20例;年龄51～74岁，平均（55.69±5.47）岁;病程2～15年，平均（4.15±2.75）年;心力衰竭分级：Ⅱ级32例，Ⅲ级18例。中西治疗组男31例，女19例;年龄49～75岁，平均（56.12±5.23）岁;病程3～14年，平均（5.45±2.50）年;心力衰竭分級：Ⅱ级31例，Ⅲ级19例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[3]中的诊断标准。收缩性心力衰竭诊断标准：有基础心脏病史、症状和体征;有呼吸困难、乏力和体液潴留;左心室增大，且收缩末期容量增加及左心射血分数（LVEF）≤40%。舒张性心力衰竭诊断标准：有典型心力衰竭的症状、体征;LVEF正常（>45%），左心腔大小正常;超声心动图有左心室舒张功能异常证据;彩色多普勒超声心动图检查无心瓣膜疾病，可排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸润性心肌病等。纽约心脏病协会（NYHA）心力衰竭分级标准，Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭症状，体力活动后加重。
1.3辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]中的心力衰竭气虚血瘀证辨证标准。主症：心悸，胸闷，气短，活动后加重，夜间憋醒，双下肢浮肿，口唇青紫;次症：肌肤甲错，月经紊乱或经期腹痛明显，或伴有病理性肿块，或血管异常，或身体伴有固定性疼痛;舌质淡红或青紫，有瘀斑、瘀点，脉沉涩或沉细或结、代等。需具有主症2项或以上，或具有主症1项并伴有次症2项。
1.4纳入标准
符合诊断标准与辨证标准，心力衰竭分级属Ⅱ级或Ⅲ级;年龄45～75岁;签署知情同意书并积极配合治疗。1.5排除标准患严重疾病及合并症;对本研究所用治疗药物过敏;患严重肝肾功能障碍，影响药物代谢。
2治疗方法
2.1西药组
予常规西药治疗，以抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），减低心肌氧耗，增强心肌收缩力，改善心室舒张期顺应性。阿司匹林肠溶片（浙江新东港药业股份有限公司）每次口服100mg，每天1次。阿托伐他汀钙片（浙江新东港药业股份有限公司）每次口服10mg，每天1次。呋塞米注射液（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司）每次40mg，静脉注射，每天1次。螺内酯片（上海衡山药业有限公司）每次口服20mg，每天1次。琥珀酸美托洛尔缓释片（AstraZenecaAB）每次口服25mg，每天2次，Ⅲ级患者有严重水肿表现时慎用。马来酸依那普利片（扬子江药业集团）每次口服10mg，每天1次。在心绞痛发作时给予单硝酸异山梨酯缓释片（昆明宏达制药厂），每次口服10～20mg，每天2次。地高辛片（上海信谊药厂有限公司）每次口服0.25mg，每天1次，仅用于心率快或房颤患者。治疗1个疗程，共4周。
2.2中西治疗组
在常规西药治疗的基础上给予心痹汤，处方：生黄芪、炒白术、茯苓、党参各15g，炙甘草、猪岺、泽泻各10g，当归尾、丹参、红花、桃仁各9g。随症加减：伴有手脚心发热，夜间口渴、盗汗者，加生地黄15g，白芍12g，沙参9g;伴四肢厥冷、冷汗出，脉沉细者，加附子、白芥子各6g，干姜9g。每天1剂，300mL水煎至100mL，分2次服用，每次药汁送服1.5g水蛭粉。治疗1个疗程，共4周。 3观察指标与统计学方法
3.1观察指标
①6min步行试验：受试者在安静的长30m的直行走廊上往返行走，记录其最远步行距离。②LVEF：经彩色多普勒超声心动图检测。以上2个指标均由2名及2名以上医师于治疗前后进行检测及记录。③中医证候积分评分标准[5]：心悸、气短、气促、乏力、胸闷痛、浮肿、汗出、咳嗽、尿少、腹胀、纳呆、心烦不安、不寐、纳呆、口唇发绀15个条目，按无、轻、中、重4级分别计0、1、2、3分，并计算出总分。
3.2统计学方法
使用SPSS20.0统计软件处理研究所得数据。以（x±s）表示计量数据，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验;以百分比表示计数数据，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
4疗效标准与治疗结果
4.1心力衰竭疗效标准
