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摘要：目的：探讨氟哌利多复合曲马多在剖宫产术预防寒战和牵拉反应的临床疗效。方法：选择期剖宫产手术的产妇260例，年龄（27±8）岁，体重（70±18）kg，ASAI-II级，随机分为治疗组130例，对照组130例。两组均采用硬腰联合麻醉，取L3-4间隙为穿刺点，穿刺针进入硬膜外间隙后，自穿刺针內导入细针刺入蛛网膜下腔，脑脊液回流后，自腰麻穿刺针注入0.5%布比卡因2ml，速度30-60s，退针后向头端置管3 -4cm，选择性在硬膜外导管注入2%利多卡因，使麻醉平面及效果满意。治疗组胎儿娩出后静脉缓慢注射氟哌利多5mg+曲马多100mg。对照组则不用药物，观察两组术中寒战和牵拉反应的发生率。结果：两组产妇术中寒战发生例数及牵拉反应发生例数有显著差异P<0.05见表1。结论：氟哌利多复合曲马多用于剖宫产手术防止术中出现寒战及牵拉反应有显著疗效。
關键词：氟哌利多 曲马多 剖宫产
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.282
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0199-02
寒战、牵拉反应是硬腰联合麻醉常见的并发症，尤其在剖宫产手术中寒战的发生率仍占较高的比例。我院自2010年9月-2012年9月采用氟哌利多复合曲马多防止围术期寒战和牵拉反应，取得了显著的临床效果，现对其安全性和有效性总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择期、足月、单胎、无任何并发症，ASAI-II级，拟行剖宫产的产妇260例，年龄（27±8）岁，体重（70±18）kg，随机分为两组，治疗组（n=130例），对照组（n=130例），手术时间（40±5）min，从切皮至胎儿娩出时间（5±0.5）min。两组产妇年龄及体重，手术时间无显著差异（P>0.05）。有硬膜外麻醉禁忌证，麻醉效果欠佳均不入选。将手术间温度调定在26℃，并保证室温稳定，以免对实验效果造成影响。
1.2 麻醉方法。所有施术者均常规术前禁食禁饮，术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg。产妇入室后连续监测BP、HR、SpO2，建立外周静脉通路，常规补充晶体液，胶体液，鼻导管吸O2，流量2-3L/min。均选硬腰联合麻醉，取L3-4间隙为穿刺点，穿刺针进入硬膜外间隙后，自穿刺针內导入细针刺入蛛网膜下腔，脑脊液回流后，自腰麻穿刺针注入0.5%布比卡因2ml，速度30-60s，退针后向头端置管3-4cm，选择性在硬膜外导管注入2%利多卡因，使麻醉平面及效果满意，治疗组于胎儿娩出后缓慢静脉注射氟哌利多5mg+曲马多100mg。
1.3 观察指标。
1.3.1 用多功能监测仪连续监测BP、HR、SpO2变化并记录。
1.3.2 观察两组胎儿娩出后注药后至术毕寒战发生例数.寒战分级0级，无寒战；I级，面部及颈部轻微肌肉抽动；Ⅱ级，头颈部上肢可见颤抖；Ⅲ级，整个身体剧烈抖动。寒战分级不作比较
1.3.3 手术中出现恶心呕吐，上腹不适，鼓肠等均属牵拉反应，观察两组用药后出现牵拉反应的例数，如表1。
表1
P<0.05认为有显著差异。
2 讨论
