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【摘要】目的：通过对我科脑卒中偏瘫患者良肢位摆放现状分析与持续质量改进，提高脑卒中偏瘫患者良肢位摆放规范率。方法：现场调研质控我科脑卒中偏瘫患者良肢位摆放现状，对不规范的原因进行分析，从实施护理人员培训，邀请康复医师入病房，理论培训加床边模拟示范；科室制定良肢位摆放规范化流程，细化评价标准；对患者及家属进行良肢位摆放相关知识宣教等方面，持续质量改进，跟踪落实。结果：科室良肢位摆放规范化流程制作完善；护理人员培训考核全部落实；患者及家属能够接受良肢位摆放相关知识宣教。持续质量改进，执行规范化管理，良肢位摆放规范率由48.9%提升至90.9%。结论：对脑卒中偏瘫患者良肢位摆放持续质量改进，执行规范化管理，能够提高患者良肢位摆放规范率，取得较好地实施效果。通过早期良肢位的正确摆放，达到帮助患者预防各种并发症，最大限度地恢复肢体功能，促进患者的心理健康，改善和提高日常生活能力的目的。
【关键词】脑卒中；偏瘫；良肢位；质量改进
[中图分类号]R473.74 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）07-0221-03
脑卒中是一组以脑组织缺血、出血损伤为主要症状的脑血管疾病，存活者中80%留有不同程度的后遗症，包括偏瘫、失语和认知障碍等[1-3]，患者在生理、心理和社会等方面均存在巨大压力，严重降低患者的生活质量，影响患者的心理健康，日常生活离不开家里人的帮助，也给照护者带来承重负担[4-5]。偏瘫患者早期进行良肢位摆放可以预防肌肉挛缩、肩关节半脱位、肩手综合症、足内翻和足下垂等偏瘫肢体并发症[6-9]，最大限度地恢复肢体功能。实际临床工作中发现偏瘫患者良肢位摆放受多种因素影响，其规范率低，不能达到有效的康复效果。我科通过对脑卒中偏瘫患者良肢位摆放现状分析与持续质量改进，使良肢位摆放得到及时、正确地执行，取得较好地实施效果，利于患者出院后康復医疗机构的进一步康复护理，得到患者及家属的认可，现汇报如下。
1 对象与方法
1.1调研对象 选取2019年11月至2019年12月期间入住我科的脑卒中偏瘫患者45例。其中意识清醒31例、意识不清醒14例，男性31例、女性14例，年龄36～74岁，平均年龄（46.5±6.5）岁，平均住院（21.5±5.5）d。陪护者年龄27～71岁，平均年龄（49.5±8.5）岁，有良好的视听能力，可正常交流，是出院后的主要照护者。文化程度：31例清醒患者具有大学及以上学历9例、中学14例、小学及以下8例；51例陪护者中具有大学及以上学历12例、中学31名、小学及以下8名。纳入标准：患者生命体征、病情平稳；存在肢体偏瘫；患者及家属知情同意。排除标准：存在严重器官功能障碍者；照顾患者的家属更换频繁，不能协助患者持续完成。现场调研质控患者良肢位摆放45例92次，结果显示良肢位摆放规范率仅为48.9%（良肢位摆放规范率=患者良肢位摆放规范总人次/患者良肢位摆放总人次×100%）。分析原因：护理人员良肢位摆放知识欠缺10次（10.6%）；患者烦躁无法有效维持良肢位9次（9.7%）；患者及家属重视程度低8次（8.6%）；未及时更换卧位7次（7.6%）；保护性约束不当5次（5.4%）；辅助工具不足4次（4.3%）；责任护士宣教不全面4次（4.3%）。改进前后入选对象在性别、年龄、文化程度、病种资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2改进方法 ①护理人员培训：邀请康复医师入病房，理论培训加床边模拟示范，具体培训内容如下。良肢位的定义及意义：良肢位又称抗痉挛体位[10-11]，是指为保持患者肢体的良好功能而安置的体位或姿势，早期、规范的良肢位摆放能够减轻患者功能上的残疾，降低潜在的护理费用。良肢位摆放开始时间：患者在开始良肢位摆放之前，医护人员对患者的疾病情况进行全面检查和评估，生命体征平稳、病情无进展48 h内进行。良肢位的设计与摆放：正确执行各种良肢位摆放，使用翻身枕、海绵垫、软枕头等，每2 h更换卧位。对于体力较差的老年患者相对缩短摆放时间，调整躯体各部位压力；掌握翻身技巧，避免拖、拉、推动作，当患者能在床上翻身或主动移动时，可适当改变间隔时间；烦躁患者予以妥善约束。常见良肢位摆放误区[12-13]：仰卧位可能诱发异常的反射活动，加重皮肤护理问题如压疮的发生，仰卧位时间不宜过长，一般只作为过渡性体位，下肢伸肌张力高的患者尤其不宜采取仰卧位，侧卧时间可适当延长。落实过程对于个人无法解决的问题，及时向专业医师请求帮助。②科室制定良肢位摆放规范化流程，细化评价标准，由责任组长对责任护士进行指导及检查工作，及时发现问题，落实改进。③对患者及家属进行良肢位摆放相关知识宣教，了解良肢位摆放的目的，消除紧张情绪，提高依从性。宣教形式包括发放科室自制的良肢位摆放彩页健康宣教单；播放节选的良肢位摆放相关视频；组织家属座谈会，现场示范答疑、成功分享等。
