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关键词 耐多药结核病 控制策略 综述
中国是结核病高负担国家之一，由于流动人口骤增，现代抗结核药物的普遍应用，耐多药结核病(MDR-TB)明显增多。我国虽然在耐多药结核病监测系统、医院和结防机构合作、设立定点医院和制定耐多药结核病规划等工作上取得了一定成绩，但存在国家层面的政策的缺失、医防合作效果差、人力资源紧张和抗结核药物管理混乱等不足。可能的建议是完善医防合作、制定定点医院补偿机制、加强结核病防治人员的培训、制定政策规范抗结核药物的销售和开展患者的保护性措施。
引 言
耐药结核病的产生和流行日趋成为严重的公共卫生问题，是当前结核病控制工作面临的一个严重挑战。全球结核病耐药患者中，耐多药结核病(MDR-TB)患者所占比例较大、疫情较为严重，几乎全球各国均已出现耐多药病例。MDR-TB具有治疗时间长、治疗费用高、治疗效果差、传染性强等特点，因此也被认为是影响结核病监控和治疗的难题。MDR-TB是耐药结核的一种特定形式，指结核菌对至少2种最强有力的抗结核药物异烟肼(isoniazid，INH，H)和利福平(rifampiein，RFP，R)具有耐药性时，产生MDR-TB。MDR-TB既可是原发性，又可是获得性耐药。
MDR-TB疫情
2008年，WHO估算全球新发MDR-TB 440 000例，中国和印度合计约占一半。2010年，WHO估算全球27个MDR/XDR-TB高负担国家的MDR-TB患者达130万，占全球的85%，居前2位的仍是中国和印度。XDR-TB发病率最高的是前苏联的6个共和国及南非，分别达10%和10.5%，后者可能与HIV高流行有关。在博茨瓦纳、韩国等国家，MDR-TB疫情的增长快于结核病总疫情的增长；而在美国、中国香港等国家和地区，结核病疫情的下降比MDR-TB疫情的下降更快。
我国2007～2008年结核分枝杆菌耐药性调查结果显示：总耐多药率为8.32%，其中初治涂阳肺结核为5.71%，高于WHO估算的5.0%；复治涂阳肺结核为25.64%，接近WHO估算的26%。
据此估算，我国每年新发MDR-TB 12.1万例，其中初治患者7.4万例，占总数的61%，与WHO估算的75%相近；复治患者4.7万例。XDR-TB总发生率为0.68%，其中初治患者占0.47%，复治患者占2.06%。据此估算，全国每年新发XDR-TB 1万例，其中初治患者0.6万例，复治患者0.4万例，初治患者仍多于复治患者，XDR-TB占MDR-TB的7.23%，与全球情况(7%)相似，略高于印度的3.4%和25%。
上述报告均来自抗酸杆菌(acid－fast bacilli，AFB)阳性者的痰标本经菌种鉴定和药物敏感性(药敏)试验结果，经过较严格的国家参比验证，数据可靠。
但结核分枝杆菌在体内的状况非常复杂，其临床疗效似乎与结核分枝杆菌的体外灵敏性试验并不一致，甚至可能根本不符。在体内，结核分枝杆菌与药物的关系受到病灶性质、病变部位、机体免疫状态及菌量等多重因素的影响。从临床实际考察，初治患者普遍采用含HR的短程化疗方案，其疗效明显好于复治病例。如何界定初治原发耐药、耐多药性？耐药(包括MDR、XDR)对结核病远期疫情的影响如何？这些问题均须经过长期的流行病学和临床观察之后方能得出结论。
MDR-TB的预防
尽管已经明确MDR-TB的产生原因主要为不规则化疗，如化疗方案不合理、患者无督导而擅自停药或严重药物不良反应导致不得已停药等，但由于患者文化水平及其对结核病的认知水平、医务工作者对结核病的认识程度及各地药物供应情况的差异，导致耐药结核杆菌仍在源源不断地产生。
