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【摘 要】目的：分析28例隐球菌性脑膜炎的临床资料，以期提高对隐球菌性脑膜炎的认识。方法：回顾性总结近年28例隐球菌性脑膜炎的临床表现、辅助检查、误诊情况及治疗。结果：隐球菌性脑膜炎误诊率高，采用二性霉素B（AMB）、氟康唑和（或）5-氟胞嘧啶联合治疗，总有效率为64.3%。10例无效患者中7例死于脑疝。结论：减少病死率的关键在于提高警惕，早期诊断，合理使用抗真菌药物。
【关键词】脑膜炎；隐球菌；诊断
新型隐球菌脑膜炎是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性脑膜炎（以下简称隐脑），常进行性加重，病死率极高。若未经抗真菌治疗，病死率高达87%〔1〕。随着人们长期不规则大剂量的应用抗生素和皮质激素，有使本病增多的趋势。本文回顾性分析了2002年1月～2012年12月在我院确诊的28例新型隐球菌脑膜炎住院病人的临床资料，报告如下。
1 对象及方法
1.1 研究对象 隐球菌性脑膜炎的诊断标准：有脑膜炎的临床表现；脑脊液墨汁染色涂片阳性和（或）隐球菌培养阳性。符合上述标准的隐球菌性脑膜炎患者28例，男17例，女11例。年龄14～68岁，平均41岁。病程4d～1a，平均45d。急性起病6例（21.4%），慢性起病22例（78.6%）。有基础疾病者11例（39.3%），其中腎病综合征3例，肺结核者3例，肺部感染2例、2型糖尿病、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎各1例。接触鸽粪5例。
1.2 临床表现 头痛28例， 发热24例，呕吐23例，视力下降21例，抽搐10例， 意识障碍11例，听力下降8例，面瘫5
例，肢体偏瘫2例。颈抵抗28例， Brudzinski征阳性20例，Kernig征阳性15例， 锥体束征阳性18例。
1.3 脑脊液检查 脑脊液压力升高压25例，其中超过30mmH2O 20例，外观多为无色透明，微黄稍混浊者5例。白细胞计数10×106/L以下6例，（10～250）×106/L 12例，（251～500） ×106/L 7例，超过500×106/L 3例。蛋白升高（>0.6g/L）16例，葡萄糖降低（<2.5mmol/L）14例，氯化物降低（<120mmol/L）9例。28例墨汁染色涂片检隐球菌16例阳性，其余2～6次检查才发现隐球菌。28例同时进行隐球菌培养阳性14例。
1.4 影像学检查 28例行头颅CT检查，正常15例（53.6%），异常13例（46.4%），其中脑内低密度6例、脑积水5例、弥漫性脑膜强化2例、弥漫性脑萎缩3例、脑内缺血灶1例。28
例作胸部X线摄片检查，5例疑为上肺浸润型肺结核，3例为肺部感染，其余正常。
1.5 入院时误诊情况 误诊为结核性脑膜炎12例，病毒性脑膜脑炎8例，化脓性脑膜炎5例，偏头痛2例，脑梗死1例。
2 治疗
所有患者在确诊后除3例仅给予氟康唑治疗外，余26例均给予两性霉素B（AMB）治疗，并联合氟康唑和（或）5-氟胞嘧啶等抗真菌，甘露醇脱水降颅压治疗。在成人病例，AMB从1mg开始渐增至常规剂量25～35mg/d，避光缓慢静滴6h以上，总剂量1800～2000mg。部分患者采用AMB 0.1～0.5mg加地塞米松2mg鞘内注射，1～3次/1W，总量15mg。氟康唑成人剂量200mg/d静脉滴注；5-氟胞嘧啶的剂量为1.0～1.5g，3次/d。治疗期间前4周每间隔5～7d复查1次腰穿，对于连续3次腰穿脑脊液涂片镜检至隐球菌阴转后停药。疗效判定标准[2]：治愈标准：临床症状及体征消失，脑脊液涂片连续3次阴性，每隔7天查1次；好转标准：临床症状及体征消失，脑脊液涂片仍查到隐球菌；无效：临床症状及体征无改善，甚至加重，脑脊液找到隐球菌。
