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【摘要】 目的：研究對妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）初产妇采用新产程标准及Friedman产程图进行产程管理的效果。方法：从GDM初产妇中抽选260例纳入本次试验，试验对象入院时间均在2017年3月-2018年3月，根据病历单、双号将这260例患者分为旧产程组130例和新产程组130例，分别采用旧产程标准及Friedman产程图进行产程管理和新产程标准及Friedman产程图进行产程管理，统计两组产妇产程时间、医疗干预情况、分娩方式以及母婴并发症发生情况，并进行组间比较。
结果：组间产妇第二产程时长、第三产程时长以及活跃期时长比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;新产程组潜伏期时长、总产程时长均分别长于旧产程组（t=2.668、2.162，P=0.008、0.032）;组间医疗总干预率比较，新产程组48.46%低于旧产程组的65.38%（字2=5.838，P=0.016）;组间阴道自然分娩率比较，新产程组68.46%高于旧产程组的55.38%（字2=4.804，P=0.043）;组间剖宫产率比较，新产程组的8.46%低于旧产程组的19.23%（字2=4.862，P=0.027）;组间母婴并发症总发生率比较，新产程组21.54%低于旧产程组的34.62%（字2=4.236，P=0.040）。结论：采用新产程标准及Friedman产程图对GDM初产妇进行产程管理，虽然会稍微延长产程时间，但是却可显著减少医疗干预，降低剖宫产率以及母婴并发症发生率。
【关键词】 妊娠期糖尿病 初产妇 新产程标准 Friedman产程图 产程管理
Application of New Labor Stage Criteria and Friedman Partogram in Gestational Diabetes Mellitus Primipara/DONG Minghui. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： 0-023
[Abstract] Objective： To study the application value of new labor stage criteria and Friedman partogram in gestational diabetes mellitus （GDM） primipara. Method： A total of 260 GDM primiparas delivered from March 2017 to March 2018 were selected and assigned to old group （n=130） and new group （n=130） according to odd or even medical record sheet number.The old group was managed through old labor stage criteria， the new group was given Friedman partogram. The labor time， medical intervention conditions， delivery modes， infant and maternal complications of two groups were counted. Result： The duration of second labor stage， third labor stage and new phase between groups showed not statistically significant difference （P>0.05）. The duration of incubation stage and overall labor stage in new group was longer than that of old group （t=2.668， 2.162; P=0.008， 0.032） .The overall intervention rate in new group （48.46%） was lower than that of old group （65.38%）， the difference was statistically significant （字2 = 5.838， P=0.016）. The natural delivery rate in new group （68.46%） was higher than that of old group（55.38%）， the difference was statistically significant （字2=4.804， P=0.043）. The Cesarean section rate in new group （8.46%） was lower than that of old group（19.23%）， the difference was statistically significant （字2=4.862， P=0.027）. The incidence rate of infant and maternal complications in new group （21.54%） was lower than that of old group （34.62%）， the difference was statistically significant （字2=4.236， P=0.040）. Conclusion： Although the labor stage is extended， the new labor stage criteria plus Friedman partogram can remarkably reduce the medical interventions， cesarean section rate， infant and maternal complications. [Key words] Gestational diabetes mellitus Primipara New labor stage criteria Friedman partogram Labor stage management