1.3评价指标 持续质量改进，执行规范化管理，我科脑卒中偏瘫患者良肢位摆放规范率。
1.4统计学分析 科室自制质控单结果收集，SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料采用百分率，比较采用c2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
良肢位摆放规范化流程制作完善；护理人员培训考核全部落实；患者及家属能够接受良肢位摆放相关知识宣教。2020年1～2月调研我科脑卒中偏瘫患者45例90次良肢位摆放，规范率为72.2%，其中护理人员良肢位摆放知识欠缺6次（6.6%）；患者烦躁无法有效维持良肢位4次（6.6%）；患者及家属重视程度低4次（4.4%）；未及时更换卧位3次（3.3%）；保护性约束不当3次（3.3%）；辅助工具不足3次（3.3%）；责任护士宣教不全面2次（2.2%）。对存在的问题持续跟踪落实，2020年3～4月调研我科脑卒中偏瘫患者45例99次良肢位摆放，结果显示规范率达90.9%，较改进前明显提高（P<0.01），详见表1。
3 讨论
偏瘫作为脑卒中患者常见后遗症状，严重而持久的功能障碍将给患者、家属带来明显的伤害，这种伤害几乎是无法估量的，康复的目标是患者能够最大程度的恢复肢体功能。针对偏瘫患者良肢位的摆放是早期被动康复训练最重要的措施之一。早期正确的良肢位摆放可以改善患者偏瘫肢体痉挛状态[14-15]，有效促进神经系统功能的恢复，降低潜在的并发症，促进患者的康复，减少医疗相关费用。
护理人员向患者及其家属传递早期良肢位摆放和护理的理念、知识和信息，临床治疗为主，康复训练为辅，康复与治疗并进，良肢位的设计与摆放前充分考虑患者的病情、情绪状态及接受程度，病情稳定，就应该尽早开始康复训练。良肢位摆放实施过程，注意观察患者的面部表情及其他反应，清醒患者倾听其不适主诉，动作轻柔，避免过度牵拉患侧引起患者的疼痛；观察局部情况：皮肤颜色、感觉、关节活动及远端血运；各种导管妥善放置，避免摆放体位时牵拉、打折、受压，甚至导管的滑脱；注意患者的隐私保护及保暖，必要时根据季节备保暖用物；改变体位的过程注意观察无生命体征的变化。针对烦躁患者良肢位难以维持，患者容易滑至床位，护理人员巡视过程及时给予调整卧位，床尾加置枕头，即可保持患者足呈向上直立，防止足下垂，又可有效阻止患者下滑。对于保护性约束的患者，严格掌握使用指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，才能使用约束性措施，做好解释工作，取得家属配合，及时检查约束部位皮肤有无发红、肿胀、疼痛等异常情况，每班评估约束的必要性，及时解除约束，提高患者舒适度[16-17]。关注患者对营养的需要量，以患者营养摄入是否平衡为标准，在评估时需查看患者的血常规及血清蛋白等实验室指标，如低蛋白血症患者，加强患者的皮肤检查。对患者及家属进行良肢位摆放相关知识宣教，期间的注意事项、可能出现的问题及处理方法，需要治疗对象良好的康复行为来保证恢复效果，鼓励患者和家属能够循序渐进，持之以恒的配合康复治疗[18-19]。
康复是一个持续的过程，护士是普及康复知识，宣传康复治疗的重要承担者，我科在對脑卒中偏瘫患者良肢位摆放实施过程，持续质量改进，提高了良肢位摆放规范率。通过早期良肢位的正确摆放，达到帮助患者预防各种并发症，最大限度地恢复肢体功能，促进患者的心理健康，改善和提高日常生活能力的目的[20]。利于患者出院后康复医疗机构的康复护理，为进一步康复训练创造条件。护理人员在良肢位摆放的指导和落实过程，与患者、家属频繁、亲密接触，促进了护、患之间的情感交流，有效提高了护理满意度。且实施过程充分调动患者及家属主动参与意识，由“被动护理”变“主动照护”，也利于部分轻型患者出院后的居家照护，节省医疗费用。
参考文献
[1] 王晶， 良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者肢体功能障碍中的应用价值研究[J]. 中国实用医药， 2019， 14（15）： 147-148.
