论文部分内容阅读
[摘要] 目的 观察腹腔镜微创手术治疗小儿先天性胆总管囊肿的疗效。 方法 选取南海妇幼保健院和广州市妇女兒童医疗中心2015年1月～2017年1月共50例先天性胆总管囊肿患儿作为研究对象，以随机分配为原则，分为观察组和对照组各25例。对照组采用传统手术进行治疗，观察组采用腹腔镜微创手术进行治疗，对比两组患儿的临床疗效。 结果 观察组患儿平均出血量、排气时间、住院时间、并发症发生率、复发率均低于对照组患儿，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜微创手术治疗小儿先天性胆总管囊肿具有良好的临床疗效，并发症发生率低、复发率低，预后良好，值得在临床推广应用。
[关键词] 腹腔镜微创手术；先天性胆总管囊肿；小儿
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-79-03
[Abstract] Objective To observe curative effect of laparoscopic minimally invasive procedure in treatment of children with congenital choledochal cyst. Methods 50 children with congenital choledochal cyst who were admitted to Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital of Foshan Guangdong and Guangzhou Women and Children’s Medical Center form January 2015 to January 2017 were selected as research objects. They were divided into the observation group and the control group according to random allocation， with 25 in each. The control group was given traditional operation for treatment while the observation group was treated by laparoscopic minimally invasive procedure. Clinical curative effects of children in two groups were compared. Results Mean blood loss， exhaust time， hospitalization stay， complication rate and recurrent rate of children in the observation group were all lower than those of the control group. Differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic minimally invasive procedure in treatment of children with congenital choledochal cyst has a good clinical curative effect， low complication rate， recurrent rate and good prognosis， which is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Laparoscopic minimally invasive procedure； Congenital choledochal cyst； Children
先天性胆总管囊肿又被称为胆总管扩张症，目前医学界对其病因尚不明确，大多为先天性发育畸形，可能与先天性因素胆管壁薄弱、胆总管远端梗阻有关，导致管内的压力上升，从而引起扩张[1]。高发期大多为儿童和成年期，临床症状主要表现为间歇性上腹痛、右上腹肿块和黄疸，同时存在恶心、呕吐、厌食等表现。对于临床症状不明显的患者，则需要通过腹部B超（B-scan ultrasonography）、CT（computed tomography，电子计算机断层扫描）、胆道造影等进行判断，一旦发现，要立刻进行手术治疗[2]。传统临床中大多采用开腹手术的方式，但是患儿的身体发育还不成熟，如果采用开腹手术，会严重影响到患儿的健康发育[3]。因此，本研究采用腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术进行治疗，取得了良好的效果。具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取广东省佛山市南海妇幼保健院和广州市妇女儿童医疗中心2015年1月～2017年1月收治的50例先天性胆总管囊肿患儿作为研究对象，纳入排除标准：符合先天性胆总管囊肿诊断标准；年龄3个月～12岁；所有患儿家属均对研究情况知情，签署知情同意书；排除脱离研究患儿；排除手术禁忌证患儿。以随机分配为原则，分为观察组和对照组各25例。观察组中男11例，女14例，年龄3个月～11岁，平均年龄（5.0±2.9）岁；对照组中男10例，女15例，年龄4个月～12岁，平均年龄（4.6±2.7）岁。研究获得医院伦理委员会同意。