针对上述原因，WHO于2008年对2006年版《耐药结核病规划管理指南》(《指南》)进行了紧急升级，并于2009年发布了一个附属文件，对MDR-TB进行针对性预防。如果这些措施得到具体落实，必将大大减少MDR-TB的产生。
⑴合理制订化疗方案：这是医务工作者尤其专科医生的基本职责，但目前落实得不尽如人意。首先须强调结核病患者的早发现、早诊断、早治疗，综合医院则须早发现、早转诊。经验表明，坏死和渗出性病灶越多、痰菌量越大，疗效则越差，越容易产生耐药。在制订化疗方案时，应尽量根据患者体重计算药量，不应过度增加药物种类和更改用药途径而忽视不同体重患者药量的巨大差别。《指南》中H最大用量300mg/日似乎偏低，我们对于体重＞50kg者普遍用400mg/日，并未发现不良反应。而《指南》中其他各药物的剂量均高于甚至明显高于我国常用量，说明我国用药量普遍偏低，可能是导致高耐药率的原因之一，应加以重视。至少HR量要足，体重＞50kg者应达到各4片(H 0.4g/日，R 0.6g/日)的标准。还应警惕随意延长疗程导致方案顺应性下降带来的耐药隐患。以HR为主的6～9个月短程化疗方案仍是最有效的。只要坚持足量用药，绝大部分初治肺结核均可治愈，无须延长疗程。
⑵严格执行直接督导策略(DOTS)：方案制订后，医务人员的正确宣教和督导作用对顺利完成疗程非常重要，必须进行全程督导。医生要与患者建立良好的沟通和友好关系，让他们主动、自觉地接受治疗，提高顺应性。必须对门诊和出院患者每个月进行1次以上随访，定期复查X线胸片和痰AFB等，并据此判定疗效，发现药物不良反应，督促和检查患者用药，指导患者调整方案，为病灶稳定期停药做好准备。必须明确，痰AFB比X线胸片显示的病灶更重要。
⑶减少并正确处置药物不良反应：目前，患者对长期抗结核治疗的认识已经提高，但药物不良反应已逐渐上升为化疗被迫中断和后续产生耐药的重要原因。
据北京胸科医院调查，不良反应发生率最高的依次是高尿酸血症、肝损害和胃肠道反应，对患者损害最大的是药物过敏、药物性肝损害和高尿酸血症。如Z的应用可能有利于加速痰AFB阴转，但同时会明显增加肝损害、高尿酸血症等不良反应的发生率。因此，该药仅在强化期应用而不必全程应用。
临床观察证实，采用不含Z的方案依然可取得很好的疗效，在肺外结核和菌阴肺结核中尤其如此。对于药物过敏尤其严重的过敏性皮炎等，应及时发现，尽早停药，待过敏反应完全消失后再根据病情(尤其痰AFB)逐一试用抗结核药物，直至找出并弃用过敏源。避免过敏的基本要素是简化方案，减少非必须药物的使用。
讨 论
加强对抗结核药物的归口管理，不滥用抗结核药物，建立和推荐标准化的耐多药结核病诊疗规范，规范专科医院对耐多药肺结核患者的治疗。如果采用标准的国家化疗方案以及良好、规则的治疗方案和管理措施，耐多药现象是可以控制的。
参考文献
1 岳冀.耐多药结核病的治疗［J］.寄生虫病与感染性疾病,2005,(1).
2 于维琴.耐多药结核病的治疗［J］.开卷有益·求医问药,2000,(10).
3 李一耕.我国耐多药结核病研究的现状与思考［J］.新医学,2003,(11).
4 屠德华.实施耐多药结核病控制策略遏制耐多药结核病的流行［J］.中华结核和呼吸杂志,2006,(8).
5 刘风华,王沂峰,江森.绝经后妇女性激素替代治疗的进展［J］.现代妇产科进展,2000,(5).
6 马屿.耐多药结核病及其防治［J］.临床肺科杂志,2005,(2).
