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【摘要】经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）在肿瘤患者及长期肠外营养支持者得到广泛应用。PICC带管期间因留置期间长，频繁换药，伴随相关并发症发生，相关性皮肤过敏就是常见的并发症之一。本文用苯海拉明注射液外涂治疗 PICC穿刺点周围重度过敏性皮疹取得较好疗效。
【关键词】苯海拉明注射液；PICC；皮疹；护理
[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）11-0196-02
夏冬两季较容易出现经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）相关性皮肤过敏，发病率约为19%[1-2]。发病时瘙痒难忍，若处理不当，不仅给患者带来痛苦，增加医疗费用，甚至引发不必要的医疗纠纷[3]。苯海拉明属抗组胺药，适用皮肤黏膜的过敏性疾病，在临床中广泛应用各种皮肤黏膜的变态反应性疾病，如各种皮炎、湿疹、荨麻疹等。临床中一般有口服和注射两种给药方法。本案例患者用苯海拉明注射液外涂治疗 PICC穿刺点周围重度过敏性皮疹取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 患者男，62岁，诊断：直肠腺癌术后。2020年4月2日入院，予第一周期化疗（FOLFOX方案）当日在B超引导下行右贵要静脉PICC置管术，采用美国巴德公司4Fr静脉导管，内置入41 cm，外露6 cm（包括接头连接处导管），臂围28 cm，置管后予9546透明敷贴固定导管。24 h后更换水胶体敷料，过程顺利，皮肤未见异常。2020年9月25日在家发现PICC穿刺口散在红色皮疹，瘙痒感，症状无缓解，口服氯雷他定片。2020年10月2日门诊PICC导管维护，穿刺口散在红色皮疹，艾洛松药膏外涂，纱布包扎，2 d更换一次敷料。期间也有用地塞米松湿敷纱布包扎。2020年10月12日入院，化疗周期11次。PICC穿刺口皮疹仍存在，症状加重，瘙痒难忍，大片红斑渗液、丘疹，大面积皮肤红肿，范围10 cm×15 cm ，散在小水泡。
1.2病情进展及方法 2020年9月25日患者PICC穿刺口散在红色皮疹，瘙痒感，在家口服氯雷他定片。2020年10月2日门诊导管维护，穿刺口见红色皮疹伴瘙痒难忍，红斑范围5 cm×8 cm，无渗液，改用生理盐水清洁皮肤+0.3%碘伏消毒皮肤，再用生理盐水进行擦拭待干，艾洛松药膏外涂，无菌纱布包扎，2 d更换一次敷料，总共维护3次。效果无缓解，改用地塞米松注射液20 mg湿敷导管周围皮肤，无菌纱布包扎，维护1次。仍未见好转。2020年10月12日入院，当天对患者进行全面评估、咨询日常生活习惯，有无对胶布、贴膜、消毒剂、动物、花粉、海鲜等之类过敏史，评估患者导管周围皮肤情况，皮疹症状加重，大片红斑渗液、丘疹，大面积皮肤红肿，范围10 cm×15 cm ，散在小水泡。根据临床分级[4]：轻度：仅有轻微的皮肤瘙痒及红斑（面积约为 5 cm×5 cm 以内）。中度：皮肤瘙痒感明显，透明敷料下穿刺点周围皮肤出现散在红斑、丘疹、潮湿（面积约为5 cm×5 cm 以上），部分散在粟粒状皮疹。重度：瘙痒难忍，还出现水疱、糜烂、渗出（面积在 10 cm×10 cm 以上），抓痒后可使发红的面积增大，夜间不能入睡或睡眠差，影响其生活质量甚至治疗效果。患者属于重度过敏性皮疹。