First-author’s address： Jiamusi City Maternal and Child Health Family Planning Service Center， Jiamusi 154000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.005
近年来，随着人们生活水平和饮食结构的改变，我国妊娠期糖尿病发病率呈逐渐上升趋势，不仅会增加产妇发生羊水过多、产后出血、感染等并发症的风险，而且会增加胎儿娩出困难、新生儿发生呼吸窘迫综合征等并发症的风险[1-3]。而合理的产程管理能够帮助产妇及时处理分娩中的问题，有利于产妇进行阴道自然分娩，减少母婴并发症的发生[4]。故本文对采用新产程标准及Friedman产程图对GDM初产妇进行产程管理的效果进行了研究，旨在为临床工作者更合理地对GDM初产妇进行产程管理提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从GDM初产妇中抽选260例纳入本次试验，试验对象入院时间均在2017年3月-2018年3月。根据病历单、双号将这260例患者分为旧产程组和新产程组，每组各130例。纳入标准：（1）单胎足月分娩产妇;（2）有阴道分娩条件和意愿者;（3）经临床检查确诊为GDM者;
（4）知晓、同意并愿意配合本次试验者[5]。排除标准：（1）合并其他严重并发症者;（2）血糖控制不稳者;（3）精神障碍者[6]。
1.2 产程管理方法
1.2.1 旧产程组 采用旧产程标准及Friedman产程图进行产程管理[7]。初产妇潜伏期为规律宫缩开始至宫口扩张3 cm阶段，一般每2～3小时宫口会扩张1 cm，潜伏期一般不超过8 h，如果潛伏期超过16 h
表示潜伏期延长。活跃期则为宫口扩张3～10 cm
阶段，其中扩张3～4 cm约需1.5 h，称为加速期;扩张4～9 cm约需2 h，称为最大加速期;扩张9～10 cm约需半小时，称为减速期;如果活跃期超过8 h或宫颈扩张小于1.2 cm/h，表示活跃期延长，如果宫颈口停止扩张达4 h以上则表示活跃期停滞。第二产程为产妇宫口全开至胎儿娩出阶段，约需1 h，如果超过2 h表示第二产程延长;如果胎头下降速度每小时不超过1.0 cm则表示胎头下降缓慢，如果胎头停止下降超过1 h则表示停滞。第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出阶段，需5～15 min，一般不超过0.5 h，如果总产程超过24 h则表示滞产。护士在进行产程管理时按照上述标准进行相应的观察和处理，产程图见图1。
1.2.2 新产程组 采用新产程标准及Friedman产程图进行产程管理[8]。活跃期的标志为宫口扩张
6 cm，第一产程中，潜伏期延长不作为剖宫产指征;破膜后给予缩宫素超过12～18 h，方可诊断引产失败;在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展的第一产程不作为剖宫产指征;当破膜且宫口扩张≥6 cm后，宫缩正常，宫口扩张停止≥4 h可诊断为活跃期停滞，当破膜且宫口扩张≥6 cm后，宫缩欠佳，宫口扩张停止≥6 h也可诊断为活跃期停滞，活跃期停滞可作为剖宫产指征。第二产程中，初产妇行硬脊膜外麻醉>4 h或无硬脊膜外麻醉>3 h，而产程未进展，可诊断为第二产程延长;经产妇行硬脊膜外麻醉>3 h或无硬脊膜外麻醉>2 h，而产程未进展，可诊断为第二产程延长。产程图见图2。
1.3 观察指标 统计两组产妇产程时间、医疗干预情况、分娩方式以及母婴并发症发生情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 旧产程组平均年龄（27.54±2.71）岁，孕周37～40周，平均（38.24±0.46）周;新产程组平均年龄（27.47±4.66）岁，孕周37～41周，平均（38.32±0.51）周。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组产妇分娩方式比较 新产程组、旧产程组阴道助产率分别为22.31%、25.38%，两组比较差异无统计学意义（字2=0.260，P=0.610）;新产程组阴道自然分娩率为69.23%高于旧产程组的55.38%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.804，P=0.043）;组间比较，新产程组剖宫产率为8.46%低于旧产程组的19.23%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.862，P=0.027）。见表1。
2.3 两组产妇产程时间比较 新、旧产程组第二产程时长以及第三产程时长比较，差异均无统计学意义（t=0.246、0.534，P=0.806、0.594）;两组产妇活跃期时长比较，新产程组略低于旧产程组，但差异不显著（t=0.857，P=0.392）;组间潜伏期时长以及总产程时长比较，新产程组均高于旧产程组（t=2.668、2.162，P=0.008、0.032）。见表2。
2.4 两组医疗干预情况比较 新产程组医疗总干预率为48.46%低于旧产程组的65.38%，两组比较差异有统计学意义（字2=5.838，P=0.016）。见表3。
2.5 两组母婴并发症发生情况比较 新产程组母婴并发症总发生率为21.54%低于旧产程组的34.62%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.236，P=0.040）。见表4。 3 讨论
