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摘要：目的：总结俯卧位微创经皮肾碎石术的围手术期护理经验。方法 回顾性分析18例上尿路结石病人俯卧位下行微创经皮肾镜碎石取石术的临床资料及护理方法。结果 18例病人均能有效地配合摆放手术体位，术中、术后无护理并发症。结论 良好的术前宣教，合理的体位训练，熟练、合理有效的手术配合，是保证手术顺利进行、促进病人快速康复的重要措施。
关键词：：经皮肾镜碎石术;俯卧卧位;护理配合
经皮肾镜取石术（PCNL）由于手术创伤小， 恢复快， 患者痛苦小， 近年来已得到推广。PCNL主要是在俯卧位下碎石取石， 手术的能否顺利进行与患者是否能耐受手术体位是分不开的， 手术时由于患者对体位的不适应， 尤其是手术时间较长时（2h）， 患者常出现躁动不安、头晕、胸闷、恶心呕吐等症状及血压、心率、血氧饱和度的改变。术前通过正规体位训练和指导患者学会术中沟通，有利于手术的顺利进行，我院泌尿外科 自2018年1月1日至2018年1月31日有18例俯卧体位微创经皮肾碎石手术，未发生因患者体位不能耐受或术中无法配合而停止手术的，因此总结手术配合经验。
1资料和方法
1.1一般资料
本组18例，男12例，女6例;年龄22岁～71 岁;左侧7例，右侧11例，输尿管上段结石4例，肾结石14例。 结石大小1.0cm～3.5cm。
1.2方法
首先患者取截石位，在膀胱镜下逆行插入F6输尿管导管，留置导尿管并妥善固定。然后转换为俯卧位，头偏向一侧，双手上举放于头顶处，将腹下垫软枕使患侧腰背部垫高，膝下放置乳胶垫，踝关节处放置棉垫。在B超引导下进行穿刺手术，成功后，放入弹簧导丝，由弹簧导丝引导，开始扩张通道至F16～F22，推入剥皮鞘建立经皮肾通道，使用输尿管镜或肾镜及碎石系统，将结石粉碎，利用灌注泵冲水流冲出碎石，术毕输尿管内放置F6 -F7双J管一条，同时根据情况看是否留置肾造瘘管一条，无菌敷贴覆盖，术后1d～2d复查腹平片，根据残余结石情况，必要时Ⅱ期取石[1]。
2术前准备和手术配合
2.1术前准备
手术患者术前均会产生不同程度的焦虑、恐惧等情绪，责任护士对患者进行一对一的交流，确保患者以最佳的心态接受手术，从而降低手术应激反应程度，并教会患者体位训练的方法。并指导患者术前3d开始行体位训练，体位训练方法：训练一般在饭后2h进行，患者取俯卧位，腹下垫软枕使患侧腰背部抬高约30度， 俯卧时间从15-30min开始，逐渐延长至2h。时间循序渐进、逐渐延长[2]。同时要指导患者在术中穿刺时屏住呼吸， 防止 因呼吸起伏肾脏位置变动而导致穿刺失败[3]。进行体位训练时，允许患者在确保腰、腹部不改变位置的情况下，变换面朝方向或者适当移动上肢。术中若不能耐受，及时告知医生，忌轻举妄动。
2.2呼吸训练和屏气训练
呼吸训练：平静状态下呼吸，浅而慢，呼吸频率维持在20次/min左右;呼吸强度以外观无明显胸廓起伏及体位改变为宜。屏气训练：嘱患者每次屏气30s、放松5s，持续练习5min，3次/d，屏气不能坚持30s，应在不能耐受前告知护理人员。
2.3术前饮食管理
缩短患者术前禁食、水时间，术前禁食4h、禁水2h，指导患者术前饮用含碳水化合物的饮品。
2.4肠道准备
术前进行肠道准备，不仅会增加患者的不适，导致肠道菌群失调、水电解质紊乱，增加术后感染和吻合口瘘的发生率[4]。因此，择期手术不需进行常规肠道准备。
2.5手术配合
手术间消毒备用，手术物品合理摆放，特殊器械物品的准备。协助麻醉师进行硬膜外麻醉，效果满意后。消毒铺巾后，协助连接冷光源、摄像镜头等，并调至适用状态。术中选用加温至人体温度（37 ℃）的无菌生理盐水，随时调节灌洗液的流量和水压，严密观察病人生命体征。术毕，清点所有内镜器械，如密封圈、穿刺针等，并将内镜器械进行严格的清洗、干燥及保养后备用。手术过程中严格遵守无菌操作，防止发生感染。
2.6体位管理
硬膜外麻醉术后患者提倡采取自由卧位[5]。手术当日即可取10-20°半卧位，患者无不适症状后，从10-20°半卧位逐渐过渡到45-60°的半坐卧位 。
