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摘要：目的：探讨大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价。方法：根据Cochrane 评价，检索MEDLINE（1966～2013）、EMbase（1984～2013）和中文期刊全文数据库（1979～2013，检索已发表的临床试验。手工检索参考文献、杂志增刊等。评价纳入文献质量，并采用RevMan 5.0 软Meta分析。结果：2个随机试验，患者720例，分析结果显示：STC组病死率低于LC组；STC 组有效生存率与存活率优于 LC 组，且患者颅内压下降速度。改善速度优于 LC 组；两组患者术后急性脑膨出、外伤性癫痫和脑脊液漏发生率差异不显著，无统计学意义（P>0.05）。结论：重型颅脑损伤采用大骨瓣减压术，STC可改善患者预后，临床疗效优于LC，两组患者术后并发症发生率差异不显著，无统计学意义。
关键词：重型颅脑损伤；大骨瓣减压术；系统评价
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0306-01
重型颅脑损伤是危及人们生命的常见疾之一。在生活水平不断提升的背景下，颅脑损伤的发病率呈现上升趋势，特别是重型颅脑损伤患者，治疗后后遗症较多，比如常见的运动、语言和精神障碍等，对患者的正常生活有较大的影响，成为患者家庭的负担。大骨瓣减压术在治疗重型颅脑损伤患者中，具有良好的临床效果，本研究即探讨大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价。
1 资料与方法
1.1 排除标准
1.1.1 国内外1966～2013已发表的评估LC与STC疗效的对照试验。
1.1.2 研究对象 选取15岁～72岁的STBI患者，CT检查存在单侧脑挫伤或伴颅内血肿和/或CT扫描中线出现偏移。脱水治疗后，ICP大于30mmHg。排除标准为：原发性脑干损伤、单纯硬膜外血肿、合并器官组织严重受损与有过去骨瓣手术等四种类型的患者。
1.1.3 干预 观察组行STC：取下额颞顶区游离骨瓣（10 cm～12 cm×12 cm～15 cm）；对照组行LC：取颞顶区游离骨瓣（6 cm～8 cm×8 cm～10 cm）。术后，观察与对照组均缝合硬脑膜，且去除骨瓣。
1.1.4 结局指标 结局指标：术后6月内，GOS分级评定治疗效果，分为五个等级：恢复良好、轻残、重残、植物状态和死亡。本研究把前两种等级看做有效生存，而中间两者视为存货。因此，结局指标为：存活率、病死率和有效生存率。此外，还包括次要结果指标，比如安全性、颅内压，以及术后有无并发症，比如急性脑膨出、切口脑脊液漏等[1]。
1.2 检索方法 根据Cochrane 评价，检索MEDLINE（1966～2013）、EMbase（1984～2013）和中文期刊全文数据库（1979～2013，检索已发表的临床试验。手工检索参考文献、杂志增刊等。评价纳入文献质量，并采用RevMan 5.0 软Meta分析。
1.3 文献质量评价 由两名文献作者负责评估纳入文献的偏倚危险性，通过隐蔽分组、盲法措施和随机分组等方法评价纳入文献的偏倚风险[2]。
1.4 资料分析 用RevMan5.0软件统计疗效效应量、异质性，用Meta分析对临床同质资料进行分析。用x2检验分析统计学异质性。
2 结果
经分析，两个研究无临床异质性，检测指标无统计学异质性，可采用Meta分析。病死率，STC组与LC组，术后6月，差异显著，具有统计学意义（RR=0.75，95%CI，P<0.05），STC组死亡率比LC组低。有效生存率：STC组高于LC组（RR=1.41，95%CI，P<0.05），两组患者的有效生存率差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。存活率：两眼就有中度异质性，所以可采用随机效应模型合并分析，分析结果显示，对照组与观察组患者在存活率方面，具有统计学意义（P<0.05），LC组存活率低于STC组的存活率。
次要结局指标：颅内压，两组患者术后的颅内压均有一定的降低，差异限制，具有统计学意义（P<0.05）。术后1天，WMD=–3.0，95%CI（–4.51，–1.49），P<0.05； 术后3 天 WMD=–4.2，95%CI（– 5.43，–2.68），P<00.05；术后7天，WMD=–7.2，95%CI（–8.52，–5.50），P<0.05。但CTC组患者术后颅内压降低幅度大于LC组，术后7d后差异显著。