3 结果
28例中治愈12例，好转6例，无效10例，总有效率64.3%。10例无效患者中6例死于脑疝，4例因病情恶化自动出院。
4 讨论
4.1 新型隐球菌为条件致病菌，机体抵抗力下降常是本病的诱因，常继发于霍奇金病、结核病、糖尿病及长期大量使用肾上
腺皮质激素、抗生素治疗的一些疾病。近几年艾滋病、自身免疫性疾病、器官移植患者增多，这些病人在隐脑的易感人群中的比例增多，而上诉几种疾病均好发于青壮年，与本组隐脑易感人群平均年龄减轻有关。这一趋势，值得临床医生在隐脑的诊断中加以注意。
4.2 隐脑的诊断 需要有病原学依据。目前临床上采用较多的病原学检测方法是用离心沉淀后的脑脊液进行涂片墨汁负染找隐球菌。但此方法的阳性率低，国内文献报道为50%左右[3]。本组病人在接受抗真菌治疗前，共留取了43份脑脊液标本，送涂片检查，找到隐球菌21份，阳性率为48.8%。加上隐脑病人的脑脊液常规检查不具特征性，易与其它病因所致脑膜炎的脑脊液混淆，给诊断带来了较大困难，特别是容易被误诊为结脑，本组28例病人中有12例曾被误诊为结脑。因此，改进病原学检测方法，对提高隐脑的诊断水平具有重要意义。
据文献报道，采用隐球菌抗原乳胶凝结试验和隐球菌聚合酶链反应技术（PCR） ，其阳性率可达90%以上[4， 5]，这无疑有助于隐脑的诊断。同时应与结脑作好鉴别诊断。
随着AMB的临床应用，使隐球菌性脑膜炎的预后得到改善，由于三唑类抗真菌药物氟康唑的应用，使隐球菌性脑膜炎的病死率有所下降。特别是早期用药、AMB静脉和鞘内注射，联合用药等可提高疗效。国外多推荐AMB加5-氟胞嘧啶作为治疗隐球菌性脑膜炎的标准方案，氟康唑仅用于对AMB不能耐受者或疗程延长者[6]。本组26例给予AMB治疗，并联合氟康唑和（或）5-氟胞嘧啶等抗真菌，AMB的平均总剂量为1800～2000mg，总有效率为64.3%。值得注意的是随着AMB用量的增加，其不良反应也逐渐增加，主要是肝肾功能及心脏损害，在使用AMB过程中应当密切监测心、肝、肾功能变化。本组10例无效病例中，脑脊液中均见大量隐球菌，白细胞数量<100×106/L，6例死因均为脑疝。其原因除与就诊时间较晚、脑脊液隐球菌数量多有关外，还可能与耐药菌株的产生有关。因此，在应重视降低颅内高压处理的同时，应常规行脑脊液真菌培养加药敏试验。而不能仅依据脑脊液中WBC数量判断病情轻重。此外，脑积水和颅神经麻痹一旦发生很难逆转。因此，重在早期防止粘连产生。而且，由于脑积水发生时间较晚，有必要在病程后期复查头颅CT帮助判断预后。
参考文献：
[1] 贾建平主编.神经病学〔M〕1北京：人民卫生出版社， 2001：205
[2] 魏环，冯健华，高齐明，等.新型隐球菌性脑膜炎的诊断和治疗[J].临床荟萃.2002，17（1）：21-22
[3] 吴绍熙，郭宁如，廖万清，主编.现代真菌病诊断治疗学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，75.
[4] 苏明权，马越云，谭庆荣，等.新型隐球菌聚合酶链反应的检测方法.第四军医大学学报1997，18（4）：336～338.