两组患儿在性别、年龄等基本资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具备一定的可比性。
1.2 方法
所有患者进行常规术前准备，对照组采用传统开腹手术进行治疗，观察组采用腹腔镜下胆总管囊肿切除术、肝管空肠Roux-en-Y吻合术，具体方法如下：对患儿实施全麻，在脐部、左上腹、右上腹置入3个5mm 套针，建立气腹，气压控制在6～12mm Hg。了解患儿肝脏、胆囊、囊肿以及周围组织的具体情况。通过抓钳将胆囊底从右肋缘下切口提出，充分游离后，切除胆囊和胆囊管，切除胆总管，对远端残端进行结扎。在腹腔镜辅助下，向头侧牵拉横结肠，明确屈氏韧带的位置，去除脐部套针，在距离屈氏韧带10cm处取空肠18.5cm，用5-0可吸收线进行Roux-Y缝合，将肠管送回腹腔。结肠后将空肠上提，采用5-0可吸收线保证其与肝管端侧温和。彻底冲洗腹腔，留置引流管，确保腹腔无出血情况后，取出套针，缝合切口。 术后，给予两组患者抗感染、保肝、补液、营养支持等治疗。
1.3 观察指标
观察比较两组患者临床指标（手术时间、出血量、排气时间、引流时间、住院时间）、并发症发生率及复发率等情况。
1.4 统计学分析
本研究数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿临床指标比较
观察组患儿平均出血量、排气时间、住院时间均低于对照组患儿，差异有统计学意义（P <0.05）。两组患儿手术时间、引流时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患儿并发症发生率比较
观察组患儿并发症发生率低于对照组患儿，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。
2.3 两组患儿复发率比较
对两组患儿进行6个月随访，结果发现，观察组患儿复发率低于对照组患儿，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。
3 讨论
先天性胆总管囊肿是小儿外科常见的胆道系统疾病，有研究显示，亚洲人种的发病率较高，女性比男性高，约为（3～4）∶1[4]。患儿一旦确定为先天性胆总管囊肿，要及时安排手术，把握最佳治疗时间。目前腹腔镜下切除术已经得到了广泛的运用，具有创伤小、恢复快、并发症发生率低的优势[5]。腹腔镜手术操作準确性高，出血量少，操作熟练可以有效减少手术时间，但对操作人员的要求较高，需要多人员密切配合，这也一定程度上限制了该手术方式的发展[6]。
在采用腹腔镜微创手术进行治疗时，要注意以下几方面事项：第一，胆囊动脉的结扎与门静脉的保护[7]。临床医师在腹腔镜的辅助下，能够对患者胆道周围的细小血管进行详细的了解。在分离胆囊动脉时，要保证先离断，之后再进行结扎，电凝止血时要无渗出液，保证止血的有效性[8]；对胆总管进行游离时，要时刻关注左后方的门静脉，避免对门静脉造成损伤，关键在于在清晰视野下对胆总管进行游离[9]。因此，操作人员应当具备良好的解剖知识，手术过程中，先切开胆总管，吸尽胆汁，如果发现患者有结石，则应先将结石取出再进行手术。在游离胆总管时候，要遵循先下后上的顺序[10]。对肝门部胆总管离断时，可以用剪刀剪断，使其呈喇叭口状，便于后续操作。如果手术损伤到患者门静脉，则应当采取中转开腹的方式[11]；第二，肝管空肠吻合。该环节在手术过程中是最难点，吻合的准确性直接决定了手术的疗效。为了降低吻合口漏或愈合不良的发生率，在进行肝管离断时，最好在左、右肝管分叉以下，电子离断时保证边端的平整，彻底清除焦痂，保证断缘血运的正常，促进吻合口的愈合[12]。剪开空肠系膜对侧肠壁的口径要和离断肝管的口径统一，通过吸收线由后壁从右向左进行缝合，前壁进行间断缝合，针距应为0.3cm，吻合口径≥1.0cm[13]。
腹腔镜微创手术的术后并发症主要有出血、胆瘘、呼吸道感染、肠袢梗阻等[14]。对于出血，无论何种情况下，都要保证止血的彻底，可以适当采用超声刀，其具有安全性高的特点，在对胆囊三角区进行凝血时较为彻底，出血量少，尤其是对于胆囊床部位有肝组织损伤或变异的门脉分支出血时，超声刀具有良好的疗效。胆瘘的发病原因一般为腹腔内感染、营养不良等，因此，在治疗时，应当通过加强患儿的营养、保证营养平衡、维持引流通畅等措施进行治愈[15]。
本次研究中，对照组采用传统手术进行治疗，观察组采用腹腔镜微创手术进行治疗。结果显示，观察组患儿平均出血量、排气时间、住院时间、并发症发生率、复发率均低于对照组患儿，差异有统计学意义（P<0.05）。而两组患儿的手术时间、引流时间对比差异无统计学意义（P >0.05）。综上所述，腹腔镜微创手术治疗小儿先天性胆总管囊肿具有良好的临床疗效，并发症发生率低、复发率低，预后良好，值得在临床推广应用。
[参考文献]
[1] 张茜，曹国庆，汤绍涛，等.DaVinic机器人腹腔镜治疗小儿先天性胆总管囊肿[J].临床小儿外科杂志，2016，15（2）：137-139.