术后并发症发生率：一是急性脑膨发出发生率，两个研究间无统计学异质性，在急性脑膨出发生率上无差异，无统计学意义。RR=0.99，95%CI（0.72，1.35），P>0.05。二是外伤性癫痫发生率，2研究之间无异质性，模型合并分析结果表明，两组患者外伤性癫痫发生率差异小，无统计学意义，RR=0.81，95%CI，P>0.05。
3 讨论
大骨瓣减压术为去骨瓣减压（decompressive craniectomy，DC）手术，20世纪80 年代由美国 Becker 采用后，在西方国家临床时间广泛使用。在1998年，中国上海江基尧教授引入该减压术。不过国文献报道内容来看，该手术的疗效不同。笔者收集临床试验资料，分析之后发现，多数文献为回顾性病例研究，但是当前，业内公认的标准外伤去骨瓣减压术，在治疗重型颅脑损伤方面，具有良好的疗效，可降低伴难治性颅内高压。标准外伤去除骨瓣的大小为争议焦点之一。从上世纪末开始，国内文献评估大骨瓣与常规骨瓣治疗重度颅脑损伤的疗效对比，认为前者比后者疗效优。不过由于STBI的特殊性，缺乏高质量的RCT设计与实施[3]。
在本研究中，纳入评价的文献均来自国内，在结局指标、数据处理和设计上，基本具有一致性，临床方法差异较小。本研究纳入的对象来自上海仁济医院、广东龙岗等五家医院，样本量大，通过随机、隐蔽分组和盲法等，提供全面的信息，尽量减少可能出现的偏倚。本研究的测量指标，比如存活率、病死率等，实施盲法对结果毫无影响。
通过分析，測出STC与LC组在有效生存率、病死率和存活率、颅内压降低等指标上，均有显著差异，具有统计学意义（P<0.05）。前组存活率低于后一组，而有效生存率高于LC组，病死率低于LC组。因此，与STC组相比，LC组的存活率稍高。术后，STC组患者颅内压降低优于LC组，术后7d后尤为显著。但本研究仍有一定的局限性，只能作为临床的参考，需根据患者病情做出科学的临床决策[4]。
参考文献：
[1] 吴泰相. 隐藏分组（分配隐藏）和盲法的概念、实施与报告[J]. 中国循证医学杂志， 2010， 7（03）： 222-225.
[2] 江基尧. 颅脑创伤临床救治指南[J]. 中国健康医学杂志， 2013. 220-227.
[3] 秦坤明，杨超华，莫易敏.大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价[J].中国循证医学杂志（论著·二次研究），2009，9（09）：985-993.
[4] 王志伟，张珊珊.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床分析[J].内蒙古中药杂志，2012，23（09）：235-246.
关键词：重型颅脑损伤；大骨瓣减压术；系统评价
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0306-01
重型颅脑损伤是危及人们生命的常见疾之一。在生活水平不断提升的背景下，颅脑损伤的发病率呈现上升趋势，特别是重型颅脑损伤患者，治疗后后遗症较多，比如常见的运动、语言和精神障碍等，对患者的正常生活有较大的影响，成为患者家庭的负担。大骨瓣减压术在治疗重型颅脑损伤患者中，具有良好的临床效果，本研究即探讨大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价。
1 资料与方法
1.1 排除标准
1.1.1 国内外1966～2013已发表的评估LC与STC疗效的对照试验。
1.1.2 研究对象 选取15岁～72岁的STBI患者，CT检查存在单侧脑挫伤或伴颅内血肿和/或CT扫描中线出现偏移。脱水治疗后，ICP大于30mmHg。排除标准为：原发性脑干损伤、单纯硬膜外血肿、合并器官组织严重受损与有过去骨瓣手术等四种类型的患者。
1.1.3 干预 观察组行STC：取下额颞顶区游离骨瓣（10 cm～12 cm×12 cm～15 cm）；对照组行LC：取颞顶区游离骨瓣（6 cm～8 cm×8 cm～10 cm）。术后，观察与对照组均缝合硬脑膜，且去除骨瓣。
1.1.4 结局指标 结局指标：术后6月内，GOS分级评定治疗效果，分为五个等级：恢复良好、轻残、重残、植物状态和死亡。本研究把前两种等级看做有效生存，而中间两者视为存货。因此，结局指标为：存活率、病死率和有效生存率。此外，还包括次要结果指标，比如安全性、颅内压，以及术后有无并发症，比如急性脑膨出、切口脑脊液漏等[1]。
