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摘要：背景：心脏手术后患者在重症监护病房（ICU）停留时间的延长对总体成本和资源利用率有重要影响。本研究的目的是找出延长ICU停留时间（≥72h）的围手术期因素。方法：收集2018年12月到2019年12月在桂林医学院附属医院心脏手术后住进ICU的156例成年患者，记录人口学和临床特征、合并症、术中变量和术后第一天早晨的常规血液学和生化檢查结果。结果：男性81例（51.92%），女性75例（48.08%）。所有患者的平均手术时间为247min，中位数为239min（四分位数范围为204-284min），平均体外循环时间114min，中位数为103min（四分位数范围为84-135min），ICU住院时间平均值为89小时，中位数为73小时（四分位数范围为50-114h），平均术后住院时间12.5天，中位数为12天（四分位数范围为9-15天）。83例（53.2%）患者被归类为ICU延长（≥72h）。Logistic回归模型：年龄（OR=1.054，95%CI 1.001～1.110，P=0.046）、NYHA分类（OR=2.562，95%CI 1.043～6.121，P=0.040）、术后总胆红素（OR=1.025，95%CI 1.002～1.049，P=0.031）、术后CKMB（OR=1.023，95%CI 1.004～1.042，P=0.020）是ICU延长的独立危险因素。结论：年龄高、NYHA分级高、术后总胆红素升高、术后CKMB升高与ICU停留的延长密切相关。
关键词：心脏瓣膜病;ICU停留时间;危险因素
【中图分类号】R322 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-013-02
随着我国老龄人口增多，加上在危重病人的治疗和支持护理方面的进步，导致了心脏手术患者的年龄、合并症和疾病复杂度增加，需要延长重症监护病房住院时间（Prolonged intensive care unit length of stay PrICULOS）的患者的比例越来越高。ICU住院时间延长通常与住院死亡率增加、住院天数增加以及远期预后不良有关[1]。心脏手术后在ICU长时间停留对总体治疗成本和资源利用率有重大影响。
有些患者家属怀疑PrICULOS是否是由于手术方面因素或医院护理不佳，而不是患者本身因素（例如合并症、年龄等）所致。医护人员对了解PrICULOS的危险因素以及确定PrICULOS的可改变因素有着浓厚兴趣。“可修改的”变量被定义为可以干预的变量，如优化糖尿病治疗、纠正术前贫血等，而不是“不可修改的”变量，如年龄、性别或已确定的并发症，如透析依赖型肾功能衰竭。
心脏手术后ICU停留（length of stay LOS）定义为病人术后进入ICU到迁出ICU时间h，延长LOS的标准没有统一定义。在文献中查阅到定义为ICU住院时间2-7天不等[1-2]。结合国内外文献，我们将ICU住院≥3d（72h）的患者定义为延长LOS。这项研究的目的是找出心脏手术后需要延长ICU停留时间的危险因素，帮助临床医生优化临床决策。
资料和方法
我们回顾性收集了从2018年12月到2019年12月在桂林医学院附属医院接受心脏瓣膜手术的所有成年患者，共有156名。记录患者人口学和临床特征、合并症、术前超声心动图、术中变量、术前和术后24小时记录常规血液学和生化检查结果、ICU停留时间。我们将住院期间死亡的患者排除在外，因为如果他们存活下来，他们将更有可能延长ICU住院时间。纳入标准是年龄在18岁以上接受体外循环下心脏瓣膜手术患者。排除标准是紧急或二次手术、接受特殊设备（如主动脉内球囊反搏或体外膜氧合）、围术期死亡。
这些病人的手术类型包括瓣膜手术、联合瓣膜手术和瓣膜联合冠状动脉旁路移植术（CABG）。我们将他们包括在内，是因为接受这些手术的患者共享相同的典型资源（手术室、体外循环、ICU病房等），从医院运营管理的角度来看，这些患者与其他患者竞争资源。
术后患者被转移到ICU，在那里他们接受呼吸机支持和密切心电监护。从ICU转出的决定是由管床医生和上级主任医师根据患者的情况做出的。如果患者在临床上被认为有再次入住ICU的风险，通常不会及早从ICU转出。这包括有明显血流动力学不稳定、组织灌注不足、使用IABP或心室辅助装置（VAD）的患者，以及多器官功能障碍的患者。脱机并拔管标准：①患者神志清醒、握拳有力、咳嗽反射良好;②有满意的通气和氧合（例如，在FiO2<40%时，PaO2>60 mmHg，PaCO2为30-50mmHg，pH>7.30，或SpO2>92%）;③血流动力学稳定。患者从ICU迁出到普通病房的标准如下：神志清楚且配合，呼吸频率<25次/分钟，无需机械通气，PaO2>80 mmHg和PaCO2<45 mmHg，血流动力学稳定，并有足够的镇痛。
