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摘要：本文就阑尾炎手术切口感染的预防进行了研究探讨，并做如下报告。
关键词：阑尾炎手术切口 感染 预防
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.281
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0199-01
急性阑尾炎手术是普外科手术中最基本的手术之一，但术后并发症的发生率一直较高，居各种急腹症的首位。切口感染是阑尾炎术后并发症的主要原因，也直接关系到手术治疗的效果。如何避免切口感染，有效预防和治疗并发症是影响阑尾炎治疗的重要因素。
阑尾炎切口感染的原因与手术的时机有一定的关系。首先，要严格掌握阑尾炎的手术时机，绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术，早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后切口感染和并发症少[1]。其次与患者的年龄、营养状况、免疫力、阑尾的病理改变以及主管医生的手术技术、术后处理措施等有关。根据我们多年经验，参照国内外文献，我们认为下列因素与切口感染密切相关：①患者因素。年龄>60岁，体温>38℃，病程>24h；有腹膜炎体征，或有其他慢性疾病；穿孔性阑尾炎。②处置方式。术者年资<3年；局部麻醉；手术操作时间>60min，术中腹腔渗液>50mL；术中切口保护不当；阑尾逆行切除；切口污染未行药液冲洗；术前、术中抗生素的不合理应用；术后切口处理失当[2]。
我们认为从医生角度预防阑尾切口感染应从以下几个方面着手。
（1）思想上重视。反对“抢时间”、“贪小切口”和将阑尾切除术视为“简单或低级手术”的不良作风，不提倡预防性阑尾切除术。有文献报道老年人阑尾炎穿孔率逐年增加，且发生穿孔较早，病程仅比非穿孔组长3h[3]。因而需早期诊断和正规的手术处理，预防切口感染。
（2）皮肤准备。皮肤的暫住细菌通过备皮可以显著减少，从而降低切口感染概率。皮肤可用肥皂水擦洗，再用0.1%新洁尔灭或碘伏涂擦晾干，使药液吸附皮肤并形成薄膜，持续杀灭潜藏在毛孔、腺眼、皱纹深处上移的细菌。不影响手术操作的毫毛不必剃除，以免损伤使细菌入侵。皮肤准备与手术时间相隔以短暂（<30min）为宜。
（3）切口选择和保护。理想的手术切口易于接近病灶，显露良好，便于操作，能缩短手术时间，减少切口暴露感染。诊断明确的阑尾炎以麦克伯尼点切口为佳。切口大小适当，不可强求小切口而过度牵拉、损伤组织。切开腹壁，不可做任何潜行分离，以免手术过程中脓性分泌物潜流、污染、贮留于人工形成的腔隙中。皮下出血点钳夹置放到打开腹膜时松开，无出血不结扎，并避免大块结扎。在严密止血的情况下尽量减少线结异物存留。切开腹膜时先开小切口并备好吸引器，如有脓液溢出立即吸净，再扩大腹膜切口。腹膜打开，应常规将腹膜切缘外翻固定于皮肤巾上，用湿纱布保护切口周围，对阑尾尽可能不逆行切除以免增加感染机会。
（4）无菌操作。阑尾急性炎症时常有炎性液体渗出至浆膜外，易污染四周组织，使感染扩散，所以应严格对待，注意无菌操作。提取阑尾时要细心，并与四周隔离。钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放置于污染盆内，不重复使用。
（5）药物冲洗。一般急性阑尾炎无需灌洗，局部也不必放置药物。周围有少量浑浊液体时，可以使用纱布吸收液体并进行细菌培养，腹腔内不灌洗。腹膜外切口在缝合前可以考虑少量生理盐水或抗生素溶液冲洗。术中操作轻柔，尽量减少组织的损伤，冲洗要彻底，如果术中发现腹腔内存在大量脓液，则应考虑切除后生理盐水或药物局部灌洗，放置抗生素稀释液。坏疽、穿孔性阑尾炎切除后，切口也需要药物灌洗。
（6）引流。一般急性阑尾炎术中不需要引流，但对合并腹膜炎的复杂性阑尾炎有时需要进行引流。术中局部不断地有少量的脓液渗出时，需要腹腔内引流，但此类情况并不多见。较为常见的是为防止术中腹腔内脓液污染切口而放置引流，但放置不当也会导致感染。术中发现阑尾炎需引流时，最好戳孔放置，戳创口大小以保证引流通畅为宜。
