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【摘要】目的 比较我院64例胃癌术后应用肠外营养（PN）和肠内营养（EN）后，患者营养状态恢复的情况，分析胃癌术后患者应用肠内营养支持的经验，探讨早期肠内营养的可行性、安全性及临床效果。方法 采用随机对照的方法，将64例因胃癌进行切除手术的患者随机分为肠内营养组（EN组）和肠外营养组（PN组），对比分析两组患者的并发症的发生率、术后肠功能恢复时间、术后平均住院天数、营养评定等各项指标，并比较两组的血清中补体C3、C4及C反应蛋白（CRP）的水平。结果 EN组患者术后肠功能恢复时间、术后并发症的发生率、平均住院天数明显小于PN组（P < 0.05）。结论 胃癌手术采用肠内营养治疗安全可行，效果优于肠外营养支持治疗。
关键词: 肠内营养 肠外营养 胃癌
中图分类号：R735.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0051-03
临床上进展期胃癌病人常伴有不同程度的营养不良，以致不能耐受手术或其它抗肿瘤治疗，影响病人预后。近年来，胃癌手术前后的营养支持已得到临床上重视，许多观点在不断更新。现将2006年1月至2009年12月间，在我院收治的64例胃癌病人手术后进行不同途径营养支持，分别给予肠内营养治疗（EN）和肠外营养支持治疗（PN），比较两种不同营养方式对患者的营养状态、免疫功能、应激状况及临床效果的影响，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
64例均为胃癌手术患者，其中男38例，女26例，年龄30～73岁，平均52 岁。所有病例均经病理证实。术前肝、肾功能正常，无代谢性疾病。征得病人同意后按随机表（由随机软件NDST提取）均分为两组，即EN组与PN组，每组32例病人。两组患者的年龄、性别、体质量及术式方面比较均无统计学意义。
1.2 方法
（1）EN 组：肠内营养液选用百普力（纽迪希亚公司生产）。术前将鼻肠管前端置入胃管侧孔后，同时置入胃内。术中将胃肠营养管下端向下拉，置于Treiz韧带（或空肠-空肠吻合口）以下20 cm处。手术后12 h经营养管缓慢滴注糖盐水500 ml，在患者无不适后，术后第1天起经鼻肠管输注稀释温热能全力，从500 ml/d逐渐增加至1500 ml/d，第1、2天仅用半量肠内喂养，滴速为60～100 ml/h，持续3天待完全适应后，第4天开始使用全量EN，滴速为125～150 ml/h，输入时间7～10天。不足的入液量及能量等由静脉补充。（2）PN组：通过中心静脉进行营养支持，连续7~ 10天。两组每天进行等热量、等氮量营养支持。
1.3 实验室检查和观察指标
（1）临床观察指标：手术前1天、手术后第1和第8天监测病人的体重，观察各组病例的术后肛门排气时间、胃排空恢复时间、术后住院天数以及感染并发症发生例数等。（2）实验室检查：测定补体C3、C4及C反应蛋白（CRP）水平。抽取时间为凌晨6：00，抽取空腹患者外周血2 ml于干管内，并置入离心管中，3000 r/min离心10 min，取其上清液约500 μl于Array360特定蛋白仪（美国贝克曼公司）进行检测体液免疫指标CRP、C3、C4的浓度。其主要试剂包括，鼠抗人C反应蛋白（CRP）抗体试剂、鼠抗人C3抗体和鼠抗人C4抗体（美国贝克曼公司） 。
1.4 统计学处理
数据采用 表示，使用13.0软件包对数据进行统计分析。EN组和PN组比较，采用用两个独立样本t检验，组内术前后采用自身配对t检验，组间采用方差（ANOVA）分析，P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后肛门排气时间、体重结果及术后住院时间以及并发症的具体比较，结果。
肠内组（EN）与肠外组（PN）在肛门排气时间、胃排空恢复时间、术后住院天数以及感染并发症发生比例等方面，两组相比差异有显著性（P<0.05），EN组均较PN组减少。两组患者术后体重均低于术前，但肠外组体重下降更明显。
肠内组（EN）术后并发症2例，发生率为7%（2/32）占7%，显著低于肠外组（PN）的23%（7/32），两组相比差异有显著性（P<0.05）。
2.2 两组胃癌患者术后应激状态的变化
术后第1天两组CRP、C3和C4水平均升高，术后第8天均较术前降低，其中EN组CRP水平显著低于PN组（P<0.05）。
3 讨论