处理具体方法：生理盐水棉球清洗创面后，0.3%碘伏棉球以穿刺点为中心由内而外消毒皮肤三遍，顺序为顺时针-逆时针-顺时针，生理盐水擦拭待干，戴无菌手套，局部外涂苯海拉明注射液（遂成药业股份有限公司；国药准字H41021264；规格1 mL： 20 mg）20 mg，充分待干，无菌纱布包扎，每2 d换药一次，在第3 d换药患者自觉症状明显减轻，皮肤红肿消退，瘙痒症状减轻，见水泡渗液基本被吸收。消毒方式仍同上。苯海拉明注射液剂量改为10 mg，无菌纱布包扎。在第5 d换药时皮疹基本治疗痊愈，无任何不良反应，改更换薄型泡沫敷料（爱立敷），不用苯海拉明注射液外涂。第10 d更换薄型泡沫敷料（爱立敷），局部皮肤色素样沉着，导管固定良好，未有导管脱出，无再次新发皮疹。爱立敷作为一种新型的泡沫敷料，皮肤接触层有孔，黏稠渗液易被吸收，高度吸水的中间层可通过其微结构吸收并保留液体，敷料的透气外层可使过多的液体蒸发，具有低敏感性、柔软舒适、不易刺激皮肤的优点[5]。治疗过程可见图1。
2 原因分析
2.1自身因素 家庭状况调查，务农，小学水平，经济条件有限，在家依靠种菜种瓜做为经济来源收入，带管期间流汗或活动幅度过大等原因导致导管贴膜出现潮湿、松脱、瘙痒等症状都未及时返院处理，无重视，PICC维护依从性差，查看维护本，经常未定时维护，一般都是8 d、10 d甚至15 d，自身清洁能力差，常下田地干活后没及时清洗或更换干净衣服，出汗、汗液积聚在敷料下不易挥发，污垢和泥土都粘附在贴膜周围，维护不及时，会增加贴膜下皮肤过敏反应的机率。
2.2知识缺乏 患者缺乏PICC置管后的健康宣教，护士没有用通俗易懂的词语跟患者沟通，因多个患者健康宣教，没有一对一进行宣教，复杂难懂，步伐紧跟不上，思维崩溃，不能正确履行治疗计划，表达对自己健康状态不正确的认识。
2.3药物因素 直肠癌治疗中，奥沙利铂过敏反应的发生率约为12%，研究表明[6]，过敏反应多发生在用奥沙利铂用药的第7～10个療程，累积剂量为600～840 mg/ m2。过敏反应以皮肤症状多见，表现为皮肤潮红和皮疹[7]，在治疗期间，化疗药物毒性反应作用下导致皮肤的抵抗力下降及敏感性增强，更容易发生过敏样改变。
2.4季节因素 临床观察PICC皮肤过敏反应易发生在夏冬两季，患者夏天未发生皮疹，冬天气温下降，皮肤变干燥，皮屑增多，老年人的皮肤比年轻人干燥，干燥皮肤易发生过敏，又因为老年人的皮脂腺分泌减弱、表皮屏障再生速度慢[8]，所以皮肤过敏发生率高、治愈时间长。 2.5护理人员因素 日常维护中缺乏对患者的早期评估，早期未能加强对皮肤的观察，倾听患者的主诉，缺乏沟通，个别护士操作技术不规范，油脂、污垢和敷贴中粘胶清除未彻底，消毒剂没有充分待干。
3护理措施
3.1加强健康宣教将 相识病例的个案制作成PPT，采用简单明了的语词、加上大量图片为患者进行授课，告知患者携管注意事项以及并发症风险等知识宣教。如有异常应及时联络医生或护士。最后让患者口述一遍，看通过授课的知识掌握多少。指导适当的休息减少活动有助机体康复等。
3.2密切关注，及时处理 外用激素类软膏可以缓解症状，但久用会产生依赖性。密切观察化疗药物过敏反应的临床症状，注重评估，早发现并及时给予恰当处理，皮肤过敏易于控制，易于治疗，灵活选择换药时间。
3.3强化技能培训 护士规范性培训，医院每年都由护理学会静脉治疗护理专委会举办《PICC维护规范化管理培训班》采用多学科团队合作，从专家共识解读、PICC维护、健康宣教、置管术后常见并发症预防处理及应急预案等主题，环环相扣。开展的意义及必要性，是为巩固培训效果，提高操作技能，希望护士们能取长补短、学以致用。同时制定PICC专科考核制度，做到认真评估，规范操作，密切观察，加强宣教。
3.4心理护理 患者因出现重度过敏反应，易出现心理性的病症情况，如抑郁、焦躁等心理不安的状态[9]。所以护士要及时对患者进行心理指导、耐心倾听患者的主诉，安抚情绪，做好家属思想工作，促进护患关系融洽，增加战胜疾病的信心。