中国是结核病高负担国家之一，由于流动人口骤增，现代抗结核药物的普遍应用，耐多药结核病(MDR-TB)明显增多。我国虽然在耐多药结核病监测系统、医院和结防机构合作、设立定点医院和制定耐多药结核病规划等工作上取得了一定成绩，但存在国家层面的政策的缺失、医防合作效果差、人力资源紧张和抗结核药物管理混乱等不足。可能的建议是完善医防合作、制定定点医院补偿机制、加强结核病防治人员的培训、制定政策规范抗结核药物的销售和开展患者的保护性措施。
引 言
耐药结核病的产生和流行日趋成为严重的公共卫生问题，是当前结核病控制工作面临的一个严重挑战。全球结核病耐药患者中，耐多药结核病(MDR-TB)患者所占比例较大、疫情较为严重，几乎全球各国均已出现耐多药病例。MDR-TB具有治疗时间长、治疗费用高、治疗效果差、传染性强等特点，因此也被认为是影响结核病监控和治疗的难题。MDR-TB是耐药结核的一种特定形式，指结核菌对至少2种最强有力的抗结核药物异烟肼(isoniazid，INH，H)和利福平(rifampiein，RFP，R)具有耐药性时，产生MDR-TB。MDR-TB既可是原发性，又可是获得性耐药。
MDR-TB疫情
2008年，WHO估算全球新发MDR-TB 440 000例，中国和印度合计约占一半。2010年，WHO估算全球27个MDR/XDR-TB高负担国家的MDR-TB患者达130万，占全球的85%，居前2位的仍是中国和印度。XDR-TB发病率最高的是前苏联的6个共和国及南非，分别达10%和10.5%，后者可能与HIV高流行有关。在博茨瓦纳、韩国等国家，MDR-TB疫情的增长快于结核病总疫情的增长；而在美国、中国香港等国家和地区，结核病疫情的下降比MDR-TB疫情的下降更快。
我国2007～2008年结核分枝杆菌耐药性调查结果显示：总耐多药率为8.32%，其中初治涂阳肺结核为5.71%，高于WHO估算的5.0%；复治涂阳肺结核为25.64%，接近WHO估算的26%。
据此估算，我国每年新发MDR-TB 12.1万例，其中初治患者7.4万例，占总数的61%，与WHO估算的75%相近；复治患者4.7万例。XDR-TB总发生率为0.68%，其中初治患者占0.47%，复治患者占2.06%。据此估算，全国每年新发XDR-TB 1万例，其中初治患者0.6万例，复治患者0.4万例，初治患者仍多于复治患者，XDR-TB占MDR-TB的7.23%，与全球情况(7%)相似，略高于印度的3.4%和25%。
上述报告均来自抗酸杆菌(acid－fast bacilli，AFB)阳性者的痰标本经菌种鉴定和药物敏感性(药敏)试验结果，经过较严格的国家参比验证，数据可靠。
但结核分枝杆菌在体内的状况非常复杂，其临床疗效似乎与结核分枝杆菌的体外灵敏性试验并不一致，甚至可能根本不符。在体内，结核分枝杆菌与药物的关系受到病灶性质、病变部位、机体免疫状态及菌量等多重因素的影响。从临床实际考察，初治患者普遍采用含HR的短程化疗方案，其疗效明显好于复治病例。如何界定初治原发耐药、耐多药性？耐药(包括MDR、XDR)对结核病远期疫情的影响如何？这些问题均须经过长期的流行病学和临床观察之后方能得出结论。
MDR-TB的预防
尽管已经明确MDR-TB的产生原因主要为不规则化疗，如化疗方案不合理、患者无督导而擅自停药或严重药物不良反应导致不得已停药等，但由于患者文化水平及其对结核病的认知水平、医务工作者对结核病的认识程度及各地药物供应情况的差异，导致耐药结核杆菌仍在源源不断地产生。
