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摘要:目的:探讨大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价。方法:根据Cochrane 评价,检索MEDLINE(1966~2013)、EMbase(1984~2013)和中文期刊全文数据库(1979~2013,检索已发表的临床试验。手工检索参考文献、杂志增刊等。评价纳入文献质量,并采用RevMan 5.0 软Meta分析。结果:2个随机试验,患者720例,分析结果显示:STC组病死率低于LC组;STC 组有效生存率与存活率优于 LC 组,且患者颅内压下降速度。改善速度优于 LC 组;两组患者术后急性脑膨出、外伤性癫痫和脑脊液漏发生率差异不显著,无统计学意义(P>0.05)。结论:重型颅脑损伤采用大骨瓣减压术,STC可改善患者预后,临床疗效优于LC,两组患者术后并发症发生率差异不显著,无统计学意义。
关键词:重型颅脑损伤;大骨瓣减压术;系统评价
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)08-0306-01
重型颅脑损伤是危及人们生命的常见疾之一。在生活水平不断提升的背景下,颅脑损伤的发病率呈现上升趋势,特别是重型颅脑损伤患者,治疗后后遗症较多,比如常见的运动、语言和精神障碍等,对患者的正常生活有较大的影响,成为患者家庭的负担。大骨瓣减压术在治疗重型颅脑损伤患者中,具有良好的临床效果,本研究即探讨大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价。
1 资料与方法
1.1 排除标准
1.1.1 国内外1966~2013已发表的评估LC与STC疗效的对照试验。
1.1.2 研究对象 选取15岁~72岁的STBI患者,CT检查存在单侧脑挫伤或伴颅内血肿和/或CT扫描中线出现偏移。脱水治疗后,ICP大于30mmHg。排除标准为:原发性脑干损伤、单纯硬膜外血肿、合并器官组织严重受损与有过去骨瓣手术等四种类型的患者。
1.1.3 干预 观察组行STC:取下额颞顶区游离骨瓣(10 cm~12 cm×12 cm~15 cm);对照组行LC:取颞顶区游离骨瓣(6 cm~8 cm×8 cm~10 cm)。术后,观察与对照组均缝合硬脑膜,且去除骨瓣。
1.1.4 结局指标 结局指标:术后6月内,GOS分级评定治疗效果,分为五个等级:恢复良好、轻残、重残、植物状态和死亡。本研究把前两种等级看做有效生存,而中间两者视为存货。因此,结局指标为:存活率、病死率和有效生存率。此外,还包括次要结果指标,比如安全性、颅内压,以及术后有无并发症,比如急性脑膨出、切口脑脊液漏等[1]。
1.2 检索方法 根据Cochrane 评价,检索MEDLINE(1966~2013)、EMbase(1984~2013)和中文期刊全文数据库(1979~2013,检索已发表的临床试验。手工检索参考文献、杂志增刊等。评价纳入文献质量,并采用RevMan 5.0 软Meta分析。
1.3 文献质量评价 由两名文献作者负责评估纳入文献的偏倚危险性,通过隐蔽分组、盲法措施和随机分组等方法评价纳入文献的偏倚风险[2]。
1.4 资料分析 用RevMan5.0软件统计疗效效应量、异质性,用Meta分析对临床同质资料进行分析。用x2检验分析统计学异质性。
2 结果
经分析,两个研究无临床异质性,检测指标无统计学异质性,可采用Meta分析。病死率,STC组与LC组,术后6月,差异显著,具有统计学意义(RR=0.75,95%CI,P<0.05),STC组死亡率比LC组低。有效生存率:STC组高于LC组(RR=1.41,95%CI,P<0.05),两组患者的有效生存率差异显著,具有统计学意义(P<0.05)。存活率:两眼就有中度异质性,所以可采用随机效应模型合并分析,分析结果显示,对照组与观察组患者在存活率方面,具有统计学意义(P<0.05),LC组存活率低于STC组的存活率。
次要结局指标:颅内压,两组患者术后的颅内压均有一定的降低,差异限制,具有统计学意义(P<0.05)。术后1天,WMD=–3.0,95%CI(–4.51,–1.49),P<0.05; 术后3 天 WMD=–4.2,95%CI(– 5.43,–2.68),P<00.05;术后7天,WMD=–7.2,95%CI(–8.52,–5.50),P<0.05。但CTC组患者术后颅内压降低幅度大于LC组,术后7d后差异显著。