统计学方法
采用IBM SPSS 24对收集的数据进行统计学分析。连续变量报告为平均值（±标准差）或中位数（四分位数范围），取决于变量是参数变量还是非参数变量。对连续变量进行参数数据的t检验和非参数数据的Mann Whitney U检验;分类变量报告为n（%），使用χ2检验或Fisher‘s精确检验进行分析[3-4]。为了确定术后LOS的预测因素，首先进行了单变量Logistic回归以选择与术后LOS显著相关的变量，然后将p<0.10的因素纳入多因素分析。采用向后逐步Logistic回归分析确定对术后LOS有独立影响的因素。使用p值0.05来输入因子，使用0.1来删除因子。P<0.05表示差异有统计学意义。 结果
共收集156例患者临床资料，其中男性81例（51.92%），女性75例（48.08%）。所有患者的平均手术时间为247min，中位数为239min（四分位数范围为204-284min），平均体外循环时间114min，中位数为103min（四分位数范围为84-135min），ICU住院时间平均值为89小时，中位数为73小时（四分位数范围为50-114h），平均术后住院时间12.5天，中位数为12天（四分位数范围为9-15天）。83例（53.2%）患者被归类为ICU延长（≥72h）。在ICU停留时间较长的患者年龄较高，54.0（49.5，62.0）vs 59.0（53.0，65.0） P=0.008;纽约心脏协会分级（NYHA）较高，Ⅲ～Ⅳ42（57.5%）VS 62（74.7%）P=0.023;有更多的合并症，查尔森合并症指数， 2（1，3）VS 3（2，3），P=0.003;APACHE评分较高，5（4，6）VS 5（4，7），P=0.035;血小板稍低，225（187，281）VS 201（151，239），P=0.003。
手术方面的因素差异分析发现，ICU延长组患者在手术类型中联合瓣膜、瓣膜联合冠脉搭桥比例更高，差异有统计学意义，P=0.043; ICU延长组患者体外循环时间更长97min（79，126）VS 116min（90，142），P=0.019。术后第一天晨抽血检查生化指标发现血小板、总胆红素、乳酸脱氢酶、肌酐、肾小球滤过率、CKMB、α-HBDH、肌钙蛋白差异有统计学意义，P值均<0.05。采用向后逐步Logistic回归分析确定对术后LOS有独立影响的因素，年龄（OR=1.054，95%CI 1.001～1.110，P=0.046）、NYHA分类（OR=2.562，95%CI 1.043～6.121，P=0.040）、术后总胆红素（OR=1.025，95%CI 1.002～1.049，P=0.031）、术后CKMB（OR=1.023，95%CI 1.004～1.042，P=0.020）是ICU延长的独立危险因素。
讨论
我们的研究发现年龄是ICU延迟的危险因素，延迟组中位年龄比正常组大5岁。另外NYHA分级晚期也是其危险因素，Ⅲ～Ⅳ患者ICU延长是Ⅰ～Ⅱ患者的2.562倍，95%CI 1.043～6.121。原因可能是NYHA分级为Ⅲ-Ⅳ级的患者在低于一般活动量或休息状态就出现疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛，他们的一般情况相对较差，整体状态不佳，病程可能更长。临床医生需对患者心功能分级认真评估，特别关注NYHA分级高的患者。
术后第一天血清总胆红素可作为ICU住院时间延长的危险因素17.20umol/L（10.75，30.33）VS 23.42umol/L（16.00，39.76）（OR=1.025，95%CI 1.002～1.049，P=0.031），对照组的中位数胆红素水平在正常范围内，而延长组则升高明显，比值比为1.025。也有别的作者[5]发现术后总胆红素是ICU延长的危险因素，原因可能是冠状动脉旁路移植术后胆红素及肝酶的短暂而非永久性改变可能与肝血流减少、缺氧或泵致炎症有关，体外循环时，总血流量下降约20%，肝动脉血流量下降约20%-45%。
心肌酶谱测定主要包括：肌酸磷酸激酶（CK）、肌激酶同工酶（CK-MB）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）。当心肌细胞因多种原因发生炎症（心肌炎）、坏死（心肌梗死）时，心肌细胞中所含的酶类即可进入血中，血液内这些酶的活性（含量）增高。由于用于辅助诊断心脏病的酶类并非一种，故称为“心肌酶谱”。我们的研究单因素分析发现ICU正常组和延长组，CK-MB、AST、LDH都有统计学意义的差别（P<0.05），但Logistic逐步回归分析发现仅CK-MB有统计学意义的差别（OR=1.023，P=0.020）。
