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摘要：推行分级诊疗是解决看病难，看病贵、合理分流患者、均衡医疗资源等问题的有效措施。文章从目前就医现状出发，分析了实施分级诊疗的必要性，介绍了分级诊疗的具体模式。基于分级诊疗模式，从五个方面重点讨论了实施分级诊疗后如何对医院进行绩效考核，提出了操作性较强的推进和保障分级诊疗顺利实施的手段和方法。
关键词：分级医疗；诊疗模式；绩效考核；医疗服务能力
一、我国目前的就医现状
随着生活水平的提高，广大群众越来越重视身体健康。国家为了充分保障人民的生命健康权益，陆续启动了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，目前已覆盖96%以上人群。各项医保政策的实施减轻了群众就医的个人负担，但看病难、看病贵问题仍无明显改善，一方面，城市三级医院服务数量猛增，远远超过其服务承载能力，而三级以下医疗机构诊疗人次逐年锐减，工作量严重不饱和。大医院人满为患和基层医疗机构资源利用不足的问题并存，既浪费医疗资源，影响医疗服务体系的整体效益，也推高了医疗费用，加重患者负担和医疗保险资金的支付压力。
二、实施分级诊疗势在必行
为解决上述问题，2015年8月国家出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出将逐步推进分级诊疗。到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
三、分级诊疗具体模式
（一）基层首诊，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
（二） 双向转诊，坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
（三）急慢分治，明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。
（四）上下联动，引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。
四、加强绩效考核，积极推进和保障分级诊疗顺利实施
推行分级诊疗后，主管部门需要制定一系列科学、实用、灵敏、独立的绩效考核指标，并定期对医疗服务体系进行绩效考核，以保障分级诊疗制度长期稳定实施。
（一）医疗服务数量指标考核
服务数量绩效考核指标主要包括：年门诊人次、年住院人次、病床使用率、病床周转次数、年手术人次、平均每门诊人次费用、平均每住院人次費用等。
1.二级医院和一级医院及社区医院的年门诊人次、年住院人次、病床使用率、病床周转次数应有明显提高，年手术人次逐年增长，平均每门诊人次费用、平均每住院人次费用逐年下降。
2.三级医院的年门诊人次、年住院人次、病床使用率相对下降，病床周转次数加快，年手术人次下降，主要是难度小的一、二级手术人次下降明显，而复杂的三、四级手术应逐年增长，平均每门诊人次费用、平均每住院人次费用逐年下降。
（二）医疗服务质量考核
进行医疗服务质量绩效考核的指标主要包括处方合格率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、大型医疗设备检查阳性率、急危重症抢救成功率、医院感染率、无菌手术切口感染率、平均住院日等。各级医院应采取多种措施，持续改进服务质量，提高处方合格率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、大型医疗设备检查阳性率、急危重症抢救成功率；降低医院感染率、无菌手术切口感染率；缩短平均住院日。
（三）医疗服务范围考核
分级诊疗就是根据患者病种和病情选择到最适宜的医疗机构进行恰当诊治。分级诊疗制度明确了各级医疗机构收治患者的范围，即城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。
（四）医疗服务能力考核
各级医疗服务机构的医疗服务能力考核评价侧重点不同。
1.一级医院及社区医院主要从基础设施及设备配备和人才队伍建设两个方面考核。首先，评价基础设施、医疗设备的数量及技术先进程度能否满足日常工作需要，并按计划引进先进医疗设备，不断提高诊疗服务能力，另外加快信息化工程建设，建立医疗卫生信息平台，开展远程诊疗服务，让患者在一级医院及社区医院就能分享二级或三级医院的优质医疗资源。其次，考核一级医院及社区医院技术人员的配备，检查全科医生规范化培养情况，康复治疗师、护理人员等专业人员培养情况，上述人员的数量及技术水平能否满足辖区群众的医疗服务需求。另外，卫生主管部门制定政策，规定二级和三级医院主治以上医务人员每年到一级医院及社区医院工作不小于一定时间，以帮助其培育一支稳定、实用的医疗队伍。