在椎管内麻醉中寒战，牵拉反应是常见的并发症，对寒战的发生率各家报道不一，甚至有报道高达87%者[1]。其发生机制可能为：椎管内麻醉后，阻滞区域血管扩张，温度明显升高，散热增加，导致非阻滞区域温度下降，神经中枢温度下降[2]，当下降到一定程度（一般为0.5℃）时，开始发生寒战反射；而非阻滞区域骨骼肌不规则，不自主收缩，以产生大量的热量，促进中枢体温回升。也有人认为是冷局麻药刺激脊髓温度感受器所致寒战发生。另外，若排除室温因素，如冷消毒液刺激，局麻药注入过快，手术部位及病人精神紧张等因素也起重要作用。内脏牵拉反应则引起产妇剧烈的恶心呕吐，腹部不适，鼓肠等，不但影响手术操作，甚至引起血压下降，心律失常而造成循环系统紊乱。严重的牵拉反应及寒战会给产妇带来极度的不适，并导致焦虑，烦躁不安，以致造成心理伤害。因此，有效地治疗术中寒战和消除牵拉反应，对提高产科麻醉质量，降低麻醉风险，稳定产妇情绪，避免心理伤害，保障母婴安全具有重要意义。
氟哌利多属丁酰苯类强安定药，通过中枢神经系统的多巴胺受体起作用，具有很强的镇静和镇吐作用，与镇痛药合用可增强镇痛效应[3]。
曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，作用强度为吗啡的1/8～1/10，与吗啡相比镇痛作用较弱，但与镇静药合用时则增强镇痛效果。推荐剂量内的曲马多具有良好的镇痛作用，不引起呼吸抑制，对心血管系统无影响。实验结果证实去甲肾上腺素（NE）和5—羟色胺（5-HT）均对体温调节发挥重要作用，曲马多能够抑制脊髓NE和5-HT的重摄取，促进5-HT的释放，使脊髓水平的突触小体NE和5-HT浓度增高，从而起到阻滞寒战的作用[4]。
综上所述，氟哌利多复合曲马多，能起到优势互补、相互协同的作用，能显著增强镇静、镇吐和镇痛效果，并能有效地消除产妇的紧张心理而达到预防寒战、牵拉反应的发生，明显减轻和消除了产妇的术中不适感，提高了术中良好的舒适度，并显著降低了术后寒战的复发率，其效果明显优于单纯使用曲马多。因此，氟哌利多复合曲马多用于剖宫产手术是安全的、有效的、最佳的组合辅助用药。
参考文献
[1] 陈慧，王科生.曲马多复合氟哌啶治疗急诊手术椎管内麻醉中发生寒战的临床观察.福建医药杂志，2006，28（1）：22
[2] Matsulkank T.Sessler PI.Christensen K.et al.Heat flow and distrbltion duringepidural anesthesia.Anesthesiology.1995.83：961
[3] 何例，楼正.恩丹西酮复合芬太尼与氟芬合剂抑制阑尾牵拉反应的效果比较[J].临床麻醉学杂志，2000.16（5），252
[4] 莫利群，姜鲜.不同剂量曲马多预防全身麻醉术后寒战的疗效观察，吉林医学，2009，6，30（12）：1173
關键词：氟哌利多 曲马多 剖宫产
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.282
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0199-02
寒战、牵拉反应是硬腰联合麻醉常见的并发症，尤其在剖宫产手术中寒战的发生率仍占较高的比例。我院自2010年9月-2012年9月采用氟哌利多复合曲马多防止围术期寒战和牵拉反应，取得了显著的临床效果，现对其安全性和有效性总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择期、足月、单胎、无任何并发症，ASAI-II级，拟行剖宫产的产妇260例，年龄（27±8）岁，体重（70±18）kg，随机分为两组，治疗组（n=130例），对照组（n=130例），手术时间（40±5）min，从切皮至胎儿娩出时间（5±0.5）min。两组产妇年龄及体重，手术时间无显著差异（P>0.05）。有硬膜外麻醉禁忌证，麻醉效果欠佳均不入选。将手术间温度调定在26℃，并保证室温稳定，以免对实验效果造成影响。