4 小结
临床中留置PICC导管引起过敏性皮疹，不仅给患者带来了很大痛苦，频繁换药、成本较高，导致管道非计划性拔除而引起的患者不满，增加护患矛盾，因此在今后工作中，护士应加强患者的宣教，重在预防，必要时给予个体化指导，提高患者PICC维护依从性，希望通过PICC维护规范化管理培训班，借此来提高护理人员的操作技能，能够及早发现并发症，及时、正确地解决问题，降低PICC并发症的发生率，延长导管使用寿命。
苯海拉明为乙醇胺的衍生物，具有抗组织胺H1受体的作用，对中枢神经有较强的抑制作用，临床中的肌肉注射或口服应用会出现一系列不良反应，如嗜睡、注意力不集中、疲乏、头晕、恶心、呕吐[10]等。
苯海拉明注射液通常应用不宜口服者，给药途径为深部肌肉注射，并且在注射时可见局部肌肉疼痛感较强。本案例通过对患者应用苯海拉明注射液外涂治疗PICC穿刺点周围重度过敏性皮疹的疗效尤其显著，在临床工作中发现，这种方法要明显优于艾洛松乳膏，效果确切安全，其作用原理为利用苯海拉明注射液杀菌和湿敷中向内渗透的作用原理，可对患处起到直接的杀伤作用，可预防患处的部感染，起到抗炎、杀菌的作用[11]。迅速改善患者的临床症状，具有起效快、治疗时间短的特点。同时此药价廉，方法简便易行、经济实用，局部应用无不良反应，本研究结果提示了一种临床护理工作中的新方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Lee H， Mansouri M， Tajmir S， et al. A deep-learning system for fully-automated peripherally inserted central catheter（PICC） tip detection[J]. Journal of digital imaging， 2018， 31（4）： 393-402.
[2] 高丽艳， 董惠娟， 徐晓婉. 化疗间歇期患者PICC导管自我管理体验的质性研究[J]. 护理研究， 2014， 28（1A）：48-50.
[3] 戴立芬. 一例严重PICC导管相关皮肤过敏反应的护理[J]. 中国实用医药， 2013， 8（29）： 222-223.
[4] 刘莉， 吴晶， 刘丹萍. 肿瘤化疗患者PICC置管处皮肤过敏护理进展[J]. 中国妇幼健康研究， 2017， 28（2）： 214-215.
[5] 吴慧群， 黄静玉， 李可. 爱立敷粘性敷料在PICC导管相关性皮肤过敏中的临床应用[J]. 全科护理， 2017， 15（36）： 4521-4522.
[6] 薛静， 高旻， 潘莹等. 某院奥沙利铂过敏反应临床分析及防治[J].中国药物警戒， 2020， 17（6）： 361-365.
[7] 沈玉萍， 刘希， 钱红等. 结直肠癌患者奥沙利铂过敏反应的临床分析[J]. 肿瘤学杂志， 2013， 19（8）： 623-627.
[8] 魏晓宇， 张静， 白茹. 留置PICC致不同程度皮肤过敏患者的护理[J]. 护士进修杂志， 2017， 32（7）： 649-651.
[9] 陈梅， 陆建英. 一例重度PICC导管相关皮肤过敏反应的护理体会[J]. 实用临床护理学电子杂志， 2018， 3（40）： 21， 24.
[10] 齐益基. 苯海拉明注射液濕敷治疗局部皮肤过敏60例临床疗效分析[J]. 中国民族民间医药， 2013， 22（23）： 121.
[11] 郑琼， 虞尚明. 苯海拉明注射液湿敷治疗局部皮肤过敏15例之效果观察[J]. 医药前沿， 2012， 2（14）： 177-177.