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[3] 侯群芳. 持续质量改进对提高偏瘫患者良肢位摆放合格率的作用探讨[J]. 世界最新医学信息文摘， 2019， 19（38）： 238-239.
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[5] 费雅雅， 顾艳， 徐希德， 等. 早期改良良肢位摆放在脑出血偏瘫患者康复中的应用效果[J]. 广西医学， 2019， 41（5）： 650-655.
[6] 李晓军， 陈锦秀， 陈婷玉. 良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者肢体功能障碍中作用及时间差异的Meta分析[J]. 护理学杂志， 2015， 30（21）： 81-87.
[7] 熊晓辉， 王秀容. 良肢位摆放护理对急性脑卒中患者康复的影响[J]. 成都医学院学报， 2015， 10（4）： 519-521.
[8] 廖婵娟， 韦仕菊， 黄凤枝. 凹槽式功能枕在急性脑卒中病人良肢位摆放中的应用效果[J]. 护理研究， 2019， 33（2）345-347.
[9] 邱青青， 蔡珍芝， 温金凤， 等. 良肢位摆放早期康复护理在脑卒中偏瘫患者中的应用效果[J]. 中国当代医药， 2017， 24（3）： 188-190.
[10] 牟丹， 冯丽沂， 何斯思， 等. 良肢位摆放与早期肢体功能锻炼在急性脑卒中患者预防足下垂中的应用[J]. 护理实践与研究， 2015， 12（12）： 28-30.
[11] 李晓玲. 良肢位摆放早期康复护理在脑卒中偏瘫患者中的应用效果分析[J]. 中国保健营养， 2017， 27（13）： 308-309.
[12] 张伟. 任晓露早期良肢位摆放对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响[J]. 世界最新医学信息文摘， 2019， 19（35）： 294-297.
[13] 李云， 罗小华， 侯静， 等. 良肢位摆放护理技术对偏瘫患者并发症的预防效果[J]. 实用临床医药杂志， 2016， 20（14）： 173-174.
[14] 王希悦， 谢家兴， 张红云， 等. 康复护理标识的制作及在偏瘫患者良肢位摆放中的应用[J]. 中华护理杂志， 2017， 52（4）： 493-496.
[15] 卜秀群. 护理专案对降低脑卒中偏瘫患者良肢位摆放不合格率的效果观察 [J]. 吉林医学， 2018， 31（3）： 571-573.
[16] 乔可心， 张红梅. 持续质量改进提高偏瘫患者良肢位摆放正确率[J]. 世界最新医学信息文摘， 2016， 16（90）： 419-420.
[17] 刘先娟， 张培华， 李义芬， 等. PDCA循环在脑卒中偏瘫患者良肢位摆放中的应用[J]. 中国实用护理杂志， 2013， 2（26）： 2005-2008.
[18] 吕露露， 郭红， 胡力云， 等. 脑卒中家庭照顾者自我效能与照顾能力状况及其相关性[J]. 现代临床护理， 2016， 15（8）： 6-10.
[19] 娄安华， 杨丹， 李亚培. 品管圈活动在提高脑卒中偏瘫患者良姿位摆放依从性中的应用[J]. 中国实用医药， 2016， 11（22）： 289-290.
[20] 孟庆莲， 赫军. 良肢位摆放在早期脑卒中偏瘫患者中的应用[J].解放军护理杂志， 2015， 32（3）： 36-38.