[5] 林达伟.隐球菌抗原检测对隐球菌脑膜炎的诊断价值.脑与神经疾病杂志，1995，3（3）：154～156.
[6] 尹春煜，卢洪洲，石中，等.隐球菌性脑膜炎的治疗进展.新医学.2001，32（12）：752-754.
【关键词】脑膜炎；隐球菌；诊断
新型隐球菌脑膜炎是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性脑膜炎（以下简称隐脑），常进行性加重，病死率极高。若未经抗真菌治疗，病死率高达87%〔1〕。随着人们长期不规则大剂量的应用抗生素和皮质激素，有使本病增多的趋势。本文回顾性分析了2002年1月～2012年12月在我院确诊的28例新型隐球菌脑膜炎住院病人的临床资料，报告如下。
1 对象及方法
1.1 研究对象 隐球菌性脑膜炎的诊断标准：有脑膜炎的临床表现；脑脊液墨汁染色涂片阳性和（或）隐球菌培养阳性。符合上述标准的隐球菌性脑膜炎患者28例，男17例，女11例。年龄14～68岁，平均41岁。病程4d～1a，平均45d。急性起病6例（21.4%），慢性起病22例（78.6%）。有基础疾病者11例（39.3%），其中腎病综合征3例，肺结核者3例，肺部感染2例、2型糖尿病、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎各1例。接触鸽粪5例。
1.2 临床表现 头痛28例， 发热24例，呕吐23例，视力下降21例，抽搐10例， 意识障碍11例，听力下降8例，面瘫5
例，肢体偏瘫2例。颈抵抗28例， Brudzinski征阳性20例，Kernig征阳性15例， 锥体束征阳性18例。
1.3 脑脊液检查 脑脊液压力升高压25例，其中超过30mmH2O 20例，外观多为无色透明，微黄稍混浊者5例。白细胞计数10×106/L以下6例，（10～250）×106/L 12例，（251～500） ×106/L 7例，超过500×106/L 3例。蛋白升高（>0.6g/L）16例，葡萄糖降低（<2.5mmol/L）14例，氯化物降低（<120mmol/L）9例。28例墨汁染色涂片检隐球菌16例阳性，其余2～6次检查才发现隐球菌。28例同时进行隐球菌培养阳性14例。
1.4 影像学检查 28例行头颅CT检查，正常15例（53.6%），异常13例（46.4%），其中脑内低密度6例、脑积水5例、弥漫性脑膜强化2例、弥漫性脑萎缩3例、脑内缺血灶1例。28
例作胸部X线摄片检查，5例疑为上肺浸润型肺结核，3例为肺部感染，其余正常。
1.5 入院时误诊情况 误诊为结核性脑膜炎12例，病毒性脑膜脑炎8例，化脓性脑膜炎5例，偏头痛2例，脑梗死1例。
2 治疗
所有患者在确诊后除3例仅给予氟康唑治疗外，余26例均给予两性霉素B（AMB）治疗，并联合氟康唑和（或）5-氟胞嘧啶等抗真菌，甘露醇脱水降颅压治疗。在成人病例，AMB从1mg开始渐增至常规剂量25～35mg/d，避光缓慢静滴6h以上，总剂量1800～2000mg。部分患者采用AMB 0.1～0.5mg加地塞米松2mg鞘内注射，1～3次/1W，总量15mg。氟康唑成人剂量200mg/d静脉滴注；5-氟胞嘧啶的剂量为1.0～1.5g，3次/d。治疗期间前4周每间隔5～7d复查1次腰穿，对于连续3次腰穿脑脊液涂片镜检至隐球菌阴转后停药。疗效判定标准[2]：治愈标准：临床症状及体征消失，脑脊液涂片连续3次阴性，每隔7天查1次；好转标准：临床症状及体征消失，脑脊液涂片仍查到隐球菌；无效：临床症状及体征无改善，甚至加重，脑脊液找到隐球菌。