1.2 检索方法 根据Cochrane 评价，检索MEDLINE（1966～2013）、EMbase（1984～2013）和中文期刊全文数据库（1979～2013，检索已发表的临床试验。手工检索参考文献、杂志增刊等。评价纳入文献质量，并采用RevMan 5.0 软Meta分析。
1.3 文献质量评价 由两名文献作者负责评估纳入文献的偏倚危险性，通过隐蔽分组、盲法措施和随机分组等方法评价纳入文献的偏倚风险[2]。
1.4 资料分析 用RevMan5.0软件统计疗效效应量、异质性，用Meta分析对临床同质资料进行分析。用x2检验分析统计学异质性。
2 结果
经分析，两个研究无临床异质性，检测指标无统计学异质性，可采用Meta分析。病死率，STC组与LC组，术后6月，差异显著，具有统计学意义（RR=0.75，95%CI，P<0.05），STC组死亡率比LC组低。有效生存率：STC组高于LC组（RR=1.41，95%CI，P<0.05），两组患者的有效生存率差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。存活率：两眼就有中度异质性，所以可采用随机效应模型合并分析，分析结果显示，对照组与观察组患者在存活率方面，具有统计学意义（P<0.05），LC组存活率低于STC组的存活率。
次要结局指标：颅内压，两组患者术后的颅内压均有一定的降低，差异限制，具有统计学意义（P<0.05）。术后1天，WMD=–3.0，95%CI（–4.51，–1.49），P<0.05； 术后3 天 WMD=–4.2，95%CI（– 5.43，–2.68），P<00.05；术后7天，WMD=–7.2，95%CI（–8.52，–5.50），P<0.05。但CTC组患者术后颅内压降低幅度大于LC组，术后7d后差异显著。
术后并发症发生率：一是急性脑膨发出发生率，两个研究间无统计学异质性，在急性脑膨出发生率上无差异，无统计学意义。RR=0.99，95%CI（0.72，1.35），P>0.05。二是外伤性癫痫发生率，2研究之间无异质性，模型合并分析结果表明，两组患者外伤性癫痫发生率差异小，无统计学意义，RR=0.81，95%CI，P>0.05。
3 讨论
大骨瓣减压术为去骨瓣减压（decompressive craniectomy，DC）手术，20世纪80 年代由美国 Becker 采用后，在西方国家临床时间广泛使用。在1998年，中国上海江基尧教授引入该减压术。不过国文献报道内容来看，该手术的疗效不同。笔者收集临床试验资料，分析之后发现，多数文献为回顾性病例研究，但是当前，业内公认的标准外伤去骨瓣减压术，在治疗重型颅脑损伤方面，具有良好的疗效，可降低伴难治性颅内高压。标准外伤去除骨瓣的大小为争议焦点之一。从上世纪末开始，国内文献评估大骨瓣与常规骨瓣治疗重度颅脑损伤的疗效对比，认为前者比后者疗效优。不过由于STBI的特殊性，缺乏高质量的RCT设计与实施[3]。
在本研究中，纳入评价的文献均来自国内，在结局指标、数据处理和设计上，基本具有一致性，临床方法差异较小。本研究纳入的对象来自上海仁济医院、广东龙岗等五家医院，样本量大，通过随机、隐蔽分组和盲法等，提供全面的信息，尽量减少可能出现的偏倚。本研究的测量指标，比如存活率、病死率等，实施盲法对结果毫无影响。
通过分析，測出STC与LC组在有效生存率、病死率和存活率、颅内压降低等指标上，均有显著差异，具有统计学意义（P<0.05）。前组存活率低于后一组，而有效生存率高于LC组，病死率低于LC组。因此，与STC组相比，LC组的存活率稍高。术后，STC组患者颅内压降低优于LC组，术后7d后尤为显著。但本研究仍有一定的局限性，只能作为临床的参考，需根据患者病情做出科学的临床决策[4]。
参考文献：
[1] 吴泰相. 隐藏分组（分配隐藏）和盲法的概念、实施与报告[J]. 中国循证医学杂志， 2010， 7（03）： 222-225.
[2] 江基尧. 颅脑创伤临床救治指南[J]. 中国健康医学杂志， 2013. 220-227.
[3] 秦坤明，杨超华，莫易敏.大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价[J].中国循证医学杂志（论著·二次研究），2009，9（09）：985-993.
[4] 王志伟，张珊珊.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床分析[J].内蒙古中药杂志，2012，23（09）：235-246.