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【摘 要】目的 观察腰硬联合麻醉加硬膜外自控镇痛技术（CSEA）与传统硬膜外分娩镇痛（PCEA）的镇痛效果、局麻药用量和对产妇下肢肌力、产程进展以及新生儿活力的影响。方法 将条件相近的200名产妇随机分为观察A组和对照B组，A组采用CSEA；B组采用PCEA；观察指标：镇痛效果、镇痛起效时间及局麻药使用剂量；对产妇产程进展及下肢运动阻滞情况；新生儿Apgar评分；产程中产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度改变情况。结果 A组镇痛效果好，镇痛起效时间快，局麻药用量少；A、B两组对第二产程的影响无明显差异，但A组产程活跃期较短，且A组对产妇下肢运动神经阻滞较轻，有统计学差异；A、B两组对新生儿Apgar评分的影响无显著性差异；A、B两组麻醉后产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度改变无显著差异。结论 CSEA用于分娩镇痛可产生良好镇痛效果，镇痛程度优于单纯硬膜外自控镇痛，对产妇和新生儿生理干扰小，对降低剖宫产率有一定作用是分娩镇痛理想的选择。
【关键词】 CSEA；PCEA ；镇痛分娩
1、资料和方法
1.1 一般资料：选我中心ASAⅠ～Ⅱ级，初产、足月单胎头位、胎儿情况正常、无头盆不称等高危因素，不存在椎管的硬膜外的麻醉禁忌、要求无痛分娩的产妇200例随机分为观察A组和对照B组。
1.2 麻醉方法：产妇入待产室行心电监护，监测血压，心率，呼吸频率，血氧饱和度，建立静脉通道，面罩吸氧5 L/min。产妇在产程达到活跃期时，于左侧卧位下取L3-L4间隙行硬膜外穿刺。A组采用笔尖式腰硬联合穿刺针行硬膜外穿刺，成功后经25G腰麻针（B-D产）行蛛网膜下腔穿刺并注入含芬太尼2μg，布比卡因2mg混合液共2ml，随后拔出腰麻针向头侧置入硬膜外导管3cm，改平卧位，调节麻醉平面在T10-S4水平；连接镇痛微泵待腰部的麻醉作用开始出现消退时，采用硬膜外LCP模式给予后期镇痛（将镇痛液配成每毫升含0.125%罗比卡因+2μg芬太尼的混合液），先经硬膜外给予5ml负荷量，后采用电子镇痛泵调节，持续量为5ml/h，单次按压量每次2ml，锁定时间15分钟，宫口开全后停止注药。B组采用普通硬膜外穿刺针于L3-L4行硬膜外穿刺，成功后向头侧置入硬膜外导管3cm，改平卧位，注入1%利多卡因3ml作为试验量，观察5分钟无腰麻征象，调节麻醉平面在T10-S4水平；连接PCA泵行PCEA镇痛，首剂负荷量给予5ml，后采用电子镇痛泵调节持续量为7ml/h，单次按压量每次2ml，锁定时间15分钟，宫口开全后停止注药。
1.3 观察指标：镇痛效果；镇痛起效时间；局麻药使用剂量；下肢运动阻滞情况；产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度改变情况；新生儿Apgar评分；产程进展情况。
1.4统计学方法 数据以（ˉx±s）表示，采用t检验。
2、结果
A组镇痛效果优于B组（T=2.12，P<0.05），以第一产程镇痛效果差异显著（T=3.25，P<0.01）镇痛起效时间A组快于B组，两组有显著差异（T=3.92，P<0.01）；局麻药（以罗哌卡因用量计）及芬太尼使用量A组少于B组（※T=9.82，P<0.001；$T=6.91，$P<0.001）
A组产程活跃期较B组缩短，有统计学差异（T=2.13，P<0.05），但第二产程A、B两组无明显差异（T=0.2，P>0.05）；A组下肢运动神经阻滞较B组轻，有统计学差异（P<0.05）；