长久以来，产程延长、产程停滞都被当作产妇分娩过程中实施剖宫产手术或其他医疗干预的指征，无形中导致了剖宫产率及其他医疗干预率不断上升，影响了产妇自然分娩的过程和母婴结局，于是近年来新产程标准和产程图受到越来越多临床工作者的关注[9-10]。2011年，张军教授通过对美国62 415名产妇分娩结局的分析对产程管理提出了新主张，2014年7月中华医学会妇产科分会产科学组发表了“新产程标准和处理的专家共识”，同年8月该产程标准就被编写进妇产科第3版教科书[11-13]。然而由于新产程标准是参照美国的标准，新标准制定时的数据主要来源于美国人群，且仅限于低危产妇，而对于中国人群以及高危产妇是否适用还有待进一步研究[14]，故本文对采用新产程标准及Friedman产程图对GDM初产妇进行产程管理的效果进行了研究。
本文通过研究发现，组间产妇活跃期时长比较，新产程组（165.52±51.34）min略低于旧产程组的（176.47±56.47）min，但差异无统计学意义（t=0.857，P=0.392）;新产程组潜伏期时长以及总产程时长分别为（354.24±128.54）min、
（596.47±154.87）min，旧产程组潜伏期时长以及总产程时长分别为（313.47±117.62）min、（557.78±132.79）min，组间潜伏期时长以及总产程时长比较，新产程组长于旧产程组（t=2.668、2.162，P=0.008、0.032）。与张薇等[15]研究结果一致，即观察组总产程（10.73±4.00）h、第一产程（9.97±3.89）h长于对照组总产程（8.86±3.09）h、第一产程（8.19±3.00）h，提示在新产程标准和产程图中，第一产程、总产程均有一定的延长，而这正为护士对产妇产程的观察提供了更为充足的时间，避免了过早进行人为干预[16]。本研究新产程组第二产程时长为（57.85±24.34）min，旧产程组第二产程时长为（58.61±25.51）min，组间产妇第二产程时长比较差异无统计学意义（t=0.246，P=0.806）;组间母婴并发症总发生率比较，新产程组21.54%低于旧产程组的34.62%。与张薇等[15]报道的并不一致，即观察组第二产程（0.60±0.38）h短于对照组的（0.53±0.31）h，且两组母婴并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），考虑与样本间存在个体性差异有关[17]。本研究结果还显示，组间医疗总干预率比较，新产程组48.46%低于舊产程组的65.38%（字2=5.838，P=0.016）。提示采用新产程标准和产程图对GDM初产妇进行产程管理，可以有效减少产程中医疗干预频次，考虑是因为新产程标准和产程图延长了对产妇第一产程的观察，放宽了对产妇产程干预的标准，从而减少了医疗干预频次，利于产妇自然分娩[18-19]。此外，本研究还发现，组间剖宫产率比较，新产程组的8.46%低于旧产程组的19.23%（字2=4.862，P=0.027）。与田晓辉等[20]研究结果一致，即研究组剖宫产率36.6%低于对照组的46.5%，提示新产程标准和产程图下的产程管理确实更利于产妇自然分娩。
综上所述，采用新产程标准及Friedman产程图对GDM初产妇进行产程管理，对降低剖宫产率、医疗干预率以及母婴并发症发生率均具有重要作用，可被用于高危产妇的产程管理。
参考文献
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（收稿日期：2019-02-28） （本文编辑：周亚杰）
结果：组间产妇第二产程时长、第三产程时长以及活跃期时长比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;新产程组潜伏期时长、总产程时长均分别长于旧产程组（t=2.668、2.162，P=0.008、0.032）;组间医疗总干预率比较，新产程组48.46%低于旧产程组的65.38%（字2=5.838，P=0.016）;组间阴道自然分娩率比较，新产程组68.46%高于旧产程组的55.38%（字2=4.804，P=0.043）;组间剖宫产率比较，新产程组的8.46%低于旧产程组的19.23%（字2=4.862，P=0.027）;组间母婴并发症总发生率比较，新产程组21.54%低于旧产程组的34.62%（字2=4.236，P=0.040）。结论：采用新产程标准及Friedman产程图对GDM初产妇进行产程管理，虽然会稍微延长产程时间，但是却可显著减少医疗干预，降低剖宫产率以及母婴并发症发生率。
【关键词】 妊娠期糖尿病 初产妇 新产程标准 Friedman产程图 产程管理
Application of New Labor Stage Criteria and Friedman Partogram in Gestational Diabetes Mellitus Primipara/DONG Minghui. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： 0-023
[Abstract] Objective： To study the application value of new labor stage criteria and Friedman partogram in gestational diabetes mellitus （GDM） primipara. Method： A total of 260 GDM primiparas delivered from March 2017 to March 2018 were selected and assigned to old group （n=130） and new group （n=130） according to odd or even medical record sheet number.The old group was managed through old labor stage criteria， the new group was given Friedman partogram. The labor time， medical intervention conditions， delivery