本研究的不足之处。①本项研究缺乏足够多的病例数据，故我们致力于建立一个简明的模型，用尽可能少的预测因子解释最大的变异。②本研究可能遗漏了罕见事件的纳入，如肾功能衰竭和中风，这些事件对ICU LOS有很高的影响。③在一些统计分析中，小样本容量排除了包括影响LOS的潜在因素的完整列表和降低研究能力的风险。④未对独立危险因素做进一步的统计学分析，确定变量的截点。
总结
我们的研究发现年龄、NYHA分类、术后总胆红素、术后CKMB是ICU延长的独立危险因素。对导致高ICU资源使用率的因素進行适当的管理，资源规划可能会更加有效。临床医生可以在手术前通过积极的治疗启动预防措施，以减少危险因素。
参考文献：
[1]Diab MS， Bilkhu R， Soppa G，et al.The influence of prolonged intensive care stay on quality of life， recovery， and clinical outcomes following cardiac surgery： A prospective cohort study[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2018，156（5）：1906-1915 e1903.
[2]Manji RA， Arora RC， Singal RK，et al.Early Rehospitalization After Prolonged Intensive Care Unit Stay Post Cardiac Surgery： Outcomes and Modifiable Risk Factors[J].J Am Heart Assoc，2017，6（2）
[3]Lamarche Y， Elmi-Sarabi M， Ding L，et al.A score to estimate 30-day mortality after intensive care admission after cardiac surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2017，153（5）：1118-1125 e1114.
[4]Kapadohos T， Angelopoulos E， Vasileiadis I，et al.Determinants of prolonged intensive care unit stay in patients after cardiac surgery： a prospective observational study[J].J Thorac Dis，2017，9（1）：70-79.
[5]Pimentel MF， Soares MJF， Murad JAJ，et al.Predictive Factors of Long-Term Stay in the ICU after Cardiac Surgery： Logistic CASUS Score， Serum Bilirubin Dosage and Extracorporeal Circulation Time[J].Braz J Cardiovasc Surg，2017，32（5）：367-371.
关键词：心脏瓣膜病;ICU停留时间;危险因素
【中图分类号】R322 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-013-02
随着我国老龄人口增多，加上在危重病人的治疗和支持护理方面的进步，导致了心脏手术患者的年龄、合并症和疾病复杂度增加，需要延长重症监护病房住院时间（Prolonged intensive care unit length of stay PrICULOS）的患者的比例越来越高。ICU住院时间延长通常与住院死亡率增加、住院天数增加以及远期预后不良有关[1]。心脏手术后在ICU长时间停留对总体治疗成本和资源利用率有重大影响。
有些患者家属怀疑PrICULOS是否是由于手术方面因素或医院护理不佳，而不是患者本身因素（例如合并症、年龄等）所致。医护人员对了解PrICULOS的危险因素以及确定PrICULOS的可改变因素有着浓厚兴趣。“可修改的”变量被定义为可以干预的变量，如优化糖尿病治疗、纠正术前贫血等，而不是“不可修改的”变量，如年龄、性别或已确定的并发症，如透析依赖型肾功能衰竭。
心脏手术后ICU停留（length of stay LOS）定义为病人术后进入ICU到迁出ICU时间h，延长LOS的标准没有统一定义。在文献中查阅到定义为ICU住院时间2-7天不等[1-2]。结合国内外文献，我们将ICU住院≥3d（72h）的患者定义为延长LOS。这项研究的目的是找出心脏手术后需要延长ICU停留时间的危险因素，帮助临床医生优化临床决策。
资料和方法
