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【摘要】 目的 观察以带Gerdy’s结节骨块的髂胫束股骨端松质骨螺钉固定、髌骨端带线铆钉固定重建内侧髌股韧带，结合术后2周后患膝中药热敷治疗髌骨内侧不稳的疗效。方法 自2006年1月至2012年2月，笔者对13例患者取自体患膝带Gerdy’s结节骨块的髂胫束，进行内侧髌股韧带重建，Gerdy’s结节骨块于股骨内收肌结节处以松质骨螺钉固定，肌腱端于髌骨内侧缘中上1/3交界处以带线铆钉固定，并术后2周后患膝中药热敷促进其康复。结果 13例患者均得到随访，随访时间1-7年不等。4例年龄较大者感膝关节酸软，力量稍差，但较术前明显改善；1例于上下楼时偶感膝前疼痛；其余8例患者恢复满意。结论 本法治疗髌骨内侧不稳易于操作，疗效可靠。
【关键词】 髂胫束；Gerdy’s结节骨块；松质骨螺钉；带线铆钉；固定；内侧髌股韧带；重建；术后中药热敷
髌骨内侧不稳是膝关节研究的热点之一，近年来，由于内侧髌股韧带（MPFL）这一重要的髌骨内侧稳定结构[1]的发现，髌骨内侧不稳的治疗方法逐渐明朗，即重建MPFL，而重建方法亦多种多样。笔者自2006 年1 月——2012年2月，采用带Gerdy’s 结节骨块的髂胫束重建内侧髌股韧带，并术后2周后施以中药热敷患膝治疗髌骨内侧不稳13例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者13例，男5例，女8例，年龄14-57岁，平均27岁。均为单侧膝关节患病。病程1-10余年。8例诉有明确的膝关节扭伤史，其余诉损伤史不明确。均感患膝关节无力，打软，有一种难以描述的难受感。4例常于上、下楼和蹲起时感膝前疼痛。
查体：患肢股四头肌萎缩，尤以股内侧肌明显。患膝屈曲超过30°时，髌骨向外侧脱位。髌骨内缘上2/3至股骨内收肌结节走行部位有局限性压痛，恐惧试验（+）。
术前膝关节正侧位、髌骨轴位X线片：正、侧位上除关节退变外无明显异常，轴位片上显示髌骨明显向外侧脱位。测量Q角，均小于20°，股骨滑车沟深度9.52-11.9mm，滑车沟角113-122°。
1.2 手术方法 先取移植物：自Gerdy’s结节沿髂胫束下段前缘向近端作切口，长约7cm，逐层切开，暴露髂胫束下段及其止点，取带Gerdy’s结节骨块的髂胫束段，骨块大小约1.5cm×1cm×0.6cm，髂胫束段带骨块长度约7.5cm[2]；修整，以备重建MPFL用。再行关节镜下观察髌骨滑行轨迹及是否有外侧髌股高压存在，如二者有异常，则行外侧支持带松解术，也有利于髌骨向内侧复位。再行MPFL重建：自髌骨内侧缘中上1/3交界处向股骨内收肌结节作切口，暴露内收肌结节、MPFL所在位置及髌骨内侧缘中上1/3交界处。于内收肌结节部做一与所取Gerdy’s结节骨块大小相当的骨槽，将髌骨内侧缘中上1/3交界处新鲜化，以一枚全螺纹松质骨螺钉将Gerdy’s结节骨块固定于内收肌结节骨槽处，将移植的髂胫束牵拉至髌骨内缘新鲜化处，修剪其长度，以带线铆钉缝合固定。
术后以支具固定术膝于伸直位，麻醉恢复后即开始股四头肌等长收缩锻炼，2周后开始伸膝位负重行走练习，此时，缝线已拆，伤口痊愈，即开始采用我院传统院内自制的中药洗剂热敷患膝，具体方法如下：将固定包装的中药洗剂纱布袋放入砂锅中，加水1500-2500ml，同时加入醋和黄酒各250ml，煎煮半小时，待药物晾至略高于人体皮肤温度时，将药袋敷于患膝，每次持续约半小时，每天3次，每剂药可外敷3-5次，7天为一疗程；共4个疗程，每两个疗程之间休息2天。4周后开始CPM训练，6周后去除支具固定，每天少量自由活动，3至6个月恢复日常生活，6个月后逐步恢复体育运动。