作者简介：朱婷，护师，苏州大学附属第二医院神经外科。E_ mail：swimdancer@sina.com
【关键词】脑卒中；偏瘫；良肢位；质量改进
[中图分类号]R473.74 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）07-0221-03
脑卒中是一组以脑组织缺血、出血损伤为主要症状的脑血管疾病，存活者中80%留有不同程度的后遗症，包括偏瘫、失语和认知障碍等[1-3]，患者在生理、心理和社会等方面均存在巨大压力，严重降低患者的生活质量，影响患者的心理健康，日常生活离不开家里人的帮助，也给照护者带来承重负担[4-5]。偏瘫患者早期进行良肢位摆放可以预防肌肉挛缩、肩关节半脱位、肩手综合症、足内翻和足下垂等偏瘫肢体并发症[6-9]，最大限度地恢复肢体功能。实际临床工作中发现偏瘫患者良肢位摆放受多种因素影响，其规范率低，不能达到有效的康复效果。我科通过对脑卒中偏瘫患者良肢位摆放现状分析与持续质量改进，使良肢位摆放得到及时、正确地执行，取得较好地实施效果，利于患者出院后康復医疗机构的进一步康复护理，得到患者及家属的认可，现汇报如下。
1 对象与方法
1.1调研对象 选取2019年11月至2019年12月期间入住我科的脑卒中偏瘫患者45例。其中意识清醒31例、意识不清醒14例，男性31例、女性14例，年龄36～74岁，平均年龄（46.5±6.5）岁，平均住院（21.5±5.5）d。陪护者年龄27～71岁，平均年龄（49.5±8.5）岁，有良好的视听能力，可正常交流，是出院后的主要照护者。文化程度：31例清醒患者具有大学及以上学历9例、中学14例、小学及以下8例；51例陪护者中具有大学及以上学历12例、中学31名、小学及以下8名。纳入标准：患者生命体征、病情平稳；存在肢体偏瘫；患者及家属知情同意。排除标准：存在严重器官功能障碍者；照顾患者的家属更换频繁，不能协助患者持续完成。现场调研质控患者良肢位摆放45例92次，结果显示良肢位摆放规范率仅为48.9%（良肢位摆放规范率=患者良肢位摆放规范总人次/患者良肢位摆放总人次×100%）。分析原因：护理人员良肢位摆放知识欠缺10次（10.6%）；患者烦躁无法有效维持良肢位9次（9.7%）；患者及家属重视程度低8次（8.6%）；未及时更换卧位7次（7.6%）；保护性约束不当5次（5.4%）；辅助工具不足4次（4.3%）；责任护士宣教不全面4次（4.3%）。改进前后入选对象在性别、年龄、文化程度、病种资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2改进方法 ①护理人员培训：邀请康复医师入病房，理论培训加床边模拟示范，具体培训内容如下。良肢位的定义及意义：良肢位又称抗痉挛体位[10-11]，是指为保持患者肢体的良好功能而安置的体位或姿势，早期、规范的良肢位摆放能够减轻患者功能上的残疾，降低潜在的护理费用。良肢位摆放开始时间：患者在开始良肢位摆放之前，医护人员对患者的疾病情况进行全面检查和评估，生命体征平稳、病情无进展48 h内进行。良肢位的设计与摆放：正确执行各种良肢位摆放，使用翻身枕、海绵垫、软枕头等，每2 h更换卧位。对于体力较差的老年患者相对缩短摆放时间，调整躯体各部位压力；掌握翻身技巧，避免拖、拉、推动作，当患者能在床上翻身或主动移动时，可适当改变间隔时间；烦躁患者予以妥善约束。常见良肢位摆放误区[12-13]：仰卧位可能诱发异常的反射活动，加重皮肤护理问题如压疮的发生，仰卧位时间不宜过长，一般只作为过渡性体位，下肢伸肌张力高的患者尤其不宜采取仰卧位，侧卧时间可适当延长。落实过程对于个人无法解决的问题，及时向专业医师请求帮助。②科室制定良肢位摆放规范化流程，细化评价标准，由责任组长对责任护士进行指导及检查工作，及时发现问题，落实改进。③对患者及家属进行良肢位摆放相关知识宣教，了解良肢位摆放的目的，消除紧张情绪，提高依从性。宣教形式包括发放科室自制的良肢位摆放彩页健康宣教单；播放节选的良肢位摆放相关视频；组织家属座谈会，现场示范答疑、成功分享等。
1.3评价指标 持续质量改进，执行规范化管理，我科脑卒中偏瘫患者良肢位摆放规范率。