作者简介：陈旭娜（1991-）， 女，大学本科，护师，主要从事肿瘤专科护理及静脉治疗工作。E-mail：930416433@qq.com
【关键词】苯海拉明注射液；PICC；皮疹；护理
[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）11-0196-02
夏冬两季较容易出现经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）相关性皮肤过敏，发病率约为19%[1-2]。发病时瘙痒难忍，若处理不当，不仅给患者带来痛苦，增加医疗费用，甚至引发不必要的医疗纠纷[3]。苯海拉明属抗组胺药，适用皮肤黏膜的过敏性疾病，在临床中广泛应用各种皮肤黏膜的变态反应性疾病，如各种皮炎、湿疹、荨麻疹等。临床中一般有口服和注射两种给药方法。本案例患者用苯海拉明注射液外涂治疗 PICC穿刺点周围重度过敏性皮疹取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 患者男，62岁，诊断：直肠腺癌术后。2020年4月2日入院，予第一周期化疗（FOLFOX方案）当日在B超引导下行右贵要静脉PICC置管术，采用美国巴德公司4Fr静脉导管，内置入41 cm，外露6 cm（包括接头连接处导管），臂围28 cm，置管后予9546透明敷贴固定导管。24 h后更换水胶体敷料，过程顺利，皮肤未见异常。2020年9月25日在家发现PICC穿刺口散在红色皮疹，瘙痒感，症状无缓解，口服氯雷他定片。2020年10月2日门诊PICC导管维护，穿刺口散在红色皮疹，艾洛松药膏外涂，纱布包扎，2 d更换一次敷料。期间也有用地塞米松湿敷纱布包扎。2020年10月12日入院，化疗周期11次。PICC穿刺口皮疹仍存在，症状加重，瘙痒难忍，大片红斑渗液、丘疹，大面积皮肤红肿，范围10 cm×15 cm ，散在小水泡。
1.2病情进展及方法 2020年9月25日患者PICC穿刺口散在红色皮疹，瘙痒感，在家口服氯雷他定片。2020年10月2日门诊导管维护，穿刺口见红色皮疹伴瘙痒难忍，红斑范围5 cm×8 cm，无渗液，改用生理盐水清洁皮肤+0.3%碘伏消毒皮肤，再用生理盐水进行擦拭待干，艾洛松药膏外涂，无菌纱布包扎，2 d更换一次敷料，总共维护3次。效果无缓解，改用地塞米松注射液20 mg湿敷导管周围皮肤，无菌纱布包扎，维护1次。仍未见好转。2020年10月12日入院，当天对患者进行全面评估、咨询日常生活习惯，有无对胶布、贴膜、消毒剂、动物、花粉、海鲜等之类过敏史，评估患者导管周围皮肤情况，皮疹症状加重，大片红斑渗液、丘疹，大面积皮肤红肿，范围10 cm×15 cm ，散在小水泡。根据临床分级[4]：轻度：仅有轻微的皮肤瘙痒及红斑（面积约为 5 cm×5 cm 以内）。中度：皮肤瘙痒感明显，透明敷料下穿刺点周围皮肤出现散在红斑、丘疹、潮湿（面积约为5 cm×5 cm 以上），部分散在粟粒状皮疹。重度：瘙痒难忍，还出现水疱、糜烂、渗出（面积在 10 cm×10 cm 以上），抓痒后可使发红的面积增大，夜间不能入睡或睡眠差，影响其生活质量甚至治疗效果。患者属于重度过敏性皮疹。处理具体方法：生理盐水棉球清洗创面后，0.3%碘伏棉球以穿刺点为中心由内而外消毒皮肤三遍，顺序为顺时针-逆时针-顺时针，生理盐水擦拭待干，戴无菌手套，局部外涂苯海拉明注射液（遂成药业股份有限公司；国药准字H41021264；规格1 mL： 20 mg）20 mg，充分待干，无菌纱布包扎，每2 d换药一次，在第3 d换药患者自觉症状明显减轻，皮肤红肿消退，瘙痒症状减轻，见水泡渗液基本被吸收。