[2] 郑海水，周育成，牟一平，等.开腹与腹腔镜手术治疗成人先天性胆总管囊肿的疗效比较[J].中华消化外科杂志，2015，14（4）：288-293.
[3] 茹东跃，朱安东，陈德兴，等.完全腹腔镜Roux-en-Y吻合术治疗先天性胆总管囊肿[J].中国微创外科杂志，2012，12（9）：825-827.
[4] 杨振雄，杨浩雷，刘云明，等.先天性胆总管囊肿切除及肝管空肠吻合腹腔镜手术的临床结果分析[J].当代医学，2013，19（34）：82-83.
[5] 李梅.腹腔镜下治疗先天性胆总管囊肿的围手术期护理[J].中国临床护理，2012，4（3）：237-239.
[6] 高群，潘祝彬，黄河，等.腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿的改进[J].中国微创外科杂志，2015，15（2）：104-106.
[7] 段小辉，蒋波，毛先海，等.完全腹腔镜在先天性胆总管囊肿手术中的应用[J].中国普通外科杂志，2013，22（8）：1057-1060.
[8] 卞红强，段栩飞，杨俊，等.小儿腹腔镜胆总管囊肿切除术45例[J].临床小儿外科杂志，2013，12（1）：25-27.
[9] 陶运丽，赵桂，陈宸，等.腹腔镜胆总管囊肿切除术的手术护理配合[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（9）：685，688.
[10] 侯文英，李龙，明安晓，等.经脐单一切口腹腔镜先天性胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合手术技巧[J].中华小儿外科杂志，2013，34（7）：497-500.
[11] 侯文英，刘垚，张艳霞，等.双半圆单层连续缝合法在腹腔镜胆肠吻合术中的应用[J].中国微创外科杂志，2014，14（11）：1036-1038.
[12] 李刚，徐智，王立新，等.成人先天性胆总管囊肿的二次手术分析[J].中国微创外科杂志，2016，16（8）：728-732.
[13] 高银，方主亭，颜志平，等.经皮球囊扩张治疗先天性胆总管囊肿术后门脉海绵样变的疗效分析[J].介入放射学杂志，2014，23（10）：857-860.
[14] 李英锋，蒋寒.胆肠Roux-en-Y吻合术治疗先天性胆总管囊肿的疗效分析[J].微创医学，2016，11（5）：781-782.
[15] 冯晓川.改良攀式吻合治疗先天性胆总管囊肿的临床效果[J].深圳中西医结合杂志，2016，26（9）：78-80.
（收稿日期：2017-02-24）
[关键词] 腹腔镜微创手术；先天性胆总管囊肿；小儿
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-79-03
[Abstract] Objective To observe curative effect of laparoscopic minimally invasive procedure in treatment of children with congenital choledochal cyst. Methods 50 children with congenital choledochal cyst who were admitted to Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital of Foshan Guangdong and Guangzhou Women and Children’s Medical Center form January 2015 to January 2017 were selected as research objects. They were divided into the observation group and the control group according to random allocation， with 25 in each. The control group was given traditional operation for treatment while the observation group was treated by laparoscopic minimally invasive procedure. Clinical curative effects of children in two groups were compared. Results Mean blood loss， exhaust time， hospitalization stay， complication rate and recurrent rate of children in the observation group were all lower than those of the control group. Differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic minimally invasive procedure in treatment of children with congenital choledochal cyst has a good clinical curative effect， low complication rate， recurrent rate and good prognosis， which is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Laparoscopic minimally invasive procedure； Congenital choledochal cyst； Children
先天性胆总管囊肿又被称为胆总管扩张症，目前医学界对其病因尚不明确，大多为先天性发育畸形，可能与先天性因素胆管壁薄弱、胆总管远端梗阻有关，导致管内的压力上升，从而引起扩张[1]。高发期大多为儿童和成年期，临床症状主要表现为间歇性上腹痛、右上腹肿块和黄疸，同时存在恶心、呕吐、厌食等表现。对于临床症状不明显的患者，则需要通过腹部B超（B-scan ultrasonography）、CT（computed tomography，电子计算机断层扫描）、胆道造影等进行判断，一旦发现，要立刻进行手术治疗[2]。传统临床中大多采用开腹手术的方式，但是患儿的身体发育还不成熟，如果采用开腹手术，会严重影响到患儿的健康发育[3]。因此，本研究采用腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术进行治疗，取得了良好的效果。具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取广东省佛山市南海妇幼保健院和广州市妇女儿童医疗中心2015年1月～2017年1月收治的50例先天性胆总管囊肿患儿作为研究对象，纳入排除标准：符合先天性胆总管囊肿诊断标准；年龄3个月～12岁；所有患儿家属均对研究情况知情，签署知情同意书；排除脱离研究患儿；排除手术禁忌证患儿。以随机分配为原则，分为观察组和对照组各25例。观察组中男11例，女14例，年龄3个月～11岁，平均年龄（5.0±2.9）岁；对照组中男10例，女15例，年龄4个月～12岁，平均年龄（4.6±2.7）岁。研究获得医院伦理委员会同意。
两组患儿在性别、年龄等基本资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具备一定的可比性。
1.2 方法
所有患者进行常规术前准备，对照组采用传统开腹手术进行治疗，观察组采用腹腔镜下胆总管囊肿切除术、肝管空肠Roux-en-Y吻合术，具体方法如下：对患儿实施全麻，在脐部、左上腹、右上腹置入3个5mm 套针，建立气腹，气压控制在6～12mm Hg。了解患儿肝脏、胆囊、囊肿以及周围组织的具体情况。通过抓钳将胆囊底从右肋缘下切口提出，充分游离后，切除胆囊和胆囊管，切除胆总管，对远端残端进行结扎。在腹腔镜辅助下，向头侧牵拉横结肠，明确屈氏韧带的位置，去除脐部套针，在距离屈氏韧带10cm处取空肠18.5cm，用5-0可吸收线进行Roux-Y缝合，将肠管送回腹腔。结肠后将空肠上提，采用5-0可吸收线保证其与肝管端侧温和。彻底冲洗腹腔，留置引流管，确保腹腔无出血情况后，取出套针，缝合切口。 术后，给予两组患者抗感染、保肝、补液、营养支持等治疗。
1.3 观察指标
观察比较两组患者临床指标（手术时间、出血量、排气时间、引流时间、住院时间）、并发症发生率及复发率等情况。
1.4 统计学分析
本研究数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿临床指标比较
观察组患儿平均出血量、排气时间、住院时间均低于对照组患儿，差异有统计学意义（P <0.05）。两组患儿手术时间、引流时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患儿并发症发生率比较
观察组患儿并发症发生率低于对照组患儿，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。
2.3 两组患儿复发率比较
对两组患儿进行6个月随访，结果发现，观察组患儿复发率低于对照组患儿，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。
3 讨论
先天性胆总管囊肿是小儿外科常见的胆道系统疾病，有研究显示，亚洲人种的发病率较高，女性比男性高，约为（3～4）∶1[4]。患儿一旦确定为先天性胆总管囊肿，要及时安排手术，把握最佳治疗时间。目前腹腔镜下切除术已经得到了广泛的运用，具有创伤小、恢复快、并发症发生率低的优势[5]。腹腔镜手术操作準确性高，出血量少，操作熟练可以有效减少手术时间，但对操作人员的要求较高，需要多人员密切配合，这也一定程度上限制了该手术方式的发展[6]。
