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【中图分类号】R825.4 【文献标识码】B【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】 目的 探讨心脏瓣膜置换术后低钾血症病人补钾的护理。 方法 对25例病人术后进行血钾的监测，通过深静脉微泵匀速补钾，使血钾控制在4.0-5.0mmol/L 。 结果 根据病人术后病情合理匀速的补钾，病人低钾血症得到了纠正，顺利康复出院。 结论 护理人员应加强意识，对瓣膜置换术后的病人进行早期的干预，及时纠正低血钾，防止发生其他严重的并发症。
【关键词】 心脏瓣膜置换术后 低钾血症 静脉补钾
钾离子是人体内重要的电解质之一。瓣膜置换术后的病人因使用利尿剂及术中体外循环、术后胃肠道功能未恢复致食欲欠佳摄入减少等的原因，使钾摄入不足，排出增加而容易出现低钾血症。临床表现为四肢乏力、腹胀，严重者可致心律失常而危及患者的生命。本文回顾2010-2013年在本科室行瓣膜置換术后并发低钾血症25病例的临床资料，现报告如下。
1. 临床资料
25例患者中男性10例，女性15例，行主动脉瓣置换术7例，二尖瓣置换术8例，联合瓣膜置换术10例。手术方式为全麻体外循环，术后使用呼吸机辅助呼吸，术前术后使用强心利尿剂。
2.原因分析
2.1钾丢失过多：瓣膜疾病术前为改善心功能，减轻心脏负荷，使用利尿剂，如呋塞米、氢氯噻嗪，造成细胞内的钾离子外移至细胞外，血液中的钾随着尿液排出，血钾会降低，即使实验室结果显示血钾在正常范围之内，细胞内可能还是缺钾。血钾的正常范围为3.5-5.5mmol/L，瓣膜置换术后病人要求血钾维持在4.0-5.0mmol/L，偏低易引起心律失常[1]。
2.2体外循环：体外循环中，为减少血液成分的破坏，降低血液粘稠度，改善微循环，术中使用各种溶液对血液进行稀释性灌注所以术后血容量往往回高出术前10% ，从而造成稀释性低钾。术中多使用中低温麻醉，体温的降低使钾跨膜内移的量加大；术中对红细胞的的损伤致细胞内的钾大量逸出细胞外而随尿液排出，从而使体内缺钾[2]。
2.3钾摄入不足：病人术后使用呼吸机期间不能进食，术后疼痛，呕吐、病人进食减少等原因，导致钾摄入不足，呕吐又导致钾排出增加。术后胃肠道淤血水肿，使钾吸收减少。
2.4其他：呼吸机过度通气引起呼吸性碱中毒，术后病人血糖代谢紊乱引起高血糖，使用胰岛素控制血糖，导致促使细胞外的钾进入细胞内，碱性药物的应用都会造成低血钾。手术刺激使肾上腺皮质激素-醛固酮分泌增加，远曲小管Na+-K+增加，也会引起低钾血症。强心苷类药物及大剂量青霉素类药物的使用也会引起机体钾含量减少排出增多。
3.护理措施
3.1加强血钾的检测 术后加强血钾的监测，低血钾时，病人心电图可出现传导、频率和节律异常，可出现室上性心动过速、房性或室性期前收缩，严重者甚至出现频发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、心律失常等，出现这种情况，立即通知医生，纠正低血钾，随着血钾的纠正心律失常会好转。本组病例中，有20例出现了心律失常，另有5例出现了腹胀、恶心、表情淡漠，四肢无力，故心脏术后病人做好血钾的监测非常重要。术后1/2h、2h、6h监测动脉血气加血钾，术后3d早晚天监测电解质，以后每天监测一次，结合病人的心电图机临床症状，及时汇报医生进行处理。在病人补钾后再次监测血钾的变化，使瓣膜置换术后病人血钾维持在4.0-5.0mmol/L之间。
3.2根据医嘱正确补钾 一旦确定低血钾应立即遵医嘱补钾。体外循环心脏术后要严格限制每日的补液量及输液速度，常规的补钾方法难以及时纠正低血钾，目前临床大多采用高浓度静脉补钾。高浓度补钾可迅速纠正低血钾且满足心脏术后限制液体入量的要求，但高浓度补钾的同时，动态的监测血钾、心电图、血气分析及尿量对安全补钾至关重要，当血钾超过5.0mmol/L时应立即停止补钾防止发生高钾血症。
3.3补钾途径：本组病例病人补钾均选用中心静脉导管，高浓度补钾应避免选用周围静脉，以免刺激静脉引起静脉炎和造成病人的疼痛，同时高钾溶液禁止静脉注射[3]。
3.4补钾量：病人发生低血钾时可口服枸橼酸钾溶液，静脉补钾首选10%氯化钾。目前，使用较多的是体内补钾量的计算公式：补钾量=（4.5 mmol/L-血清钾值）×0.3×体重（kg）+尿排钾量。本组病人术后3-5天均记录每小时尿量，风湿性心脏病患者按每排100 ml尿补钾2 mmol为标准。病人出现低钾血症时往往也会出现低镁血症，所以补钾同时适度补充镁离子可促进血钾的提升。