显效：心功能改善2级及以上，体征、心力衰竭症状消失;有效：心功能改善1级及以上，体征、心力衰竭症状有所改善;无效：心功能无改善甚至加重，体征、心力衰竭症状加重[6]。4.2临床疗效标准显效：疾病痊愈，或中医证候积分减少≥95%;有效：临床症状均有所改善，中医证候积分减少70%～94%。无效：临床症状无显著改善，甚至疾病表现加重。
4.32组心力衰竭疗效比较
见表1。治疗后，中西治疗组显效率、总有效率均高于西药组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
4.42组临床疗效比较
见表2。治疗后，中西治疗组总有效率高于西药组，差异有统计学意义（P<0.05）。
4.52组治疗前后6min步行距离及LVEF值比较
见表3。2组治疗前6min步行距离及LVEF值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，中西治疗组6min步行距离值及LVEF值均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;西药组2项指标值与治疗前比较均有所提高，但差异均无统计学意义（P>0.05）。中西治疗组6min步行距离值及LVEF值均高于西药组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
5讨论
CHF可归属于中医学心悸、喘证、水肿范畴，其主要病机是气血瘀滞，早期临床症状显著，后期表现为阳虚水泛的体征，严重危害患者的生命健康[7]。目前治疗CHF以西药为主，治疗病因和诱因、增强心肌收缩力、改善心室舒张期顺应性、减轻心脏前后负荷、对症支持等措施可有效缓解心悸、胸闷、咳喘等临床症状。阿司匹林是预防血小板聚集的药物，可减少与预防急性心肌梗死发作，主要用于冠心病CHF房颤患者。阿托伐他汀钙片有调脂抗炎作用，应用于冠心病患者可降低因充血性心力衰竭住院的风险，降低心绞痛的风险，减少冠心病复发死亡率。单硝酸异山梨酯有扩张动静脉、扩张冠脉作用，可以减轻心脏前负荷，预防心绞痛，CHF患者在心绞痛发作时服用效果显著。螺内酯是保钾利尿剂，呋塞米为排钾利尿剂，二者合用可在利尿的同时防止电解质紊乱，有效减少CHF导致的水钠潴留，从而减轻心脏负担，提高患者的生存率;此外，螺内酯还可抑制醛固酮系统，减缓心力衰竭发展。依那普利是血管紧张素转化酶抑制剂，在抑制肾素-血管紧张素系统、改善心室重构、控制血压方面效果显著。美托洛尔为选择性β受体阻滞剂，能降低心肌氧耗，控制心律，减少心肌梗死面积，降低心肌缺血发生率;同时，医师需谨慎使用美托洛尔，以减轻水肿患者的心脏负担。地高辛治疗心率快或房颤患者时，对心脏的作用表现为增加心肌收缩率，减慢心率，抑制心脏传导，控制充血性心力衰竭发展，但需严重控制用量，避免加重心力衰竭。虽然西药治疗有一定的疗效，但是多药联合治疗易发生不良反应，例如血管扩张性头痛等，且部分药物长期使用，效用会逐渐降低，出现耐药性，例如螺内酯。笔者临床应用中医药治疗CHF疗效明显，与西药联合应用时，有增效减毒作用。历代中医学家认为，体虚劳倦、药食不当、七情所伤、感受外邪是导致气虚血瘀的主要因素。CHF属本虚标实之证，以气血阴阳脏腑亏虚为本，以血瘀、痰湿、水停为标。心气心阳亏虚，则血液运行无力，瘀血阻滞，或气阳两虚，则水液失于温化输布，留聚体内形成水饮或水肿。因此，益气活血利水是中药治疗的主要目的[8]。心痹汤中君药为生黄芪，补气健脾;臣药党参、茯苓、炒白术、炙甘草与君药配伍，可益气养脾，渗湿利水，当归尾、红花、桃仁、丹参与君药配伍，可活血化瘀;猪苓、泽泻利水消肿。诸药联合应用，有益气活血、化瘀利水的功效。而水蛭粉咸苦入血，破血逐瘀力强，主要用于血滞经闭、癥瘕积聚等证，可抗凝、抗血栓，治疗胸痹心痛有良好的效果[9]。本研究结果显示，中西治疗组改善心功能和症状的疗效均优于西药组，6min步行距离值及LVEF值均高于西药组，提示了心痹汤联合西药治疗冠心病CHF气虚血瘀证效果显著，可有效控制疾病的发展，提高患者的心功能与运动能力，值得在临床推广应用。
[参考文献]
[1]赵可仙.小剂量螺内酯治疗冠心病并慢性心力衰竭的临床疗效[J].临床合理用药杂志，2018，11（36）：55-56.
[2]宋其眾.心痹汤治疗冠心病慢性心力衰竭气虚血瘀水停证的临床观察[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（1）：183.
安吉县天子湖镇中心卫生院内科 313310