在采用腹腔镜微创手术进行治疗时，要注意以下几方面事项：第一，胆囊动脉的结扎与门静脉的保护[7]。临床医师在腹腔镜的辅助下，能够对患者胆道周围的细小血管进行详细的了解。在分离胆囊动脉时，要保证先离断，之后再进行结扎，电凝止血时要无渗出液，保证止血的有效性[8]；对胆总管进行游离时，要时刻关注左后方的门静脉，避免对门静脉造成损伤，关键在于在清晰视野下对胆总管进行游离[9]。因此，操作人员应当具备良好的解剖知识，手术过程中，先切开胆总管，吸尽胆汁，如果发现患者有结石，则应先将结石取出再进行手术。在游离胆总管时候，要遵循先下后上的顺序[10]。对肝门部胆总管离断时，可以用剪刀剪断，使其呈喇叭口状，便于后续操作。如果手术损伤到患者门静脉，则应当采取中转开腹的方式[11]；第二，肝管空肠吻合。该环节在手术过程中是最难点，吻合的准确性直接决定了手术的疗效。为了降低吻合口漏或愈合不良的发生率，在进行肝管离断时，最好在左、右肝管分叉以下，电子离断时保证边端的平整，彻底清除焦痂，保证断缘血运的正常，促进吻合口的愈合[12]。剪开空肠系膜对侧肠壁的口径要和离断肝管的口径统一，通过吸收线由后壁从右向左进行缝合，前壁进行间断缝合，针距应为0.3cm，吻合口径≥1.0cm[13]。
腹腔镜微创手术的术后并发症主要有出血、胆瘘、呼吸道感染、肠袢梗阻等[14]。对于出血，无论何种情况下，都要保证止血的彻底，可以适当采用超声刀，其具有安全性高的特点，在对胆囊三角区进行凝血时较为彻底，出血量少，尤其是对于胆囊床部位有肝组织损伤或变异的门脉分支出血时，超声刀具有良好的疗效。胆瘘的发病原因一般为腹腔内感染、营养不良等，因此，在治疗时，应当通过加强患儿的营养、保证营养平衡、维持引流通畅等措施进行治愈[15]。
本次研究中，对照组采用传统手术进行治疗，观察组采用腹腔镜微创手术进行治疗。结果显示，观察组患儿平均出血量、排气时间、住院时间、并发症发生率、复发率均低于对照组患儿，差异有统计学意义（P<0.05）。而两组患儿的手术时间、引流时间对比差异无统计学意义（P >0.05）。综上所述，腹腔镜微创手术治疗小儿先天性胆总管囊肿具有良好的临床疗效，并发症发生率低、复发率低，预后良好，值得在临床推广应用。
[参考文献]
[1] 张茜，曹国庆，汤绍涛，等.DaVinic机器人腹腔镜治疗小儿先天性胆总管囊肿[J].临床小儿外科杂志，2016，15（2）：137-139.
[2] 郑海水，周育成，牟一平，等.开腹与腹腔镜手术治疗成人先天性胆总管囊肿的疗效比较[J].中华消化外科杂志，2015，14（4）：288-293.
[3] 茹东跃，朱安东，陈德兴，等.完全腹腔镜Roux-en-Y吻合术治疗先天性胆总管囊肿[J].中国微创外科杂志，2012，12（9）：825-827.
[4] 杨振雄，杨浩雷，刘云明，等.先天性胆总管囊肿切除及肝管空肠吻合腹腔镜手术的临床结果分析[J].当代医学，2013，19（34）：82-83.
[5] 李梅.腹腔镜下治疗先天性胆总管囊肿的围手术期护理[J].中国临床护理，2012，4（3）：237-239.
[6] 高群，潘祝彬，黄河，等.腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿的改进[J].中国微创外科杂志，2015，15（2）：104-106.
[7] 段小辉，蒋波，毛先海，等.完全腹腔镜在先天性胆总管囊肿手术中的应用[J].中国普通外科杂志，2013，22（8）：1057-1060.
[8] 卞红强，段栩飞，杨俊，等.小儿腹腔镜胆总管囊肿切除术45例[J].临床小儿外科杂志，2013，12（1）：25-27.
[9] 陶运丽，赵桂，陈宸，等.腹腔镜胆总管囊肿切除术的手术护理配合[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（9）：685，688.
[10] 侯文英，李龙，明安晓，等.经脐单一切口腹腔镜先天性胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合手术技巧[J].中华小儿外科杂志，2013，34（7）：497-500.
[11] 侯文英，刘垚，张艳霞，等.双半圆单层连续缝合法在腹腔镜胆肠吻合术中的应用[J].中国微创外科杂志，2014，14（11）：1036-1038.
[12] 李刚，徐智，王立新，等.成人先天性胆总管囊肿的二次手术分析[J].中国微创外科杂志，2016，16（8）：728-732.
[13] 高银，方主亭，颜志平，等.经皮球囊扩张治疗先天性胆总管囊肿术后门脉海绵样变的疗效分析[J].介入放射学杂志，2014，23（10）：857-860.
[14] 李英锋，蒋寒.胆肠Roux-en-Y吻合术治疗先天性胆总管囊肿的疗效分析[J].微创医学，2016，11（5）：781-782.
[15] 冯晓川.改良攀式吻合治疗先天性胆总管囊肿的临床效果[J].深圳中西医结合杂志，2016，26（9）：78-80.
（收稿日期：2017-02-24）