恶性肿瘤病人多存在营养不良。后者既是癌症的并发症，又是使病情恶化的原因[1]。手术创伤的应激，导致术后机体处于高分解代谢状态，加之消化道结构重建的需要，常规补液治疗难以满足机体对蛋白质和热量的需要[2]，因而术后的营养支持对促进病人恢复，减少术后并发症的发生非常重要。
在营养支持开展的初期，大家普遍热衷于肠外营养支持，认为不经过消化道机体同样能吸收营养，但从20世纪80年代中期以后，专家和学者们逐渐发现肠外营养所存在的严重缺点，除了其本身的并发症和肠黏膜屏障功能减弱的影响外，还认识到消化道是人体一个重要而且是最大的免疫器官，也是机体的应激反应的中心器官[3]，所以保证肠黏膜充分的营养，才能保证肠黏膜结构与功能的完整，进而防止肠道细菌移位和内毒素吸收，降低肠源性感染的发生。本观察结果说明，术后EN组肛门排气时间、并发症发生率也明显少于PN组，EN组患者平均住院天数也短于PN组，也表明胃癌根治术后行早期肠内营养效果优于肠外营养。
CRP是反映应激状态的敏感指标之一，补体C3、C4在应激状态下可出现合成增加。肠道是应激反应时的中心器官，肛门排气说明胃肠道功能已有所恢复[6]。胃癌手术后患者应用早期肠内营养，术后CRP、C3及C4较术前改善，明显低于PN组，且EN组患者术后胃肠功能恢复亦较PN组的快。
早期肠内营养支持可改善胃癌术后病人的营养状况，提高病人的免疫功能，减轻术后创伤的应激反应，降低术后并发症和感染的发生率，并能缩短平均住院时间，优于肠外营养支持的方式，具有临床可行性。
参考文献
[1] Braga M, Gianotti L, Nespoli L, et al. Nutritional approach in malnourished surgical patients, a prospective randomized study [J]. Arch Surg. 2008, 137(12):174-179．
[2] Nicola W. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery [J]. Nutrition. 2007, 2(67):18-24．
[3] Wilmore DW. The gut: a central organ after surgical stress [J]. Surgery. 1988, 104: 917.
[4] Herberg AM, Laiwson DR, Adag La, et al. Economic implications of an early postoperative enteral feeding [J]. J Amdiet Assoc. 1999, 99(7): 802.
关键词: 肠内营养 肠外营养 胃癌
中图分类号：R735.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0051-03
临床上进展期胃癌病人常伴有不同程度的营养不良，以致不能耐受手术或其它抗肿瘤治疗，影响病人预后。近年来，胃癌手术前后的营养支持已得到临床上重视，许多观点在不断更新。现将2006年1月至2009年12月间，在我院收治的64例胃癌病人手术后进行不同途径营养支持，分别给予肠内营养治疗（EN）和肠外营养支持治疗（PN），比较两种不同营养方式对患者的营养状态、免疫功能、应激状况及临床效果的影响，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
64例均为胃癌手术患者，其中男38例，女26例，年龄30～73岁，平均52 岁。所有病例均经病理证实。术前肝、肾功能正常，无代谢性疾病。征得病人同意后按随机表（由随机软件NDST提取）均分为两组，即EN组与PN组，每组32例病人。两组患者的年龄、性别、体质量及术式方面比较均无统计学意义。
1.2 方法
（1）EN 组：肠内营养液选用百普力（纽迪希亚公司生产）。术前将鼻肠管前端置入胃管侧孔后，同时置入胃内。术中将胃肠营养管下端向下拉，置于Treiz韧带（或空肠-空肠吻合口）以下20 cm处。手术后12 h经营养管缓慢滴注糖盐水500 ml，在患者无不适后，术后第1天起经鼻肠管输注稀释温热能全力，从500 ml/d逐渐增加至1500 ml/d，第1、2天仅用半量肠内喂养，滴速为60～100 ml/h，持续3天待完全适应后，第4天开始使用全量EN，滴速为125～150 ml/h，输入时间7～10天。不足的入液量及能量等由静脉补充。（2）PN组：通过中心静脉进行营养支持，连续7~ 10天。两组每天进行等热量、等氮量营养支持。