2.7疼痛管理
根据患者需求，实施疼痛干预，，有利于患者早期下床活动，降低术后并发症。
2.8管道管理
合理使用引流管及导尿管。快速康复外科主张各类导管选择性地使用，不作为常规使用[4]。
2.9早期活动
鼓励患者早期下床活动是快速康复外科术后护理重点之一。术后早期下床活動有利于促进组织细胞的新陈代谢及血液循环，以减少肺部并发症的发生，能促使肠蠕动。
3结果
18例病人，由于责任护士宣教到位，指导有方，术前准备充分，手术室护士操作熟练、合理有效的手术配合，手术均成功，术中、术后无并发症发生。
4讨论
微创经皮肾镜取石是取出肾结石及输尿管上段结石的最好方法之一。而俯卧位是微创经皮肾手术最常用的体位，这种体位常常会出现恶心、呕吐、心动过缓等症状，通过临床观察发现，术前体位适应性训练，可以缓解患者的紧张情绪、增强患者对俯卧位的耐受性、可有效减轻术中不适，最大限度的减少俯卧位并发症的发生。另外，高龄、女性、肥胖的患者往往不能耐受长时间的俯卧位。因此，术前的体位训练可以筛选出不能耐受俯卧位手术的患者，避免了术中因为体位不当而中断手术。我们体会， 快速康复外科护理理指导下的充分的准备、 熟练的操作、合理有效的护理配合，以减少一切不必要的应激和可能发生的不必要的操作损伤为原则，以达到减轻患者生理性、心理性、创伤性的应激反应和减少并发症为目的，可有效地减轻术中不适， 有效地预防俯卧位并发症的发生， 是维持患者生命体征平稳， 增加舒适感， 保证手术顺利进行的一个重要措施，促进患者快速康复。
参考文献：
[1]张彩虹 斜仰卧位微创经皮肾碎石的护理配合全科护理2012年7月第10卷第7期下旬版（总第258期）1921-1922
[2]邵晓兰，周庆华，夏小丽，王小兰，崔秀宏 体位训练在经皮肾镜碎石取石术个体化体位选择中的应用江苏医药2016年8月第42卷第15期1744-1745
[3]彭桂中.陈慧.周丹.经皮肾镜EMS碎石清石术的围手术期护理 [J].当代护士，2007，4，16
[4]胡丹快速康复外科护理理念在泌尿系结石手术患者中的应用中国临床护理.2016，01，033：88-90
[5]蔡雪，李菲，宋开兰麻醉术后体位护理的研究进展2016年10月护理学报，2016第23卷第20期29-30
关键词：：经皮肾镜碎石术;俯卧卧位;护理配合
经皮肾镜取石术（PCNL）由于手术创伤小， 恢复快， 患者痛苦小， 近年来已得到推广。PCNL主要是在俯卧位下碎石取石， 手术的能否顺利进行与患者是否能耐受手术体位是分不开的， 手术时由于患者对体位的不适应， 尤其是手术时间较长时（2h）， 患者常出现躁动不安、头晕、胸闷、恶心呕吐等症状及血压、心率、血氧饱和度的改变。术前通过正规体位训练和指导患者学会术中沟通，有利于手术的顺利进行，我院泌尿外科 自2018年1月1日至2018年1月31日有18例俯卧体位微创经皮肾碎石手术，未发生因患者体位不能耐受或术中无法配合而停止手术的，因此总结手术配合经验。
1资料和方法
1.1一般资料
本组18例，男12例，女6例;年龄22岁～71 岁;左侧7例，右侧11例，输尿管上段结石4例，肾结石14例。 结石大小1.0cm～3.5cm。
1.2方法
首先患者取截石位，在膀胱镜下逆行插入F6输尿管导管，留置导尿管并妥善固定。然后转换为俯卧位，头偏向一侧，双手上举放于头顶处，将腹下垫软枕使患侧腰背部垫高，膝下放置乳胶垫，踝关节处放置棉垫。在B超引导下进行穿刺手术，成功后，放入弹簧导丝，由弹簧导丝引导，开始扩张通道至F16～F22，推入剥皮鞘建立经皮肾通道，使用输尿管镜或肾镜及碎石系统，将结石粉碎，利用灌注泵冲水流冲出碎石，术毕输尿管内放置F6 -F7双J管一条，同时根据情况看是否留置肾造瘘管一条，无菌敷贴覆盖，术后1d～2d复查腹平片，根据残余结石情况，必要时Ⅱ期取石[1]。
2术前准备和手术配合
2.1术前准备