modes， infant and maternal complications of two groups were counted. Result： The duration of second labor stage， third labor stage and new phase between groups showed not statistically significant difference （P>0.05）. The duration of incubation stage and overall labor stage in new group was longer than that of old group （t=2.668， 2.162; P=0.008， 0.032） .The overall intervention rate in new group （48.46%） was lower than that of old group （65.38%）， the difference was statistically significant （字2 = 5.838， P=0.016）. The natural delivery rate in new group （68.46%） was higher than that of old group（55.38%）， the difference was statistically significant （字2=4.804， P=0.043）. The Cesarean section rate in new group （8.46%） was lower than that of old group（19.23%）， the difference was statistically significant （字2=4.862， P=0.027）. The incidence rate of infant and maternal complications in new group （21.54%） was lower than that of old group （34.62%）， the difference was statistically significant （字2=4.236， P=0.040）. Conclusion： Although the labor stage is extended， the new labor stage criteria plus Friedman partogram can remarkably reduce the medical interventions， cesarean section rate， infant and maternal complications. [Key words] Gestational diabetes mellitus Primipara New labor stage criteria Friedman partogram Labor stage management
First-author’s address： Jiamusi City Maternal and Child Health Family Planning Service Center， Jiamusi 154000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.005
近年来，随着人们生活水平和饮食结构的改变，我国妊娠期糖尿病发病率呈逐渐上升趋势，不仅会增加产妇发生羊水过多、产后出血、感染等并发症的风险，而且会增加胎儿娩出困难、新生儿发生呼吸窘迫综合征等并发症的风险[1-3]。而合理的产程管理能够帮助产妇及时处理分娩中的问题，有利于产妇进行阴道自然分娩，减少母婴并发症的发生[4]。故本文对采用新产程标准及Friedman产程图对GDM初产妇进行产程管理的效果进行了研究，旨在为临床工作者更合理地对GDM初产妇进行产程管理提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从GDM初产妇中抽选260例纳入本次试验，试验对象入院时间均在2017年3月-2018年3月。根据病历单、双号将这260例患者分为旧产程组和新产程组，每组各130例。纳入标准：（1）单胎足月分娩产妇;（2）有阴道分娩条件和意愿者;（3）经临床检查确诊为GDM者;
（4）知晓、同意并愿意配合本次试验者[5]。排除标准：（1）合并其他严重并发症者;（2）血糖控制不稳者;（3）精神障碍者[6]。
1.2 产程管理方法
1.2.1 旧产程组 采用旧产程标准及Friedman产程图进行产程管理[7]。初产妇潜伏期为规律宫缩开始至宫口扩张3 cm阶段，一般每2～3小时宫口会扩张1 cm，潜伏期一般不超过8 h，如果潛伏期超过16 h
表示潜伏期延长。活跃期则为宫口扩张3～10 cm
阶段，其中扩张3～4 cm约需1.5 h，称为加速期;扩张4～9 cm约需2 h，称为最大加速期;扩张9～10 cm约需半小时，称为减速期;如果活跃期超过8 h或宫颈扩张小于1.2 cm/h，表示活跃期延长，如果宫颈口停止扩张达4 h以上则表示活跃期停滞。第二产程为产妇宫口全开至胎儿娩出阶段，约需1 h，如果超过2 h表示第二产程延长;如果胎头下降速度每小时不超过1.0 cm则表示胎头下降缓慢，如果胎头停止下降超过1 h则表示停滞。第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出阶段，需5～15 min，一般不超过0.5 h，如果总产程超过24 h则表示滞产。护士在进行产程管理时按照上述标准进行相应的观察和处理，产程图见图1。
1.2.2 新产程组 采用新产程标准及Friedman产程图进行产程管理[8]。活跃期的标志为宫口扩张