术后并发症发生率:一是急性脑膨发出发生率,两个研究间无统计学异质性,在急性脑膨出发生率上无差异,无统计学意义。RR=0.99,95%CI(0.72,1.35),P>0.05。二是外伤性癫痫发生率,2研究之间无异质性,模型合并分析结果表明,两组患者外伤性癫痫发生率差异小,无统计学意义,RR=0.81,95%CI,P>0.05。
3 讨论
大骨瓣减压术为去骨瓣减压(decompressive craniectomy,DC)手术,20世纪80 年代由美国 Becker 采用后,在西方国家临床时间广泛使用。在1998年,中国上海江基尧教授引入该减压术。不过国文献报道内容来看,该手术的疗效不同。笔者收集临床试验资料,分析之后发现,多数文献为回顾性病例研究,但是当前,业内公认的标准外伤去骨瓣减压术,在治疗重型颅脑损伤方面,具有良好的疗效,可降低伴难治性颅内高压。标准外伤去除骨瓣的大小为争议焦点之一。从上世纪末开始,国内文献评估大骨瓣与常规骨瓣治疗重度颅脑损伤的疗效对比,认为前者比后者疗效优。不过由于STBI的特殊性,缺乏高质量的RCT设计与实施[3]。
在本研究中,纳入评价的文献均来自国内,在结局指标、数据处理和设计上,基本具有一致性,临床方法差异较小。本研究纳入的对象来自上海仁济医院、广东龙岗等五家医院,样本量大,通过随机、隐蔽分组和盲法等,提供全面的信息,尽量减少可能出现的偏倚。本研究的测量指标,比如存活率、病死率等,实施盲法对结果毫无影响。
通过分析,測出STC与LC组在有效生存率、病死率和存活率、颅内压降低等指标上,均有显著差异,具有统计学意义(P<0.05)。前组存活率低于后一组,而有效生存率高于LC组,病死率低于LC组。因此,与STC组相比,LC组的存活率稍高。术后,STC组患者颅内压降低优于LC组,术后7d后尤为显著。但本研究仍有一定的局限性,只能作为临床的参考,需根据患者病情做出科学的临床决策[4]。
参考文献:
[1] 吴泰相. 隐藏分组(分配隐藏)和盲法的概念、实施与报告[J]. 中国循证医学杂志, 2010, 7(03): 222-225.
[2] 江基尧. 颅脑创伤临床救治指南[J]. 中国健康医学杂志, 2013. 220-227.
[3] 秦坤明,杨超华,莫易敏.大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价[J].中国循证医学杂志(论著·二次研究),2009,9(09):985-993.
[4] 王志伟,张珊珊.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床分析[J].内蒙古中药杂志,2012,23(09):235-246.
关键词:重型颅脑损伤;大骨瓣减压术;系统评价
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)08-0306-01
重型颅脑损伤是危及人们生命的常见疾之一。在生活水平不断提升的背景下,颅脑损伤的发病率呈现上升趋势,特别是重型颅脑损伤患者,治疗后后遗症较多,比如常见的运动、语言和精神障碍等,对患者的正常生活有较大的影响,成为患者家庭的负担。大骨瓣减压术在治疗重型颅脑损伤患者中,具有良好的临床效果,本研究即探讨大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价。
1 资料与方法
1.1 排除标准
1.1.1 国内外1966~2013已发表的评估LC与STC疗效的对照试验。
1.1.2 研究对象 选取15岁~72岁的STBI患者,CT检查存在单侧脑挫伤或伴颅内血肿和/或CT扫描中线出现偏移。脱水治疗后,ICP大于30mmHg。排除标准为:原发性脑干损伤、单纯硬膜外血肿、合并器官组织严重受损与有过去骨瓣手术等四种类型的患者。
1.1.3 干预 观察组行STC:取下额颞顶区游离骨瓣(10 cm~12 cm×12 cm~15 cm);对照组行LC:取颞顶区游离骨瓣(6 cm~8 cm×8 cm~10 cm)。术后,观察与对照组均缝合硬脑膜,且去除骨瓣。
1.1.4 结局指标 结局指标:术后6月内,GOS分级评定治疗效果,分为五个等级:恢复良好、轻残、重残、植物状态和死亡。本研究把前两种等级看做有效生存,而中间两者视为存货。因此,结局指标为:存活率、病死率和有效生存率。此外,还包括次要结果指标,比如安全性、颅内压,以及术后有无并发症,比如急性脑膨出、切口脑脊液漏等[1]。