手术患者术前均会产生不同程度的焦虑、恐惧等情绪，责任护士对患者进行一对一的交流，确保患者以最佳的心态接受手术，从而降低手术应激反应程度，并教会患者体位训练的方法。并指导患者术前3d开始行体位训练，体位训练方法：训练一般在饭后2h进行，患者取俯卧位，腹下垫软枕使患侧腰背部抬高约30度， 俯卧时间从15-30min开始，逐渐延长至2h。时间循序渐进、逐渐延长[2]。同时要指导患者在术中穿刺时屏住呼吸， 防止 因呼吸起伏肾脏位置变动而导致穿刺失败[3]。进行体位训练时，允许患者在确保腰、腹部不改变位置的情况下，变换面朝方向或者适当移动上肢。术中若不能耐受，及时告知医生，忌轻举妄动。
2.2呼吸训练和屏气训练
呼吸训练：平静状态下呼吸，浅而慢，呼吸频率维持在20次/min左右;呼吸强度以外观无明显胸廓起伏及体位改变为宜。屏气训练：嘱患者每次屏气30s、放松5s，持续练习5min，3次/d，屏气不能坚持30s，应在不能耐受前告知护理人员。
2.3术前饮食管理
缩短患者术前禁食、水时间，术前禁食4h、禁水2h，指导患者术前饮用含碳水化合物的饮品。
2.4肠道准备
术前进行肠道准备，不仅会增加患者的不适，导致肠道菌群失调、水电解质紊乱，增加术后感染和吻合口瘘的发生率[4]。因此，择期手术不需进行常规肠道准备。
2.5手术配合
手术间消毒备用，手术物品合理摆放，特殊器械物品的准备。协助麻醉师进行硬膜外麻醉，效果满意后。消毒铺巾后，协助连接冷光源、摄像镜头等，并调至适用状态。术中选用加温至人体温度（37 ℃）的无菌生理盐水，随时调节灌洗液的流量和水压，严密观察病人生命体征。术毕，清点所有内镜器械，如密封圈、穿刺针等，并将内镜器械进行严格的清洗、干燥及保养后备用。手术过程中严格遵守无菌操作，防止发生感染。
2.6体位管理
硬膜外麻醉术后患者提倡采取自由卧位[5]。手术当日即可取10-20°半卧位，患者无不适症状后，从10-20°半卧位逐渐过渡到45-60°的半坐卧位 。
2.7疼痛管理
根据患者需求，实施疼痛干预，，有利于患者早期下床活动，降低术后并发症。
2.8管道管理
合理使用引流管及导尿管。快速康复外科主张各类导管选择性地使用，不作为常规使用[4]。
2.9早期活动
鼓励患者早期下床活动是快速康复外科术后护理重点之一。术后早期下床活動有利于促进组织细胞的新陈代谢及血液循环，以减少肺部并发症的发生，能促使肠蠕动。
3结果
18例病人，由于责任护士宣教到位，指导有方，术前准备充分，手术室护士操作熟练、合理有效的手术配合，手术均成功，术中、术后无并发症发生。
4讨论
微创经皮肾镜取石是取出肾结石及输尿管上段结石的最好方法之一。而俯卧位是微创经皮肾手术最常用的体位，这种体位常常会出现恶心、呕吐、心动过缓等症状，通过临床观察发现，术前体位适应性训练，可以缓解患者的紧张情绪、增强患者对俯卧位的耐受性、可有效减轻术中不适，最大限度的减少俯卧位并发症的发生。另外，高龄、女性、肥胖的患者往往不能耐受长时间的俯卧位。因此，术前的体位训练可以筛选出不能耐受俯卧位手术的患者，避免了术中因为体位不当而中断手术。我们体会， 快速康复外科护理理指导下的充分的准备、 熟练的操作、合理有效的护理配合，以减少一切不必要的应激和可能发生的不必要的操作损伤为原则，以达到减轻患者生理性、心理性、创伤性的应激反应和减少并发症为目的，可有效地减轻术中不适， 有效地预防俯卧位并发症的发生， 是维持患者生命体征平稳， 增加舒适感， 保证手术顺利进行的一个重要措施，促进患者快速康复。
参考文献：
[1]张彩虹 斜仰卧位微创经皮肾碎石的护理配合全科护理2012年7月第10卷第7期下旬版（总第258期）1921-1922
[2]邵晓兰，周庆华，夏小丽，王小兰，崔秀宏 体位训练在经皮肾镜碎石取石术个体化体位选择中的应用江苏医药2016年8月第42卷第15期1744-1745
[3]彭桂中.陈慧.周丹.经皮肾镜EMS碎石清石术的围手术期护理 [J].当代护士，2007，4，16
[4]胡丹快速康复外科护理理念在泌尿系结石手术患者中的应用中国临床护理.2016，01，033：88-90
[5]蔡雪，李菲，宋开兰麻醉术后体位护理的研究进展2016年10月护理学报，2016第23卷第20期29-30