我们回顾性收集了从2018年12月到2019年12月在桂林医学院附属医院接受心脏瓣膜手术的所有成年患者，共有156名。记录患者人口学和临床特征、合并症、术前超声心动图、术中变量、术前和术后24小时记录常规血液学和生化检查结果、ICU停留时间。我们将住院期间死亡的患者排除在外，因为如果他们存活下来，他们将更有可能延长ICU住院时间。纳入标准是年龄在18岁以上接受体外循环下心脏瓣膜手术患者。排除标准是紧急或二次手术、接受特殊设备（如主动脉内球囊反搏或体外膜氧合）、围术期死亡。
这些病人的手术类型包括瓣膜手术、联合瓣膜手术和瓣膜联合冠状动脉旁路移植术（CABG）。我们将他们包括在内，是因为接受这些手术的患者共享相同的典型资源（手术室、体外循环、ICU病房等），从医院运营管理的角度来看，这些患者与其他患者竞争资源。
术后患者被转移到ICU，在那里他们接受呼吸机支持和密切心电监护。从ICU转出的决定是由管床医生和上级主任医师根据患者的情况做出的。如果患者在临床上被认为有再次入住ICU的风险，通常不会及早从ICU转出。这包括有明显血流动力学不稳定、组织灌注不足、使用IABP或心室辅助装置（VAD）的患者，以及多器官功能障碍的患者。脱机并拔管标准：①患者神志清醒、握拳有力、咳嗽反射良好;②有满意的通气和氧合（例如，在FiO2<40%时，PaO2>60 mmHg，PaCO2为30-50mmHg，pH>7.30，或SpO2>92%）;③血流动力学稳定。患者从ICU迁出到普通病房的标准如下：神志清楚且配合，呼吸频率<25次/分钟，无需机械通气，PaO2>80 mmHg和PaCO2<45 mmHg，血流动力学稳定，并有足够的镇痛。
统计学方法
采用IBM SPSS 24对收集的数据进行统计学分析。连续变量报告为平均值（±标准差）或中位数（四分位数范围），取决于变量是参数变量还是非参数变量。对连续变量进行参数数据的t检验和非参数数据的Mann Whitney U检验;分类变量报告为n（%），使用χ2检验或Fisher‘s精确检验进行分析[3-4]。为了确定术后LOS的预测因素，首先进行了单变量Logistic回归以选择与术后LOS显著相关的变量，然后将p<0.10的因素纳入多因素分析。采用向后逐步Logistic回归分析确定对术后LOS有独立影响的因素。使用p值0.05来输入因子，使用0.1来删除因子。P<0.05表示差异有统计学意义。 结果
共收集156例患者临床资料，其中男性81例（51.92%），女性75例（48.08%）。所有患者的平均手术时间为247min，中位数为239min（四分位数范围为204-284min），平均体外循环时间114min，中位数为103min（四分位数范围为84-135min），ICU住院时间平均值为89小时，中位数为73小时（四分位数范围为50-114h），平均术后住院时间12.5天，中位数为12天（四分位数范围为9-15天）。83例（53.2%）患者被归类为ICU延长（≥72h）。在ICU停留时间较长的患者年龄较高，54.0（49.5，62.0）vs 59.0（53.0，65.0） P=0.008;纽约心脏协会分级（NYHA）较高，Ⅲ～Ⅳ42（57.5%）VS 62（74.7%）P=0.023;有更多的合并症，查尔森合并症指数， 2（1，3）VS 3（2，3），P=0.003;APACHE评分较高，5（4，6）VS 5（4，7），P=0.035;血小板稍低，225（187，281）VS 201（151，239），P=0.003。
手术方面的因素差异分析发现，ICU延长组患者在手术类型中联合瓣膜、瓣膜联合冠脉搭桥比例更高，差异有统计学意义，P=0.043; ICU延长组患者体外循环时间更长97min（79，126）VS 116min（90，142），P=0.019。术后第一天晨抽血检查生化指标发现血小板、总胆红素、乳酸脱氢酶、肌酐、肾小球滤过率、CKMB、α-HBDH、肌钙蛋白差异有统计学意义，P值均<0.05。采用向后逐步Logistic回归分析确定对术后LOS有独立影响的因素，年龄（OR=1.054，95%CI 1.001～1.110，P=0.046）、NYHA分类（OR=2.562，95%CI 1.043～6.121，P=0.040）、术后总胆红素（OR=1.025，95%CI 1.002～1.049，P=0.031）、术后CKMB（OR=1.023，95%CI 1.004～1.042，P=0.020）是ICU延长的独立危险因素。
讨论
我们的研究发现年龄是ICU延迟的危险因素，延迟组中位年龄比正常组大5岁。另外NYHA分级晚期也是其危险因素，Ⅲ～Ⅳ患者ICU延长是Ⅰ～Ⅱ患者的2.562倍，95%CI 1.043～6.121。原因可能是NYHA分级为Ⅲ-Ⅳ级的患者在低于一般活动量或休息状态就出现疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛，他们的一般情况相对较差，整体状态不佳，病程可能更长。临床医生需对患者心功能分级认真评估，特别关注NYHA分级高的患者。