3 结果
28例中治愈12例，好转6例，无效10例，总有效率64.3%。10例无效患者中6例死于脑疝，4例因病情恶化自动出院。
4 讨论
4.1 新型隐球菌为条件致病菌，机体抵抗力下降常是本病的诱因，常继发于霍奇金病、结核病、糖尿病及长期大量使用肾上
腺皮质激素、抗生素治疗的一些疾病。近几年艾滋病、自身免疫性疾病、器官移植患者增多，这些病人在隐脑的易感人群中的比例增多，而上诉几种疾病均好发于青壮年，与本组隐脑易感人群平均年龄减轻有关。这一趋势，值得临床医生在隐脑的诊断中加以注意。
4.2 隐脑的诊断 需要有病原学依据。目前临床上采用较多的病原学检测方法是用离心沉淀后的脑脊液进行涂片墨汁负染找隐球菌。但此方法的阳性率低，国内文献报道为50%左右[3]。本组病人在接受抗真菌治疗前，共留取了43份脑脊液标本，送涂片检查，找到隐球菌21份，阳性率为48.8%。加上隐脑病人的脑脊液常规检查不具特征性，易与其它病因所致脑膜炎的脑脊液混淆，给诊断带来了较大困难，特别是容易被误诊为结脑，本组28例病人中有12例曾被误诊为结脑。因此，改进病原学检测方法，对提高隐脑的诊断水平具有重要意义。
据文献报道，采用隐球菌抗原乳胶凝结试验和隐球菌聚合酶链反应技术（PCR） ，其阳性率可达90%以上[4， 5]，这无疑有助于隐脑的诊断。同时应与结脑作好鉴别诊断。
随着AMB的临床应用，使隐球菌性脑膜炎的预后得到改善，由于三唑类抗真菌药物氟康唑的应用，使隐球菌性脑膜炎的病死率有所下降。特别是早期用药、AMB静脉和鞘内注射，联合用药等可提高疗效。国外多推荐AMB加5-氟胞嘧啶作为治疗隐球菌性脑膜炎的标准方案，氟康唑仅用于对AMB不能耐受者或疗程延长者[6]。本组26例给予AMB治疗，并联合氟康唑和（或）5-氟胞嘧啶等抗真菌，AMB的平均总剂量为1800～2000mg，总有效率为64.3%。值得注意的是随着AMB用量的增加，其不良反应也逐渐增加，主要是肝肾功能及心脏损害，在使用AMB过程中应当密切监测心、肝、肾功能变化。本组10例无效病例中，脑脊液中均见大量隐球菌，白细胞数量<100×106/L，6例死因均为脑疝。其原因除与就诊时间较晚、脑脊液隐球菌数量多有关外，还可能与耐药菌株的产生有关。因此，在应重视降低颅内高压处理的同时，应常规行脑脊液真菌培养加药敏试验。而不能仅依据脑脊液中WBC数量判断病情轻重。此外，脑积水和颅神经麻痹一旦发生很难逆转。因此，重在早期防止粘连产生。而且，由于脑积水发生时间较晚，有必要在病程后期复查头颅CT帮助判断预后。
参考文献：
[1] 贾建平主编.神经病学〔M〕1北京：人民卫生出版社， 2001：205
[2] 魏环，冯健华，高齐明，等.新型隐球菌性脑膜炎的诊断和治疗[J].临床荟萃.2002，17（1）：21-22
[3] 吴绍熙，郭宁如，廖万清，主编.现代真菌病诊断治疗学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，75.
[4] 苏明权，马越云，谭庆荣，等.新型隐球菌聚合酶链反应的检测方法.第四军医大学学报1997，18（4）：336～338.
[5] 林达伟.隐球菌抗原检测对隐球菌脑膜炎的诊断价值.脑与神经疾病杂志，1995，3（3）：154～156.
[6] 尹春煜，卢洪洲，石中，等.隐球菌性脑膜炎的治疗进展.新医学.2001，32（12）：752-754.