针对上述原因，WHO于2008年对2006年版《耐药结核病规划管理指南》(《指南》)进行了紧急升级，并于2009年发布了一个附属文件，对MDR-TB进行针对性预防。如果这些措施得到具体落实，必将大大减少MDR-TB的产生。
⑴合理制订化疗方案：这是医务工作者尤其专科医生的基本职责，但目前落实得不尽如人意。首先须强调结核病患者的早发现、早诊断、早治疗，综合医院则须早发现、早转诊。经验表明，坏死和渗出性病灶越多、痰菌量越大，疗效则越差，越容易产生耐药。在制订化疗方案时，应尽量根据患者体重计算药量，不应过度增加药物种类和更改用药途径而忽视不同体重患者药量的巨大差别。《指南》中H最大用量300mg/日似乎偏低，我们对于体重＞50kg者普遍用400mg/日，并未发现不良反应。而《指南》中其他各药物的剂量均高于甚至明显高于我国常用量，说明我国用药量普遍偏低，可能是导致高耐药率的原因之一，应加以重视。至少HR量要足，体重＞50kg者应达到各4片(H 0.4g/日，R 0.6g/日)的标准。还应警惕随意延长疗程导致方案顺应性下降带来的耐药隐患。以HR为主的6～9个月短程化疗方案仍是最有效的。只要坚持足量用药，绝大部分初治肺结核均可治愈，无须延长疗程。
⑵严格执行直接督导策略(DOTS)：方案制订后，医务人员的正确宣教和督导作用对顺利完成疗程非常重要，必须进行全程督导。医生要与患者建立良好的沟通和友好关系，让他们主动、自觉地接受治疗，提高顺应性。必须对门诊和出院患者每个月进行1次以上随访，定期复查X线胸片和痰AFB等，并据此判定疗效，发现药物不良反应，督促和检查患者用药，指导患者调整方案，为病灶稳定期停药做好准备。必须明确，痰AFB比X线胸片显示的病灶更重要。
⑶减少并正确处置药物不良反应：目前，患者对长期抗结核治疗的认识已经提高，但药物不良反应已逐渐上升为化疗被迫中断和后续产生耐药的重要原因。
据北京胸科医院调查，不良反应发生率最高的依次是高尿酸血症、肝损害和胃肠道反应，对患者损害最大的是药物过敏、药物性肝损害和高尿酸血症。如Z的应用可能有利于加速痰AFB阴转，但同时会明显增加肝损害、高尿酸血症等不良反应的发生率。因此，该药仅在强化期应用而不必全程应用。
临床观察证实，采用不含Z的方案依然可取得很好的疗效，在肺外结核和菌阴肺结核中尤其如此。对于药物过敏尤其严重的过敏性皮炎等，应及时发现，尽早停药，待过敏反应完全消失后再根据病情(尤其痰AFB)逐一试用抗结核药物，直至找出并弃用过敏源。避免过敏的基本要素是简化方案，减少非必须药物的使用。
讨 论
加强对抗结核药物的归口管理，不滥用抗结核药物，建立和推荐标准化的耐多药结核病诊疗规范，规范专科医院对耐多药肺结核患者的治疗。如果采用标准的国家化疗方案以及良好、规则的治疗方案和管理措施，耐多药现象是可以控制的。
参考文献
1 岳冀.耐多药结核病的治疗［J］.寄生虫病与感染性疾病,2005,(1).
2 于维琴.耐多药结核病的治疗［J］.开卷有益·求医问药,2000,(10).
3 李一耕.我国耐多药结核病研究的现状与思考［J］.新医学,2003,(11).
4 屠德华.实施耐多药结核病控制策略遏制耐多药结核病的流行［J］.中华结核和呼吸杂志,2006,(8).
5 刘风华,王沂峰,江森.绝经后妇女性激素替代治疗的进展［J］.现代妇产科进展,2000,(5).
6 马屿.耐多药结核病及其防治［J］.临床肺科杂志,2005,(2).