消毒方式仍同上。苯海拉明注射液剂量改为10 mg，无菌纱布包扎。在第5 d换药时皮疹基本治疗痊愈，无任何不良反应，改更换薄型泡沫敷料（爱立敷），不用苯海拉明注射液外涂。第10 d更换薄型泡沫敷料（爱立敷），局部皮肤色素样沉着，导管固定良好，未有导管脱出，无再次新发皮疹。爱立敷作为一种新型的泡沫敷料，皮肤接触层有孔，黏稠渗液易被吸收，高度吸水的中间层可通过其微结构吸收并保留液体，敷料的透气外层可使过多的液体蒸发，具有低敏感性、柔软舒适、不易刺激皮肤的优点[5]。治疗过程可见图1。
2 原因分析
2.1自身因素 家庭状况调查，务农，小学水平，经济条件有限，在家依靠种菜种瓜做为经济来源收入，带管期间流汗或活动幅度过大等原因导致导管贴膜出现潮湿、松脱、瘙痒等症状都未及时返院处理，无重视，PICC维护依从性差，查看维护本，经常未定时维护，一般都是8 d、10 d甚至15 d，自身清洁能力差，常下田地干活后没及时清洗或更换干净衣服，出汗、汗液积聚在敷料下不易挥发，污垢和泥土都粘附在贴膜周围，维护不及时，会增加贴膜下皮肤过敏反应的机率。
2.2知识缺乏 患者缺乏PICC置管后的健康宣教，护士没有用通俗易懂的词语跟患者沟通，因多个患者健康宣教，没有一对一进行宣教，复杂难懂，步伐紧跟不上，思维崩溃，不能正确履行治疗计划，表达对自己健康状态不正确的认识。
2.3药物因素 直肠癌治疗中，奥沙利铂过敏反应的发生率约为12%，研究表明[6]，过敏反应多发生在用奥沙利铂用药的第7～10个療程，累积剂量为600～840 mg/ m2。过敏反应以皮肤症状多见，表现为皮肤潮红和皮疹[7]，在治疗期间，化疗药物毒性反应作用下导致皮肤的抵抗力下降及敏感性增强，更容易发生过敏样改变。
2.4季节因素 临床观察PICC皮肤过敏反应易发生在夏冬两季，患者夏天未发生皮疹，冬天气温下降，皮肤变干燥，皮屑增多，老年人的皮肤比年轻人干燥，干燥皮肤易发生过敏，又因为老年人的皮脂腺分泌减弱、表皮屏障再生速度慢[8]，所以皮肤过敏发生率高、治愈时间长。 2.5护理人员因素 日常维护中缺乏对患者的早期评估，早期未能加强对皮肤的观察，倾听患者的主诉，缺乏沟通，个别护士操作技术不规范，油脂、污垢和敷贴中粘胶清除未彻底，消毒剂没有充分待干。
3护理措施
3.1加强健康宣教将 相识病例的个案制作成PPT，采用简单明了的语词、加上大量图片为患者进行授课，告知患者携管注意事项以及并发症风险等知识宣教。如有异常应及时联络医生或护士。最后让患者口述一遍，看通过授课的知识掌握多少。指导适当的休息减少活动有助机体康复等。
3.2密切关注，及时处理 外用激素类软膏可以缓解症状，但久用会产生依赖性。密切观察化疗药物过敏反应的临床症状，注重评估，早发现并及时给予恰当处理，皮肤过敏易于控制，易于治疗，灵活选择换药时间。
3.3强化技能培训 护士规范性培训，医院每年都由护理学会静脉治疗护理专委会举办《PICC维护规范化管理培训班》采用多学科团队合作，从专家共识解读、PICC维护、健康宣教、置管术后常见并发症预防处理及应急预案等主题，环环相扣。开展的意义及必要性，是为巩固培训效果，提高操作技能，希望护士们能取长补短、学以致用。同时制定PICC专科考核制度，做到认真评估，规范操作，密切观察，加强宣教。
3.4心理护理 患者因出现重度过敏反应，易出现心理性的病症情况，如抑郁、焦躁等心理不安的状态[9]。所以护士要及时对患者进行心理指导、耐心倾听患者的主诉，安抚情绪，做好家属思想工作，促进护患关系融洽，增加战胜疾病的信心。
4 小结