2.二级医院除了考核基础设施及设备配备和人才队伍建设之外，重点考核临床专科建设情况。对原来没有的专科要组织力量创建，对已建立但技术力量薄弱的专科要通过引进培养人才、购买配置设备等措施提高专科医疗水平。通过完善临床专科建设，提升医院综合服务能力。 3.三级医院应重点考核其在医学科学、技术创新和人才培养方面的成果。实行分级诊疗后，三级医院的就诊量会较大幅度下降，医务人员有更多的精力投入到医学科学、技术创新和人才培养工作中，研发新技术，开展新项目，攻克医疗领域难题，提高对急危重症、疑难杂症的诊断水平和治疗效果，按要求积极开展见习生、实习生、进修生等人员的带教工作，为国家培育优秀人才。因此，上述几个方面是三级医院的考核重点。
（五）分级诊疗社会满意度调查结果评价
实行分级诊疗的目的是让广大人民群众患病时能得到及时治疗，并且在保证治疗效果的基础上，节省医疗费用支出。分级诊疗推行后是否达到了上述目的，应该由广大人民群众作出评价。医疗服务体系主管部门设计与确定分级诊疗社会满意度测评指标体系，开展评价活动。
五、结束语
分级诊疗能在引导患者进行有序流动、切实有效地降低医疗费用、充分利用医疗资源、均衡和丰富医疗资源等方面发挥重要作用，是解决我国目前就医现状的一剂良药。为了让这剂良药更好得发挥作用，对其进行科学地绩效考核必不可少。
参考文献：
[1]杨坚，卢珊，金晶等.基于系统思想的分级诊疗分析[J].中国医院管理，2016，36（1）： 1-4.
[2]付強.促进分级诊疗模式建立的策略选择[J].中国卫生经济，2015，34（2）：28-31.
[3]吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，34（6）： 1-3.
[4]方少华.全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究，2014，321（1）：19-21.
[5]余红星，姚岚，李莹等.基于分级诊疗的医疗机构分工协作机制探究[J].中国医院管理，2014，34（7）： 1-3.
[6]王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014，4（1）：28-30.
[7]刘达灏.多元绩效考核方法在公立医院的实践与探讨[J].中国医院管理，2016，36（6）： 66-67.
[8]马新丽，徐磊，高彦兵.新形势下公立医院绩效管理面临的挑战和对策[J].现代医院，2016，16（5）： 720-722.
关键词：分级医疗；诊疗模式；绩效考核；医疗服务能力
一、我国目前的就医现状
随着生活水平的提高，广大群众越来越重视身体健康。国家为了充分保障人民的生命健康权益，陆续启动了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，目前已覆盖96%以上人群。各项医保政策的实施减轻了群众就医的个人负担，但看病难、看病贵问题仍无明显改善，一方面，城市三级医院服务数量猛增，远远超过其服务承载能力，而三级以下医疗机构诊疗人次逐年锐减，工作量严重不饱和。大医院人满为患和基层医疗机构资源利用不足的问题并存，既浪费医疗资源，影响医疗服务体系的整体效益，也推高了医疗费用，加重患者负担和医疗保险资金的支付压力。
二、实施分级诊疗势在必行
为解决上述问题，2015年8月国家出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出将逐步推进分级诊疗。到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
三、分级诊疗具体模式
（一）基层首诊，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
（二） 双向转诊，坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
（三）急慢分治，明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。
（四）上下联动，引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。
四、加强绩效考核，积极推进和保障分级诊疗顺利实施
推行分级诊疗后，主管部门需要制定一系列科学、实用、灵敏、独立的绩效考核指标，并定期对医疗服务体系进行绩效考核，以保障分级诊疗制度长期稳定实施。
（一）医疗服务数量指标考核
服务数量绩效考核指标主要包括：年门诊人次、年住院人次、病床使用率、病床周转次数、年手术人次、平均每门诊人次费用、平均每住院人次費用等。