（7）抗生素的应用。抗生素应用可分为预防性和治疗性两种。预防性使用抗生素能有效预防切口感染。目前的做法是术前1 h内静脉注射1次，术后再使用1次或24 h内使用。手术48 h后感染已经形成，此时使用抗生素已经失去预防意义。阑尾感染以厌氧菌和大肠杆菌为主，选择的抗生素应针对二者。现在多用头孢菌素和甲硝唑。对严重的阑尾炎合并有局限性或弥漫性腹膜炎者，抗生素应为治疗性应用。应用的剂量和时间应根据病情而定。抗生素需短程、足量使用，不可作为常规措施而忽视无菌操作。伤口定时更换敷料至愈合。联合应用抗生素，一般用药1～2周。
（8）缝线的选择。阑尾炎术后常因缝合丝线作为异物存留引起感染。术中选择不同材质的缝线和缝合方法，可以预防切口因缝线感染而长期不愈。术中出血点可选择电刀凝血而不必丝线结扎。吸收合成线缝合腹膜及皮肤、皮下组织，可以减少感染几率，便于拆线，即使发生感染也不致存留。曾有报道不缝合腹膜[4]，或腹膜与腹壁一层缝合[5]，以避免切口内存留不吸收线结。此类方法有失细致，且有可能发生粘连、切口疝等并发症，我们认为并非良策。
（9）术后伤口的处理。当怀疑术后可能会发生切口感染时，要勤观察，多换药。若发现针眼及切口有感染迹象，可以给予局部红外线理疗，常常能使炎症消散，不至于形成脓液，影响切口愈合；一旦发现切口感染化脓，应尽早拆线引流并定期换药清洗切口；确定术后合并盆腔脓肿后，应尽早穿刺排脓或切开引流。另外，术后嘱患者早期下床活动等是预防阑尾炎术后近期肠梗阻与慢性肠粘连的有效方法。注意正确指导患者合理的饮食、活动与心理。
参考文献
[1] 戴显伟.外科学[M].人民卫生出版社，2008：494
[2] 张耀林.阑尾炎切口感染因素的分析[J].山西医药杂志，2009，6：49
[3] 周云龙，杨益明.二期缝合预防穿孔性阑尾炎的效果观察[J].实用外科杂志，2010，（6）：298
[4] 陈建发，吴绍毫.阑尾切除不缝腹膜预防切口感染的体会[J].中国急救医学，2009，21（7）：388
[5] 刘登河，胡梅，唐迪兵.腹膜外一层缝合预防阑尾切除术后切口感染分析[J].青岛医药卫生2010，38（2）：90-91
关键词：阑尾炎手术切口 感染 预防
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.281
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0199-01
急性阑尾炎手术是普外科手术中最基本的手术之一，但术后并发症的发生率一直较高，居各种急腹症的首位。切口感染是阑尾炎术后并发症的主要原因，也直接关系到手术治疗的效果。如何避免切口感染，有效预防和治疗并发症是影响阑尾炎治疗的重要因素。
阑尾炎切口感染的原因与手术的时机有一定的关系。首先，要严格掌握阑尾炎的手术时机，绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术，早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后切口感染和并发症少[1]。其次与患者的年龄、营养状况、免疫力、阑尾的病理改变以及主管医生的手术技术、术后处理措施等有关。根据我们多年经验，参照国内外文献，我们认为下列因素与切口感染密切相关：①患者因素。年龄>60岁，体温>38℃，病程>24h；有腹膜炎体征，或有其他慢性疾病；穿孔性阑尾炎。②处置方式。术者年资<3年；局部麻醉；手术操作时间>60min，术中腹腔渗液>50mL；术中切口保护不当；阑尾逆行切除；切口污染未行药液冲洗；术前、术中抗生素的不合理应用；术后切口处理失当[2]。
我们认为从医生角度预防阑尾切口感染应从以下几个方面着手。
（1）思想上重视。反对“抢时间”、“贪小切口”和将阑尾切除术视为“简单或低级手术”的不良作风，不提倡预防性阑尾切除术。有文献报道老年人阑尾炎穿孔率逐年增加，且发生穿孔较早，病程仅比非穿孔组长3h[3]。因而需早期诊断和正规的手术处理，预防切口感染。