新生儿Apgar评分A、B两组无统计学差异（T=0.26，P>0.05）
4）产程中产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度改变情况A、B两组与麻醉前无统计学差异（P>0.05），A、B两组间无统计学差异（P>0.05）
3、讨论
分娩疼痛主要有内脏痛和躯体痛。内脏痛主要在第一产程，是由宫颈和子宫下段扩张以及子宫肌收缩等因素激活伤害性传入神经及相伴随的交感神经传入T10-T12和L1脊髓节段，后上传直大脑导致具有钝痛性质定位不确切。躯体痛始于第一产程后期贯穿于第二产程，主要由胎先露下降、阴道、骨盆等部分扩张，疼痛冲动经阴部神经传入S2-4脊髓节段，并上传至大脑所致，具有锐痛特点，定位准确。目前PCEA技术被广泛应用分娩镇痛，其镇痛效果好，不良反应轻，对产妇和新生儿影响小但起效缓慢，硬膜外局麻药浓度过低或容量不足时，可能阻滞不全使产妇镇痛不满意，局麻药浓度过高或容量过大时，会导致下肢运动神经阻滞。CSEA用于分娩镇痛具有腰麻和硬膜外阻滞的双重优势，经蛛网膜下腔注入的芬太尼，可直接与脊髓背角的阿片受体结合而产生镇痛作用，蛛网膜下腔用药可迅速产生镇痛作用且效果确切，局麻药用量较硬膜外给药显著减少，对下肢运动神经阻滞轻微。结合硬膜外PCA技术可弥补腰麻作用时间短的缺陷，同时产妇可根据自身对疼痛的耐受程度自行调节镇痛药物剂量，更能满足不同产妇的个性化需求。另外两组局麻药均应用了低浓度的罗哌卡因，罗哌卡因具对中枢神经系统和心脏毒性低，高度感觉、运动神经阻滞分离的特性，且与阿片类镇痛药合用具有协同作用。有研究指出，先于蛛网膜下腔注入局麻药，然后行PCEA，对子产程活跃期缩短。宫下段、宫颈运动神经阻滞轻，可降低软产道阻力，有利于抬头下降及宫口扩张与本观察一致。
综上所述，CSEA技术用于分娩镇痛，具有起效快效果确切，不良反应少，易于纠正等优势是分娩镇痛较理想的选择。
参考文献
[1]曾因明 邓小明 麻醉学新进展 人民卫生出版社 2006 908-930 李军 连庆泉 区域麻醉技术在分娩镇痛中的应用及进展
[2] 张渺 杨惠霞 李海燕等 蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞与单纯硬膜外阻滞对产程进展影响的分析 中华妇产科杂志 2005 6：365-368
[3]曾因明 邓小明 麻醉学新进展 人民卫生出版社 2006 916 李军 连庆泉 区域麻醉技术在分娩镇痛中的应用及进展
【关键词】 CSEA；PCEA ；镇痛分娩
1、资料和方法
1.1 一般资料：选我中心ASAⅠ～Ⅱ级，初产、足月单胎头位、胎儿情况正常、无头盆不称等高危因素，不存在椎管的硬膜外的麻醉禁忌、要求无痛分娩的产妇200例随机分为观察A组和对照B组。
1.2 麻醉方法：产妇入待产室行心电监护，监测血压，心率，呼吸频率，血氧饱和度，建立静脉通道，面罩吸氧5 L/min。产妇在产程达到活跃期时，于左侧卧位下取L3-L4间隙行硬膜外穿刺。A组采用笔尖式腰硬联合穿刺针行硬膜外穿刺，成功后经25G腰麻针（B-D产）行蛛网膜下腔穿刺并注入含芬太尼2μg，布比卡因2mg混合液共2ml，随后拔出腰麻针向头侧置入硬膜外导管3cm，改平卧位，调节麻醉平面在T10-S4水平；连接镇痛微泵待腰部的麻醉作用开始出现消退时，采用硬膜外LCP模式给予后期镇痛（将镇痛液配成每毫升含0.125%罗比卡因+2μg芬太尼的混合液），先经硬膜外给予5ml负荷量，后采用电子镇痛泵调节，持续量为5ml/h，单次按压量每次2ml，锁定时间15分钟，宫口开全后停止注药。B组采用普通硬膜外穿刺针于L3-L4行硬膜外穿刺，成功后向头侧置入硬膜外导管3cm，改平卧位，注入1%利多卡因3ml作为试验量，观察5分钟无腰麻征象，调节麻醉平面在T10-S4水平；连接PCA泵行PCEA镇痛，首剂负荷量给予5ml，后采用电子镇痛泵调节持续量为7ml/h，单次按压量每次2ml，锁定时间15分钟，宫口开全后停止注药。