6 cm，第一产程中，潜伏期延长不作为剖宫产指征;破膜后给予缩宫素超过12～18 h，方可诊断引产失败;在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展的第一产程不作为剖宫产指征;当破膜且宫口扩张≥6 cm后，宫缩正常，宫口扩张停止≥4 h可诊断为活跃期停滞，当破膜且宫口扩张≥6 cm后，宫缩欠佳，宫口扩张停止≥6 h也可诊断为活跃期停滞，活跃期停滞可作为剖宫产指征。第二产程中，初产妇行硬脊膜外麻醉>4 h或无硬脊膜外麻醉>3 h，而产程未进展，可诊断为第二产程延长;经产妇行硬脊膜外麻醉>3 h或无硬脊膜外麻醉>2 h，而产程未进展，可诊断为第二产程延长。产程图见图2。
1.3 观察指标 统计两组产妇产程时间、医疗干预情况、分娩方式以及母婴并发症发生情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 旧产程组平均年龄（27.54±2.71）岁，孕周37～40周，平均（38.24±0.46）周;新产程组平均年龄（27.47±4.66）岁，孕周37～41周，平均（38.32±0.51）周。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组产妇分娩方式比较 新产程组、旧产程组阴道助产率分别为22.31%、25.38%，两组比较差异无统计学意义（字2=0.260，P=0.610）;新产程组阴道自然分娩率为69.23%高于旧产程组的55.38%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.804，P=0.043）;组间比较，新产程组剖宫产率为8.46%低于旧产程组的19.23%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.862，P=0.027）。见表1。
2.3 两组产妇产程时间比较 新、旧产程组第二产程时长以及第三产程时长比较，差异均无统计学意义（t=0.246、0.534，P=0.806、0.594）;两组产妇活跃期时长比较，新产程组略低于旧产程组，但差异不显著（t=0.857，P=0.392）;组间潜伏期时长以及总产程时长比较，新产程组均高于旧产程组（t=2.668、2.162，P=0.008、0.032）。见表2。
2.4 两组医疗干预情况比较 新产程组医疗总干预率为48.46%低于旧产程组的65.38%，两组比较差异有统计学意义（字2=5.838，P=0.016）。见表3。
2.5 两组母婴并发症发生情况比较 新产程组母婴并发症总发生率为21.54%低于旧产程组的34.62%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.236，P=0.040）。见表4。 3 讨论
长久以来，产程延长、产程停滞都被当作产妇分娩过程中实施剖宫产手术或其他医疗干预的指征，无形中导致了剖宫产率及其他医疗干预率不断上升，影响了产妇自然分娩的过程和母婴结局，于是近年来新产程标准和产程图受到越来越多临床工作者的关注[9-10]。2011年，张军教授通过对美国62 415名产妇分娩结局的分析对产程管理提出了新主张，2014年7月中华医学会妇产科分会产科学组发表了“新产程标准和处理的专家共识”，同年8月该产程标准就被编写进妇产科第3版教科书[11-13]。然而由于新产程标准是参照美国的标准，新标准制定时的数据主要来源于美国人群，且仅限于低危产妇，而对于中国人群以及高危产妇是否适用还有待进一步研究[14]，故本文对采用新产程标准及Friedman产程图对GDM初产妇进行产程管理的效果进行了研究。
本文通过研究发现，组间产妇活跃期时长比较，新产程组（165.52±51.34）min略低于旧产程组的（176.47±56.47）min，但差异无统计学意义（t=0.857，P=0.392）;新产程组潜伏期时长以及总产程时长分别为（354.24±128.54）min、
（596.47±154.87）min，旧产程组潜伏期时长以及总产程时长分别为（313.47±117.62）min、（557.78±132.79）min，组间潜伏期时长以及总产程时长比较，新产程组长于旧产程组（t=2.668、2.162，P=0.008、0.032）。与张薇等[15]研究结果一致，即观察组总产程（10.73±4.00）h、第一产程（9.97±3.89）h长于对照组总产程（8.86±3.09）h、第一产程（8.19±3.00）h，提示在新产程标准和产程图中，第一产程、总产程均有一定的延长，而这正为护士对产妇产程的观察提供了更为充足的时间，避免了过早进行人为干预[16]。本研究新产程组第二产程时长为（57.85±24.34）min，旧产程组第二产程时长为（58.61±25.51）min，组间产妇第二产程时长比较差异无统计学意义（t=0.246，P=0.806）;组间母婴并发症总发生率比较，新产程组21.54%低于旧产程组的34.62%。与张薇等[15]报道的并不一致，即观察组第二产程（0.60±0.38）h短于对照组的（0.53±0.31）h，且两组母婴并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），考虑与样本间存在个体性差异有关[17]。本研究结果还显示，组间医疗总干预率比较，新产程组48.46%低于舊产程组的65.38%（字2=5.838，P=0.016）。提示采用新产程标准和产程图对GDM初产妇进行产程管理，可以有效减少产程中医疗干预频次，考虑是因为新产程标准和产程图延长了对产妇第一产程的观察，放宽了对产妇产程干预的标准，从而减少了医疗干预频次，利于产妇自然分娩[18-19]。此外，本研究还发现，组间剖宫产率比较，新产程组的8.46%低于旧产程组的19.23%（字2=4.862，P=0.027）。与田晓辉等[20]研究结果一致，即研究组剖宫产率36.6%低于对照组的46.5%，提示新产程标准和产程图下的产程管理确实更利于产妇自然分娩。
综上所述，采用新产程标准及Friedman产程图对GDM初产妇进行产程管理，对降低剖宫产率、医疗干预率以及母婴并发症发生率均具有重要作用，可被用于高危产妇的产程管理。
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（收稿日期：2019-02-28） （本文编辑：周亚杰）