1.3 疗效评价 从脱位复发、疼痛、膝关节活动度及力量、参加体育运动的能力和患者主观满意程度等方面进行疗效评价。
2 结 果
13例患者均得到随访，随访时间1-7年不等。4例年龄较大者感膝关节酸软，力量稍差，但较术前明显改善；1例于上下楼时偶感膝前疼痛；其余8例患者恢复满意。
3 讨 论
3.1 要进行内侧髌股韧带重建，首先必须确诊为髌股内侧不稳，而不可将髌骨外侧支持带紧张、Q角增大、股骨外髁低平等情况误诊为该病。髌骨外侧支持带紧张需行外侧支持带松解术，Q角增大需行胫骨结节移位术，股骨外髁低平需行股骨外髁垫高术。但是，对于股骨滑车发育不良的髌骨脱位患者，重建内侧髌股韧带有时可缓解症状、减少脱位复发[3]。本组病例在诊断时即将Q角、股骨滑车沟深度及股骨滑车沟角这些指标考虑在内，就是为了明确诊断，排除骨性结构异常的干扰，从而获得良好的临床疗效[4]。
內侧髌股韧带的发现是解剖学上的一个发展，对它的发现和研究，使得髌骨内侧不稳的治疗简单而有效。传统的外侧支持带松解加内侧支持带紧缩缝合术不仅方法较为复杂，而且效果不肯定，同时有导致髌骨外侧不稳的嫌疑。
本组病例所采取的手术方法是基于以下原因：股骨内收肌结节部面积较大，故做Gerdy’s结节骨块以松质骨螺钉固定，此种固定一方面固定牢靠，另一方面价格相对挤压螺钉等低廉，降低了患者的经济负担。髌骨止点以带线铆钉固定是因为髌骨厚度有限，做骨槽以挤压螺钉固定强度不够，固定易失效，同时也有可能造成髌骨骨质劈裂；而带线铆钉固定简单易行，固定强度足够，对髌骨的损伤亦小。
本组病例中部分年龄较大的患者出现膝关节酸软等症，考虑为患者锻炼强度不够，肌力较差的缘故；1例患者出现膝前痛是髌股关节退变所致。
3.2 祖国医学认为，本病当属“痹证”范畴，患者缘因关节受创并制动，气血凝滞，经脉闭阻不通，不通则痛，日久筋骨失养，拘急不舒，着于筋骨所致[5-6]。我院院内制剂中药洗剂，采用伸筋草、透骨草、五加皮、红花、当归等十余味中草药组成，具有舒筋活络、消肿止痛功效，以醋为引，取酸入肝、肝主筋之意，通过局部外敷，使药物有效成分通过皮肤透达病变处，改善局部疼痛和功能障碍[7]。
综上所述，以带Gerdy’s 结节骨块的髂胫束股骨端松质骨螺钉固定、髌骨端带线铆钉固定重建内侧髌股韧带，并结合术后中药热敷患膝治疗髌骨内侧不稳疗效良好，临床上可以推广应用。
参考文献
[1] Conlan T，Garth WP，Lemons JE，et al.Evaluation of the medial soft tissue restraints of the extensor mechanism of the knee[J].J Bone Joint Surg（Am），1993，75（5）：682-693.
[2] Smirk C，Morris H.The anatomy and reconstruction of the medial patellofemoral ligment[J].Knee，2003，10（3）：221-227.
[3] Steiner TM，Torga-Spak R，Teitge RA.Medial patellofemoral reconstruction in patients with lateral patellar instability and trochlear dysplasia[J].Am J Sports Med，2006，34（8）：1254-1261.
[4] 李冰，赵德伟，王卫明，等.关节镜辅助下小切口重建内侧髌股韧带治疗创伤性复发性髌骨脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（4）：307-309.