临床中留置PICC导管引起过敏性皮疹，不仅给患者带来了很大痛苦，频繁换药、成本较高，导致管道非计划性拔除而引起的患者不满，增加护患矛盾，因此在今后工作中，护士应加强患者的宣教，重在预防，必要时给予个体化指导，提高患者PICC维护依从性，希望通过PICC维护规范化管理培训班，借此来提高护理人员的操作技能，能够及早发现并发症，及时、正确地解决问题，降低PICC并发症的发生率，延长导管使用寿命。
苯海拉明为乙醇胺的衍生物，具有抗组织胺H1受体的作用，对中枢神经有较强的抑制作用，临床中的肌肉注射或口服应用会出现一系列不良反应，如嗜睡、注意力不集中、疲乏、头晕、恶心、呕吐[10]等。
苯海拉明注射液通常应用不宜口服者，给药途径为深部肌肉注射，并且在注射时可见局部肌肉疼痛感较强。本案例通过对患者应用苯海拉明注射液外涂治疗PICC穿刺点周围重度过敏性皮疹的疗效尤其显著，在临床工作中发现，这种方法要明显优于艾洛松乳膏，效果确切安全，其作用原理为利用苯海拉明注射液杀菌和湿敷中向内渗透的作用原理，可对患处起到直接的杀伤作用，可预防患处的部感染，起到抗炎、杀菌的作用[11]。迅速改善患者的临床症状，具有起效快、治疗时间短的特点。同时此药价廉，方法简便易行、经济实用，局部应用无不良反应，本研究结果提示了一种临床护理工作中的新方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Lee H， Mansouri M， Tajmir S， et al. A deep-learning system for fully-automated peripherally inserted central catheter（PICC） tip detection[J]. Journal of digital imaging， 2018， 31（4）： 393-402.
[2] 高丽艳， 董惠娟， 徐晓婉. 化疗间歇期患者PICC导管自我管理体验的质性研究[J]. 护理研究， 2014， 28（1A）：48-50.
[3] 戴立芬. 一例严重PICC导管相关皮肤过敏反应的护理[J]. 中国实用医药， 2013， 8（29）： 222-223.
[4] 刘莉， 吴晶， 刘丹萍. 肿瘤化疗患者PICC置管处皮肤过敏护理进展[J]. 中国妇幼健康研究， 2017， 28（2）： 214-215.
[5] 吴慧群， 黄静玉， 李可. 爱立敷粘性敷料在PICC导管相关性皮肤过敏中的临床应用[J]. 全科护理， 2017， 15（36）： 4521-4522.
[6] 薛静， 高旻， 潘莹等. 某院奥沙利铂过敏反应临床分析及防治[J].中国药物警戒， 2020， 17（6）： 361-365.
[7] 沈玉萍， 刘希， 钱红等. 结直肠癌患者奥沙利铂过敏反应的临床分析[J]. 肿瘤学杂志， 2013， 19（8）： 623-627.
[8] 魏晓宇， 张静， 白茹. 留置PICC致不同程度皮肤过敏患者的护理[J]. 护士进修杂志， 2017， 32（7）： 649-651.
[9] 陈梅， 陆建英. 一例重度PICC导管相关皮肤过敏反应的护理体会[J]. 实用临床护理学电子杂志， 2018， 3（40）： 21， 24.
[10] 齐益基. 苯海拉明注射液濕敷治疗局部皮肤过敏60例临床疗效分析[J]. 中国民族民间医药， 2013， 22（23）： 121.
[11] 郑琼， 虞尚明. 苯海拉明注射液湿敷治疗局部皮肤过敏15例之效果观察[J]. 医药前沿， 2012， 2（14）： 177-177.
作者简介：陈旭娜（1991-）， 女，大学本科，护师，主要从事肿瘤专科护理及静脉治疗工作。E-mail：930416433@qq.com