1.3 观察指标：镇痛效果；镇痛起效时间；局麻药使用剂量；下肢运动阻滞情况；产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度改变情况；新生儿Apgar评分；产程进展情况。
1.4统计学方法 数据以（ˉx±s）表示，采用t检验。
2、结果
A组镇痛效果优于B组（T=2.12，P<0.05），以第一产程镇痛效果差异显著（T=3.25，P<0.01）镇痛起效时间A组快于B组，两组有显著差异（T=3.92，P<0.01）；局麻药（以罗哌卡因用量计）及芬太尼使用量A组少于B组（※T=9.82，P<0.001；$T=6.91，$P<0.001）
A组产程活跃期较B组缩短，有统计学差异（T=2.13，P<0.05），但第二产程A、B两组无明显差异（T=0.2，P>0.05）；A组下肢运动神经阻滞较B组轻，有统计学差异（P<0.05）；
新生儿Apgar评分A、B两组无统计学差异（T=0.26，P>0.05）
4）产程中产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度改变情况A、B两组与麻醉前无统计学差异（P>0.05），A、B两组间无统计学差异（P>0.05）
3、讨论
分娩疼痛主要有内脏痛和躯体痛。内脏痛主要在第一产程，是由宫颈和子宫下段扩张以及子宫肌收缩等因素激活伤害性传入神经及相伴随的交感神经传入T10-T12和L1脊髓节段，后上传直大脑导致具有钝痛性质定位不确切。躯体痛始于第一产程后期贯穿于第二产程，主要由胎先露下降、阴道、骨盆等部分扩张，疼痛冲动经阴部神经传入S2-4脊髓节段，并上传至大脑所致，具有锐痛特点，定位准确。目前PCEA技术被广泛应用分娩镇痛，其镇痛效果好，不良反应轻，对产妇和新生儿影响小但起效缓慢，硬膜外局麻药浓度过低或容量不足时，可能阻滞不全使产妇镇痛不满意，局麻药浓度过高或容量过大时，会导致下肢运动神经阻滞。CSEA用于分娩镇痛具有腰麻和硬膜外阻滞的双重优势，经蛛网膜下腔注入的芬太尼，可直接与脊髓背角的阿片受体结合而产生镇痛作用，蛛网膜下腔用药可迅速产生镇痛作用且效果确切，局麻药用量较硬膜外给药显著减少，对下肢运动神经阻滞轻微。结合硬膜外PCA技术可弥补腰麻作用时间短的缺陷，同时产妇可根据自身对疼痛的耐受程度自行调节镇痛药物剂量，更能满足不同产妇的个性化需求。另外两组局麻药均应用了低浓度的罗哌卡因，罗哌卡因具对中枢神经系统和心脏毒性低，高度感觉、运动神经阻滞分离的特性，且与阿片类镇痛药合用具有协同作用。有研究指出，先于蛛网膜下腔注入局麻药，然后行PCEA，对子产程活跃期缩短。宫下段、宫颈运动神经阻滞轻，可降低软产道阻力，有利于抬头下降及宫口扩张与本观察一致。
综上所述，CSEA技术用于分娩镇痛，具有起效快效果确切，不良反应少，易于纠正等优势是分娩镇痛较理想的选择。
参考文献
[1]曾因明 邓小明 麻醉学新进展 人民卫生出版社 2006 908-930 李军 连庆泉 区域麻醉技术在分娩镇痛中的应用及进展
[2] 张渺 杨惠霞 李海燕等 蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞与单纯硬膜外阻滞对产程进展影响的分析 中华妇产科杂志 2005 6：365-368
[3]曾因明 邓小明 麻醉学新进展 人民卫生出版社 2006 916 李军 连庆泉 区域麻醉技术在分娩镇痛中的应用及进展