术后第一天血清总胆红素可作为ICU住院时间延长的危险因素17.20umol/L（10.75，30.33）VS 23.42umol/L（16.00，39.76）（OR=1.025，95%CI 1.002～1.049，P=0.031），对照组的中位数胆红素水平在正常范围内，而延长组则升高明显，比值比为1.025。也有别的作者[5]发现术后总胆红素是ICU延长的危险因素，原因可能是冠状动脉旁路移植术后胆红素及肝酶的短暂而非永久性改变可能与肝血流减少、缺氧或泵致炎症有关，体外循环时，总血流量下降约20%，肝动脉血流量下降约20%-45%。
心肌酶谱测定主要包括：肌酸磷酸激酶（CK）、肌激酶同工酶（CK-MB）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）。当心肌细胞因多种原因发生炎症（心肌炎）、坏死（心肌梗死）时，心肌细胞中所含的酶类即可进入血中，血液内这些酶的活性（含量）增高。由于用于辅助诊断心脏病的酶类并非一种，故称为“心肌酶谱”。我们的研究单因素分析发现ICU正常组和延长组，CK-MB、AST、LDH都有统计学意义的差别（P<0.05），但Logistic逐步回归分析发现仅CK-MB有统计学意义的差别（OR=1.023，P=0.020）。
本研究的不足之处。①本项研究缺乏足够多的病例数据，故我们致力于建立一个简明的模型，用尽可能少的预测因子解释最大的变异。②本研究可能遗漏了罕见事件的纳入，如肾功能衰竭和中风，这些事件对ICU LOS有很高的影响。③在一些统计分析中，小样本容量排除了包括影响LOS的潜在因素的完整列表和降低研究能力的风险。④未对独立危险因素做进一步的统计学分析，确定变量的截点。
总结
我们的研究发现年龄、NYHA分类、术后总胆红素、术后CKMB是ICU延长的独立危险因素。对导致高ICU资源使用率的因素進行适当的管理，资源规划可能会更加有效。临床医生可以在手术前通过积极的治疗启动预防措施，以减少危险因素。
参考文献：
[1]Diab MS， Bilkhu R， Soppa G，et al.The influence of prolonged intensive care stay on quality of life， recovery， and clinical outcomes following cardiac surgery： A prospective cohort study[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2018，156（5）：1906-1915 e1903.
[2]Manji RA， Arora RC， Singal RK，et al.Early Rehospitalization After Prolonged Intensive Care Unit Stay Post Cardiac Surgery： Outcomes and Modifiable Risk Factors[J].J Am Heart Assoc，2017，6（2）
[3]Lamarche Y， Elmi-Sarabi M， Ding L，et al.A score to estimate 30-day mortality after intensive care admission after cardiac surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2017，153（5）：1118-1125 e1114.
[4]Kapadohos T， Angelopoulos E， Vasileiadis I，et al.Determinants of prolonged intensive care unit stay in patients after cardiac surgery： a prospective observational study[J].J Thorac Dis，2017，9（1）：70-79.
[5]Pimentel MF， Soares MJF， Murad JAJ，et al.Predictive Factors of Long-Term Stay in the ICU after Cardiac Surgery： Logistic CASUS Score， Serum Bilirubin Dosage and Extracorporeal Circulation Time[J].Braz J Cardiovasc Surg，2017，32（5）：367-371.