1.4统计学分析 科室自制质控单结果收集，SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料采用百分率，比较采用c2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
良肢位摆放规范化流程制作完善；护理人员培训考核全部落实；患者及家属能够接受良肢位摆放相关知识宣教。2020年1～2月调研我科脑卒中偏瘫患者45例90次良肢位摆放，规范率为72.2%，其中护理人员良肢位摆放知识欠缺6次（6.6%）；患者烦躁无法有效维持良肢位4次（6.6%）；患者及家属重视程度低4次（4.4%）；未及时更换卧位3次（3.3%）；保护性约束不当3次（3.3%）；辅助工具不足3次（3.3%）；责任护士宣教不全面2次（2.2%）。对存在的问题持续跟踪落实，2020年3～4月调研我科脑卒中偏瘫患者45例99次良肢位摆放，结果显示规范率达90.9%，较改进前明显提高（P<0.01），详见表1。
3 讨论
偏瘫作为脑卒中患者常见后遗症状，严重而持久的功能障碍将给患者、家属带来明显的伤害，这种伤害几乎是无法估量的，康复的目标是患者能够最大程度的恢复肢体功能。针对偏瘫患者良肢位的摆放是早期被动康复训练最重要的措施之一。早期正确的良肢位摆放可以改善患者偏瘫肢体痉挛状态[14-15]，有效促进神经系统功能的恢复，降低潜在的并发症，促进患者的康复，减少医疗相关费用。
护理人员向患者及其家属传递早期良肢位摆放和护理的理念、知识和信息，临床治疗为主，康复训练为辅，康复与治疗并进，良肢位的设计与摆放前充分考虑患者的病情、情绪状态及接受程度，病情稳定，就应该尽早开始康复训练。良肢位摆放实施过程，注意观察患者的面部表情及其他反应，清醒患者倾听其不适主诉，动作轻柔，避免过度牵拉患侧引起患者的疼痛；观察局部情况：皮肤颜色、感觉、关节活动及远端血运；各种导管妥善放置，避免摆放体位时牵拉、打折、受压，甚至导管的滑脱；注意患者的隐私保护及保暖，必要时根据季节备保暖用物；改变体位的过程注意观察无生命体征的变化。针对烦躁患者良肢位难以维持，患者容易滑至床位，护理人员巡视过程及时给予调整卧位，床尾加置枕头，即可保持患者足呈向上直立，防止足下垂，又可有效阻止患者下滑。对于保护性约束的患者，严格掌握使用指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，才能使用约束性措施，做好解释工作，取得家属配合，及时检查约束部位皮肤有无发红、肿胀、疼痛等异常情况，每班评估约束的必要性，及时解除约束，提高患者舒适度[16-17]。关注患者对营养的需要量，以患者营养摄入是否平衡为标准，在评估时需查看患者的血常规及血清蛋白等实验室指标，如低蛋白血症患者，加强患者的皮肤检查。对患者及家属进行良肢位摆放相关知识宣教，期间的注意事项、可能出现的问题及处理方法，需要治疗对象良好的康复行为来保证恢复效果，鼓励患者和家属能够循序渐进，持之以恒的配合康复治疗[18-19]。
康复是一个持续的过程，护士是普及康复知识，宣传康复治疗的重要承担者，我科在對脑卒中偏瘫患者良肢位摆放实施过程，持续质量改进，提高了良肢位摆放规范率。通过早期良肢位的正确摆放，达到帮助患者预防各种并发症，最大限度地恢复肢体功能，促进患者的心理健康，改善和提高日常生活能力的目的[20]。利于患者出院后康复医疗机构的康复护理，为进一步康复训练创造条件。护理人员在良肢位摆放的指导和落实过程，与患者、家属频繁、亲密接触，促进了护、患之间的情感交流，有效提高了护理满意度。且实施过程充分调动患者及家属主动参与意识，由“被动护理”变“主动照护”，也利于部分轻型患者出院后的居家照护，节省医疗费用。
参考文献
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[17] 刘先娟， 张培华， 李义芬， 等. PDCA循环在脑卒中偏瘫患者良肢位摆放中的应用[J]. 中国实用护理杂志， 2013， 2（26）： 2005-2008.
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作者简介：朱婷，护师，苏州大学附属第二医院神经外科。E_ mail：swimdancer@sina.com