1.2 检索方法 根据Cochrane 评价,检索MEDLINE(1966~2013)、EMbase(1984~2013)和中文期刊全文数据库(1979~2013,检索已发表的临床试验。手工检索参考文献、杂志增刊等。评价纳入文献质量,并采用RevMan 5.0 软Meta分析。
1.3 文献质量评价 由两名文献作者负责评估纳入文献的偏倚危险性,通过隐蔽分组、盲法措施和随机分组等方法评价纳入文献的偏倚风险[2]。
1.4 资料分析 用RevMan5.0软件统计疗效效应量、异质性,用Meta分析对临床同质资料进行分析。用x2检验分析统计学异质性。
2 结果
经分析,两个研究无临床异质性,检测指标无统计学异质性,可采用Meta分析。病死率,STC组与LC组,术后6月,差异显著,具有统计学意义(RR=0.75,95%CI,P<0.05),STC组死亡率比LC组低。有效生存率:STC组高于LC组(RR=1.41,95%CI,P<0.05),两组患者的有效生存率差异显著,具有统计学意义(P<0.05)。存活率:两眼就有中度异质性,所以可采用随机效应模型合并分析,分析结果显示,对照组与观察组患者在存活率方面,具有统计学意义(P<0.05),LC组存活率低于STC组的存活率。
次要结局指标:颅内压,两组患者术后的颅内压均有一定的降低,差异限制,具有统计学意义(P<0.05)。术后1天,WMD=–3.0,95%CI(–4.51,–1.49),P<0.05; 术后3 天 WMD=–4.2,95%CI(– 5.43,–2.68),P<00.05;术后7天,WMD=–7.2,95%CI(–8.52,–5.50),P<0.05。但CTC组患者术后颅内压降低幅度大于LC组,术后7d后差异显著。
术后并发症发生率:一是急性脑膨发出发生率,两个研究间无统计学异质性,在急性脑膨出发生率上无差异,无统计学意义。RR=0.99,95%CI(0.72,1.35),P>0.05。二是外伤性癫痫发生率,2研究之间无异质性,模型合并分析结果表明,两组患者外伤性癫痫发生率差异小,无统计学意义,RR=0.81,95%CI,P>0.05。
3 讨论
大骨瓣减压术为去骨瓣减压(decompressive craniectomy,DC)手术,20世纪80 年代由美国 Becker 采用后,在西方国家临床时间广泛使用。在1998年,中国上海江基尧教授引入该减压术。不过国文献报道内容来看,该手术的疗效不同。笔者收集临床试验资料,分析之后发现,多数文献为回顾性病例研究,但是当前,业内公认的标准外伤去骨瓣减压术,在治疗重型颅脑损伤方面,具有良好的疗效,可降低伴难治性颅内高压。标准外伤去除骨瓣的大小为争议焦点之一。从上世纪末开始,国内文献评估大骨瓣与常规骨瓣治疗重度颅脑损伤的疗效对比,认为前者比后者疗效优。不过由于STBI的特殊性,缺乏高质量的RCT设计与实施[3]。
在本研究中,纳入评价的文献均来自国内,在结局指标、数据处理和设计上,基本具有一致性,临床方法差异较小。本研究纳入的对象来自上海仁济医院、广东龙岗等五家医院,样本量大,通过随机、隐蔽分组和盲法等,提供全面的信息,尽量减少可能出现的偏倚。本研究的测量指标,比如存活率、病死率等,实施盲法对结果毫无影响。
通过分析,測出STC与LC组在有效生存率、病死率和存活率、颅内压降低等指标上,均有显著差异,具有统计学意义(P<0.05)。前组存活率低于后一组,而有效生存率高于LC组,病死率低于LC组。因此,与STC组相比,LC组的存活率稍高。术后,STC组患者颅内压降低优于LC组,术后7d后尤为显著。但本研究仍有一定的局限性,只能作为临床的参考,需根据患者病情做出科学的临床决策[4]。
参考文献:
[1] 吴泰相. 隐藏分组(分配隐藏)和盲法的概念、实施与报告[J]. 中国循证医学杂志, 2010, 7(03): 222-225.
[2] 江基尧. 颅脑创伤临床救治指南[J]. 中国健康医学杂志, 2013. 220-227.
[3] 秦坤明,杨超华,莫易敏.大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价[J].中国循证医学杂志(论著·二次研究),2009,9(09):985-993.
[4] 王志伟,张珊珊.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床分析[J].内蒙古中药杂志,2012,23(09):235-246.