[5] 吴英姿，周多莲.中药熏洗结合CPM锻炼治疗骨折术后膝关节僵硬39例[J].浙江中医杂志，2011，46（11）：820.
[6] 吴秋实.中药熏疗法在膝关节周围骨折术后综合康复治疗中的应用[J].中国康复医学杂志，2010，25（7）：694-695.
[7] 李卫平，陈志龙，王华明，等.中药洗剂外敷预防胫骨平台骨折术后功能障碍的临床观察[J].西部中医药，2013，26（2）：79-80.
【关键词】 髂胫束；Gerdy’s结节骨块；松质骨螺钉；带线铆钉；固定；内侧髌股韧带；重建；术后中药热敷
髌骨内侧不稳是膝关节研究的热点之一，近年来，由于内侧髌股韧带（MPFL）这一重要的髌骨内侧稳定结构[1]的发现，髌骨内侧不稳的治疗方法逐渐明朗，即重建MPFL，而重建方法亦多种多样。笔者自2006 年1 月——2012年2月，采用带Gerdy’s 结节骨块的髂胫束重建内侧髌股韧带，并术后2周后施以中药热敷患膝治疗髌骨内侧不稳13例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者13例，男5例，女8例，年龄14-57岁，平均27岁。均为单侧膝关节患病。病程1-10余年。8例诉有明确的膝关节扭伤史，其余诉损伤史不明确。均感患膝关节无力，打软，有一种难以描述的难受感。4例常于上、下楼和蹲起时感膝前疼痛。
查体：患肢股四头肌萎缩，尤以股内侧肌明显。患膝屈曲超过30°时，髌骨向外侧脱位。髌骨内缘上2/3至股骨内收肌结节走行部位有局限性压痛，恐惧试验（+）。
术前膝关节正侧位、髌骨轴位X线片：正、侧位上除关节退变外无明显异常，轴位片上显示髌骨明显向外侧脱位。测量Q角，均小于20°，股骨滑车沟深度9.52-11.9mm，滑车沟角113-122°。
1.2 手术方法 先取移植物：自Gerdy’s结节沿髂胫束下段前缘向近端作切口，长约7cm，逐层切开，暴露髂胫束下段及其止点，取带Gerdy’s结节骨块的髂胫束段，骨块大小约1.5cm×1cm×0.6cm，髂胫束段带骨块长度约7.5cm[2]；修整，以备重建MPFL用。再行关节镜下观察髌骨滑行轨迹及是否有外侧髌股高压存在，如二者有异常，则行外侧支持带松解术，也有利于髌骨向内侧复位。再行MPFL重建：自髌骨内侧缘中上1/3交界处向股骨内收肌结节作切口，暴露内收肌结节、MPFL所在位置及髌骨内侧缘中上1/3交界处。于内收肌结节部做一与所取Gerdy’s结节骨块大小相当的骨槽，将髌骨内侧缘中上1/3交界处新鲜化，以一枚全螺纹松质骨螺钉将Gerdy’s结节骨块固定于内收肌结节骨槽处，将移植的髂胫束牵拉至髌骨内缘新鲜化处，修剪其长度，以带线铆钉缝合固定。
术后以支具固定术膝于伸直位，麻醉恢复后即开始股四头肌等长收缩锻炼，2周后开始伸膝位负重行走练习，此时，缝线已拆，伤口痊愈，即开始采用我院传统院内自制的中药洗剂热敷患膝，具体方法如下：将固定包装的中药洗剂纱布袋放入砂锅中，加水1500-2500ml，同时加入醋和黄酒各250ml，煎煮半小时，待药物晾至略高于人体皮肤温度时，将药袋敷于患膝，每次持续约半小时，每天3次，每剂药可外敷3-5次，7天为一疗程；共4个疗程，每两个疗程之间休息2天。4周后开始CPM训练，6周后去除支具固定，每天少量自由活动，3至6个月恢复日常生活，6个月后逐步恢复体育运动。
1.3 疗效评价 从脱位复发、疼痛、膝关节活动度及力量、参加体育运动的能力和患者主观满意程度等方面进行疗效评价。
2 结 果
13例患者均得到随访，随访时间1-7年不等。4例年龄较大者感膝关节酸软，力量稍差，但较术前明显改善；1例于上下楼时偶感膝前疼痛；其余8例患者恢复满意。
3 讨 论