1.2 麻醉方法。所有施术者均常规术前禁食禁饮，术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg。产妇入室后连续监测BP、HR、SpO2，建立外周静脉通路，常规补充晶体液，胶体液，鼻导管吸O2，流量2-3L/min。均选硬腰联合麻醉，取L3-4间隙为穿刺点，穿刺针进入硬膜外间隙后，自穿刺针內导入细针刺入蛛网膜下腔，脑脊液回流后，自腰麻穿刺针注入0.5%布比卡因2ml，速度30-60s，退针后向头端置管3-4cm，选择性在硬膜外导管注入2%利多卡因，使麻醉平面及效果满意，治疗组于胎儿娩出后缓慢静脉注射氟哌利多5mg+曲马多100mg。
1.3 观察指标。
1.3.1 用多功能监测仪连续监测BP、HR、SpO2变化并记录。
1.3.2 观察两组胎儿娩出后注药后至术毕寒战发生例数.寒战分级0级，无寒战；I级，面部及颈部轻微肌肉抽动；Ⅱ级，头颈部上肢可见颤抖；Ⅲ级，整个身体剧烈抖动。寒战分级不作比较
1.3.3 手术中出现恶心呕吐，上腹不适，鼓肠等均属牵拉反应，观察两组用药后出现牵拉反应的例数，如表1。
表1
P<0.05认为有显著差异。
2 讨论
在椎管内麻醉中寒战，牵拉反应是常见的并发症，对寒战的发生率各家报道不一，甚至有报道高达87%者[1]。其发生机制可能为：椎管内麻醉后，阻滞区域血管扩张，温度明显升高，散热增加，导致非阻滞区域温度下降，神经中枢温度下降[2]，当下降到一定程度（一般为0.5℃）时，开始发生寒战反射；而非阻滞区域骨骼肌不规则，不自主收缩，以产生大量的热量，促进中枢体温回升。也有人认为是冷局麻药刺激脊髓温度感受器所致寒战发生。另外，若排除室温因素，如冷消毒液刺激，局麻药注入过快，手术部位及病人精神紧张等因素也起重要作用。内脏牵拉反应则引起产妇剧烈的恶心呕吐，腹部不适，鼓肠等，不但影响手术操作，甚至引起血压下降，心律失常而造成循环系统紊乱。严重的牵拉反应及寒战会给产妇带来极度的不适，并导致焦虑，烦躁不安，以致造成心理伤害。因此，有效地治疗术中寒战和消除牵拉反应，对提高产科麻醉质量，降低麻醉风险，稳定产妇情绪，避免心理伤害，保障母婴安全具有重要意义。
氟哌利多属丁酰苯类强安定药，通过中枢神经系统的多巴胺受体起作用，具有很强的镇静和镇吐作用，与镇痛药合用可增强镇痛效应[3]。
曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，作用强度为吗啡的1/8～1/10，与吗啡相比镇痛作用较弱，但与镇静药合用时则增强镇痛效果。推荐剂量内的曲马多具有良好的镇痛作用，不引起呼吸抑制，对心血管系统无影响。实验结果证实去甲肾上腺素（NE）和5—羟色胺（5-HT）均对体温调节发挥重要作用，曲马多能够抑制脊髓NE和5-HT的重摄取，促进5-HT的释放，使脊髓水平的突触小体NE和5-HT浓度增高，从而起到阻滞寒战的作用[4]。
综上所述，氟哌利多复合曲马多，能起到优势互补、相互协同的作用，能显著增强镇静、镇吐和镇痛效果，并能有效地消除产妇的紧张心理而达到预防寒战、牵拉反应的发生，明显减轻和消除了产妇的术中不适感，提高了术中良好的舒适度，并显著降低了术后寒战的复发率，其效果明显优于单纯使用曲马多。因此，氟哌利多复合曲马多用于剖宫产手术是安全的、有效的、最佳的组合辅助用药。
参考文献
[1] 陈慧，王科生.曲马多复合氟哌啶治疗急诊手术椎管内麻醉中发生寒战的临床观察.福建医药杂志，2006，28（1）：22
[2] Matsulkank T.Sessler PI.Christensen K.et al.Heat flow and distrbltion duringepidural anesthesia.Anesthesiology.1995.83：961
[3] 何例，楼正.恩丹西酮复合芬太尼与氟芬合剂抑制阑尾牵拉反应的效果比较[J].临床麻醉学杂志，2000.16（5），252
[4] 莫利群，姜鲜.不同剂量曲马多预防全身麻醉术后寒战的疗效观察，吉林医学，2009，6，30（12）：1173