（2）皮肤准备。皮肤的暫住细菌通过备皮可以显著减少，从而降低切口感染概率。皮肤可用肥皂水擦洗，再用0.1%新洁尔灭或碘伏涂擦晾干，使药液吸附皮肤并形成薄膜，持续杀灭潜藏在毛孔、腺眼、皱纹深处上移的细菌。不影响手术操作的毫毛不必剃除，以免损伤使细菌入侵。皮肤准备与手术时间相隔以短暂（<30min）为宜。
（3）切口选择和保护。理想的手术切口易于接近病灶，显露良好，便于操作，能缩短手术时间，减少切口暴露感染。诊断明确的阑尾炎以麦克伯尼点切口为佳。切口大小适当，不可强求小切口而过度牵拉、损伤组织。切开腹壁，不可做任何潜行分离，以免手术过程中脓性分泌物潜流、污染、贮留于人工形成的腔隙中。皮下出血点钳夹置放到打开腹膜时松开，无出血不结扎，并避免大块结扎。在严密止血的情况下尽量减少线结异物存留。切开腹膜时先开小切口并备好吸引器，如有脓液溢出立即吸净，再扩大腹膜切口。腹膜打开，应常规将腹膜切缘外翻固定于皮肤巾上，用湿纱布保护切口周围，对阑尾尽可能不逆行切除以免增加感染机会。
（4）无菌操作。阑尾急性炎症时常有炎性液体渗出至浆膜外，易污染四周组织，使感染扩散，所以应严格对待，注意无菌操作。提取阑尾时要细心，并与四周隔离。钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放置于污染盆内，不重复使用。
（5）药物冲洗。一般急性阑尾炎无需灌洗，局部也不必放置药物。周围有少量浑浊液体时，可以使用纱布吸收液体并进行细菌培养，腹腔内不灌洗。腹膜外切口在缝合前可以考虑少量生理盐水或抗生素溶液冲洗。术中操作轻柔，尽量减少组织的损伤，冲洗要彻底，如果术中发现腹腔内存在大量脓液，则应考虑切除后生理盐水或药物局部灌洗，放置抗生素稀释液。坏疽、穿孔性阑尾炎切除后，切口也需要药物灌洗。
（6）引流。一般急性阑尾炎术中不需要引流，但对合并腹膜炎的复杂性阑尾炎有时需要进行引流。术中局部不断地有少量的脓液渗出时，需要腹腔内引流，但此类情况并不多见。较为常见的是为防止术中腹腔内脓液污染切口而放置引流，但放置不当也会导致感染。术中发现阑尾炎需引流时，最好戳孔放置，戳创口大小以保证引流通畅为宜。
（7）抗生素的应用。抗生素应用可分为预防性和治疗性两种。预防性使用抗生素能有效预防切口感染。目前的做法是术前1 h内静脉注射1次，术后再使用1次或24 h内使用。手术48 h后感染已经形成，此时使用抗生素已经失去预防意义。阑尾感染以厌氧菌和大肠杆菌为主，选择的抗生素应针对二者。现在多用头孢菌素和甲硝唑。对严重的阑尾炎合并有局限性或弥漫性腹膜炎者，抗生素应为治疗性应用。应用的剂量和时间应根据病情而定。抗生素需短程、足量使用，不可作为常规措施而忽视无菌操作。伤口定时更换敷料至愈合。联合应用抗生素，一般用药1～2周。
（8）缝线的选择。阑尾炎术后常因缝合丝线作为异物存留引起感染。术中选择不同材质的缝线和缝合方法，可以预防切口因缝线感染而长期不愈。术中出血点可选择电刀凝血而不必丝线结扎。吸收合成线缝合腹膜及皮肤、皮下组织，可以减少感染几率，便于拆线，即使发生感染也不致存留。曾有报道不缝合腹膜[4]，或腹膜与腹壁一层缝合[5]，以避免切口内存留不吸收线结。此类方法有失细致，且有可能发生粘连、切口疝等并发症，我们认为并非良策。
（9）术后伤口的处理。当怀疑术后可能会发生切口感染时，要勤观察，多换药。若发现针眼及切口有感染迹象，可以给予局部红外线理疗，常常能使炎症消散，不至于形成脓液，影响切口愈合；一旦发现切口感染化脓，应尽早拆线引流并定期换药清洗切口；确定术后合并盆腔脓肿后，应尽早穿刺排脓或切开引流。另外，术后嘱患者早期下床活动等是预防阑尾炎术后近期肠梗阻与慢性肠粘连的有效方法。注意正确指导患者合理的饮食、活动与心理。
参考文献
[1] 戴显伟.外科学[M].人民卫生出版社，2008：494
[2] 张耀林.阑尾炎切口感染因素的分析[J].山西医药杂志，2009，6：49
[3] 周云龙，杨益明.二期缝合预防穿孔性阑尾炎的效果观察[J].实用外科杂志，2010，（6）：298
[4] 陈建发，吴绍毫.阑尾切除不缝腹膜预防切口感染的体会[J].中国急救医学，2009，21（7）：388
[5] 刘登河，胡梅，唐迪兵.腹膜外一层缝合预防阑尾切除术后切口感染分析[J].青岛医药卫生2010，38（2）：90-91