3.1 要进行内侧髌股韧带重建，首先必须确诊为髌股内侧不稳，而不可将髌骨外侧支持带紧张、Q角增大、股骨外髁低平等情况误诊为该病。髌骨外侧支持带紧张需行外侧支持带松解术，Q角增大需行胫骨结节移位术，股骨外髁低平需行股骨外髁垫高术。但是，对于股骨滑车发育不良的髌骨脱位患者，重建内侧髌股韧带有时可缓解症状、减少脱位复发[3]。本组病例在诊断时即将Q角、股骨滑车沟深度及股骨滑车沟角这些指标考虑在内，就是为了明确诊断，排除骨性结构异常的干扰，从而获得良好的临床疗效[4]。
內侧髌股韧带的发现是解剖学上的一个发展，对它的发现和研究，使得髌骨内侧不稳的治疗简单而有效。传统的外侧支持带松解加内侧支持带紧缩缝合术不仅方法较为复杂，而且效果不肯定，同时有导致髌骨外侧不稳的嫌疑。
本组病例所采取的手术方法是基于以下原因：股骨内收肌结节部面积较大，故做Gerdy’s结节骨块以松质骨螺钉固定，此种固定一方面固定牢靠，另一方面价格相对挤压螺钉等低廉，降低了患者的经济负担。髌骨止点以带线铆钉固定是因为髌骨厚度有限，做骨槽以挤压螺钉固定强度不够，固定易失效，同时也有可能造成髌骨骨质劈裂；而带线铆钉固定简单易行，固定强度足够，对髌骨的损伤亦小。
本组病例中部分年龄较大的患者出现膝关节酸软等症，考虑为患者锻炼强度不够，肌力较差的缘故；1例患者出现膝前痛是髌股关节退变所致。
3.2 祖国医学认为，本病当属“痹证”范畴，患者缘因关节受创并制动，气血凝滞，经脉闭阻不通，不通则痛，日久筋骨失养，拘急不舒，着于筋骨所致[5-6]。我院院内制剂中药洗剂，采用伸筋草、透骨草、五加皮、红花、当归等十余味中草药组成，具有舒筋活络、消肿止痛功效，以醋为引，取酸入肝、肝主筋之意，通过局部外敷，使药物有效成分通过皮肤透达病变处，改善局部疼痛和功能障碍[7]。
综上所述，以带Gerdy’s 结节骨块的髂胫束股骨端松质骨螺钉固定、髌骨端带线铆钉固定重建内侧髌股韧带，并结合术后中药热敷患膝治疗髌骨内侧不稳疗效良好，临床上可以推广应用。
参考文献
[1] Conlan T，Garth WP，Lemons JE，et al.Evaluation of the medial soft tissue restraints of the extensor mechanism of the knee[J].J Bone Joint Surg（Am），1993，75（5）：682-693.
[2] Smirk C，Morris H.The anatomy and reconstruction of the medial patellofemoral ligment[J].Knee，2003，10（3）：221-227.
[3] Steiner TM，Torga-Spak R，Teitge RA.Medial patellofemoral reconstruction in patients with lateral patellar instability and trochlear dysplasia[J].Am J Sports Med，2006，34（8）：1254-1261.
[4] 李冰，赵德伟，王卫明，等.关节镜辅助下小切口重建内侧髌股韧带治疗创伤性复发性髌骨脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（4）：307-309.
[5] 吴英姿，周多莲.中药熏洗结合CPM锻炼治疗骨折术后膝关节僵硬39例[J].浙江中医杂志，2011，46（11）：820.
[6] 吴秋实.中药熏疗法在膝关节周围骨折术后综合康复治疗中的应用[J].中国康复医学杂志，2010，25（7）：694-695.
[7] 李卫平，陈志龙，王华明，等.中药洗剂外敷预防胫骨平台骨折术后功能障碍的临床观察[J].西部中医药，2013，26（2）：79-80.