1.二级医院和一级医院及社区医院的年门诊人次、年住院人次、病床使用率、病床周转次数应有明显提高，年手术人次逐年增长，平均每门诊人次费用、平均每住院人次费用逐年下降。
2.三级医院的年门诊人次、年住院人次、病床使用率相对下降，病床周转次数加快，年手术人次下降，主要是难度小的一、二级手术人次下降明显，而复杂的三、四级手术应逐年增长，平均每门诊人次费用、平均每住院人次费用逐年下降。
（二）医疗服务质量考核
进行医疗服务质量绩效考核的指标主要包括处方合格率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、大型医疗设备检查阳性率、急危重症抢救成功率、医院感染率、无菌手术切口感染率、平均住院日等。各级医院应采取多种措施，持续改进服务质量，提高处方合格率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、大型医疗设备检查阳性率、急危重症抢救成功率；降低医院感染率、无菌手术切口感染率；缩短平均住院日。
（三）医疗服务范围考核
分级诊疗就是根据患者病种和病情选择到最适宜的医疗机构进行恰当诊治。分级诊疗制度明确了各级医疗机构收治患者的范围，即城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。
（四）医疗服务能力考核
各级医疗服务机构的医疗服务能力考核评价侧重点不同。
1.一级医院及社区医院主要从基础设施及设备配备和人才队伍建设两个方面考核。首先，评价基础设施、医疗设备的数量及技术先进程度能否满足日常工作需要，并按计划引进先进医疗设备，不断提高诊疗服务能力，另外加快信息化工程建设，建立医疗卫生信息平台，开展远程诊疗服务，让患者在一级医院及社区医院就能分享二级或三级医院的优质医疗资源。其次，考核一级医院及社区医院技术人员的配备，检查全科医生规范化培养情况，康复治疗师、护理人员等专业人员培养情况，上述人员的数量及技术水平能否满足辖区群众的医疗服务需求。另外，卫生主管部门制定政策，规定二级和三级医院主治以上医务人员每年到一级医院及社区医院工作不小于一定时间，以帮助其培育一支稳定、实用的医疗队伍。
2.二级医院除了考核基础设施及设备配备和人才队伍建设之外，重点考核临床专科建设情况。对原来没有的专科要组织力量创建，对已建立但技术力量薄弱的专科要通过引进培养人才、购买配置设备等措施提高专科医疗水平。通过完善临床专科建设，提升医院综合服务能力。 3.三级医院应重点考核其在医学科学、技术创新和人才培养方面的成果。实行分级诊疗后，三级医院的就诊量会较大幅度下降，医务人员有更多的精力投入到医学科学、技术创新和人才培养工作中，研发新技术，开展新项目，攻克医疗领域难题，提高对急危重症、疑难杂症的诊断水平和治疗效果，按要求积极开展见习生、实习生、进修生等人员的带教工作，为国家培育优秀人才。因此，上述几个方面是三级医院的考核重点。
（五）分级诊疗社会满意度调查结果评价
实行分级诊疗的目的是让广大人民群众患病时能得到及时治疗，并且在保证治疗效果的基础上，节省医疗费用支出。分级诊疗推行后是否达到了上述目的，应该由广大人民群众作出评价。医疗服务体系主管部门设计与确定分级诊疗社会满意度测评指标体系，开展评价活动。
五、结束语
分级诊疗能在引导患者进行有序流动、切实有效地降低医疗费用、充分利用医疗资源、均衡和丰富医疗资源等方面发挥重要作用，是解决我国目前就医现状的一剂良药。为了让这剂良药更好得发挥作用，对其进行科学地绩效考核必不可少。
参考文献：
[1]杨坚，卢珊，金晶等.基于系统思想的分级诊疗分析[J].中国医院管理，2016，36（1）： 1-4.
[2]付強.促进分级诊疗模式建立的策略选择[J].中国卫生经济，2015，34（2）：28-31.
[3]吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，34（6）： 1-3.
[4]方少华.全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究，2014，321（1）：19-21.
[5]余红星，姚岚，李莹等.基于分级诊疗的医疗机构分工协作机制探究[J].中国医院管理，2014，34（7）： 1-3.
[6]王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014，4（1）：28-30.
[7]刘达灏.多元绩效考核方法在公立医院的实践与探讨[J].中国医院管理，2016，36（6）： 66-67.
[8]马新丽，徐磊，高彦兵.新形势下公立医院绩效管理面临的挑战和对策[J].现代医院，2016，16（5）： 720-722.