1.3 实验室检查和观察指标
（1）临床观察指标：手术前1天、手术后第1和第8天监测病人的体重，观察各组病例的术后肛门排气时间、胃排空恢复时间、术后住院天数以及感染并发症发生例数等。（2）实验室检查：测定补体C3、C4及C反应蛋白（CRP）水平。抽取时间为凌晨6：00，抽取空腹患者外周血2 ml于干管内，并置入离心管中，3000 r/min离心10 min，取其上清液约500 μl于Array360特定蛋白仪（美国贝克曼公司）进行检测体液免疫指标CRP、C3、C4的浓度。其主要试剂包括，鼠抗人C反应蛋白（CRP）抗体试剂、鼠抗人C3抗体和鼠抗人C4抗体（美国贝克曼公司） 。
1.4 统计学处理
数据采用 表示，使用13.0软件包对数据进行统计分析。EN组和PN组比较，采用用两个独立样本t检验，组内术前后采用自身配对t检验，组间采用方差（ANOVA）分析，P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后肛门排气时间、体重结果及术后住院时间以及并发症的具体比较，结果。
肠内组（EN）与肠外组（PN）在肛门排气时间、胃排空恢复时间、术后住院天数以及感染并发症发生比例等方面，两组相比差异有显著性（P<0.05），EN组均较PN组减少。两组患者术后体重均低于术前，但肠外组体重下降更明显。
肠内组（EN）术后并发症2例，发生率为7%（2/32）占7%，显著低于肠外组（PN）的23%（7/32），两组相比差异有显著性（P<0.05）。
2.2 两组胃癌患者术后应激状态的变化
术后第1天两组CRP、C3和C4水平均升高，术后第8天均较术前降低，其中EN组CRP水平显著低于PN组（P<0.05）。
3 讨论
恶性肿瘤病人多存在营养不良。后者既是癌症的并发症，又是使病情恶化的原因[1]。手术创伤的应激，导致术后机体处于高分解代谢状态，加之消化道结构重建的需要，常规补液治疗难以满足机体对蛋白质和热量的需要[2]，因而术后的营养支持对促进病人恢复，减少术后并发症的发生非常重要。
在营养支持开展的初期，大家普遍热衷于肠外营养支持，认为不经过消化道机体同样能吸收营养，但从20世纪80年代中期以后，专家和学者们逐渐发现肠外营养所存在的严重缺点，除了其本身的并发症和肠黏膜屏障功能减弱的影响外，还认识到消化道是人体一个重要而且是最大的免疫器官，也是机体的应激反应的中心器官[3]，所以保证肠黏膜充分的营养，才能保证肠黏膜结构与功能的完整，进而防止肠道细菌移位和内毒素吸收，降低肠源性感染的发生。本观察结果说明，术后EN组肛门排气时间、并发症发生率也明显少于PN组，EN组患者平均住院天数也短于PN组，也表明胃癌根治术后行早期肠内营养效果优于肠外营养。
CRP是反映应激状态的敏感指标之一，补体C3、C4在应激状态下可出现合成增加。肠道是应激反应时的中心器官，肛门排气说明胃肠道功能已有所恢复[6]。胃癌手术后患者应用早期肠内营养，术后CRP、C3及C4较术前改善，明显低于PN组，且EN组患者术后胃肠功能恢复亦较PN组的快。
早期肠内营养支持可改善胃癌术后病人的营养状况，提高病人的免疫功能，减轻术后创伤的应激反应，降低术后并发症和感染的发生率，并能缩短平均住院时间，优于肠外营养支持的方式，具有临床可行性。
参考文献
[1] Braga M, Gianotti L, Nespoli L, et al. Nutritional approach in malnourished surgical patients, a prospective randomized study [J]. Arch Surg. 2008, 137(12):174-179．
[2] Nicola W. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery [J]. Nutrition. 2007, 2(67):18-24．
[3] Wilmore DW. The gut: a central organ after surgical stress [J]. Surgery. 1988, 104: 917.
[4] Herberg AM, Laiwson DR, Adag La, et al. Economic implications of an early postoperative enteral feeding [J]. J Amdiet Assoc. 1999, 99(7): 802.