3.5补钾速度：高钾液体要严格控制速度，否则可使单位时间内输入的钾过多，细胞外钾浓度突然升高，细胞内外钾比例失调，引起心肌传导阻滞甚至停搏，故应使用输液泵和微量泵由中心静脉输入，一般成人不得超过20 mmol/h，低钾伴有室性心律失常者补钾量可增加至40 mmol/h。补钾的静脉通路应做好标识，禁止在此通路上静脉推注药物，防止高浓度含钾溶液瞬间进入血液而血钾迅速增高引起心肌传导抑制[4]。
4.监测生命体征 （1）在补钾过程中，结合病情观察心电图波形的变化，心电图能较敏感地反映低血钾及高血钾的情况，低血钾主要表现为T波低平、双向或伴有U波，QT间期延长，T U融合。轻度高血钾时心电图无异常表现，中度高血钾（6.5～7.5 mmol/L）时，心电图示T波高尖，严重高血钾时出现P波消失、QRS波变宽、心室律不整等严重心律失常表现[5]，疑有高血钾时，应及时减量或停止补钾，给予对症治疗。（2）补钾的同时做好尿量的监测很重要，当病人每小时尿量大于30ml时方可补钾，尿量少或者肾功能不全时应遵医嘱暂停补钾。（3在补钾过程中观察病人有无出现肌无力、腹胀、腱反射减弱的症状。本组病例中出现1例高血钾（6.2 mmol/L），予暂停静脉及口服补钾，并予利尿剂使用后血钾恢复正常[6]。
5.饮食指导 术后做好病人及其家属的健康教育，告知饮食补充的重要性，并指导病人少量多餐，进食含钾高的食物如香蕉、鲜榨橙汁、红枣、马铃薯、山药、菠菜等。
体外循环术后使用呼吸机辅助呼吸期间，避免过度通气引起呼吸性碱中毒，采集的血标本及时送检，避免在输液侧的肢体抽血，应以电解质血钾结果为准，碱中毒伴低血钾时应先纠正碱中毒以利于补钾，伴有酸中毒时应先补钾后纠正酸中毒。低血钾未纠正时避免使用洋地黄类药物及钙剂静脉注射。大量输库存血时适当减少补钾量[7]。总之，护理瓣膜置换术后的患者，护理人员应全面了解病人的病情，了解血钾的变化，发生血钾变化时应及时通知医生采取措施，控制血钾在适当的范围之内，防止出现不良的病情变化，使病人能早日康复。
参考文献
[1]郭加强，吴清玉主编. 心脏外科护理学[M]. 人民卫生出版社， 2003
[2] 谢惠敏. 体外循环手术患者的观察及护理[J]. 中国现代药物应用. 2011 （16）
[3] 王海玲. 二尖瓣瓣膜置换术后血清钾的观察与处理[J]. 医学理论与实践. 2010 （05）
[4] 韩净，沈巧芬. ICU患者使用微量注射泵补钾的效果[J]. 当代护士（专科版）. 2011 （11）
[5]刘霞. 低血钾心电图基本表现[J]. 临床心电学杂志. 2006 （05）
[6] 郭俊艳，王建荣，丁艳琼. 体外循环心脏术后补钾的监护[J]. 解放军护理杂志. 2004 （04）
[7] 程旺生，程大新，沈七襄，陈利民. 快速输注氧合库血中血钾的变化[J]. 四川医学. 2004 （02）
【摘要】 目的 探讨心脏瓣膜置换术后低钾血症病人补钾的护理。 方法 对25例病人术后进行血钾的监测，通过深静脉微泵匀速补钾，使血钾控制在4.0-5.0mmol/L 。 结果 根据病人术后病情合理匀速的补钾，病人低钾血症得到了纠正，顺利康复出院。 结论 护理人员应加强意识，对瓣膜置换术后的病人进行早期的干预，及时纠正低血钾，防止发生其他严重的并发症。
【关键词】 心脏瓣膜置换术后 低钾血症 静脉补钾
钾离子是人体内重要的电解质之一。瓣膜置换术后的病人因使用利尿剂及术中体外循环、术后胃肠道功能未恢复致食欲欠佳摄入减少等的原因，使钾摄入不足，排出增加而容易出现低钾血症。临床表现为四肢乏力、腹胀，严重者可致心律失常而危及患者的生命。本文回顾2010-2013年在本科室行瓣膜置換术后并发低钾血症25病例的临床资料，现报告如下。
1. 临床资料
25例患者中男性10例，女性15例，行主动脉瓣置换术7例，二尖瓣置换术8例，联合瓣膜置换术10例。手术方式为全麻体外循环，术后使用呼吸机辅助呼吸，术前术后使用强心利尿剂。
2.原因分析
2.1钾丢失过多：瓣膜疾病术前为改善心功能，减轻心脏负荷，使用利尿剂，如呋塞米、氢氯噻嗪，造成细胞内的钾离子外移至细胞外，血液中的钾随着尿液排出，血钾会降低，即使实验室结果显示血钾在正常范围之内，细胞内可能还是缺钾。血钾的正常范围为3.5-5.5mmol/L，瓣膜置换术后病人要求血钾维持在4.0-5.0mmol/L，偏低易引起心律失常[1]。
2.2体外循环：体外循环中，为减少血液成分的破坏，降低血液粘稠度，改善微循环，术中使用各种溶液对血液进行稀释性灌注所以术后血容量往往回高出术前10% ，从而造成稀释性低钾。术中多使用中低温麻醉，体温的降低使钾跨膜内移的量加大；术中对红细胞的的损伤致细胞内的钾大量逸出细胞外而随尿液排出，从而使体内缺钾[2]。
2.3钾摄入不足：病人术后使用呼吸机期间不能进食，术后疼痛，呕吐、病人进食减少等原因，导致钾摄入不足，呕吐又导致钾排出增加。术后胃肠道淤血水肿，使钾吸收减少。
2.4其他：呼吸机过度通气引起呼吸性碱中毒，术后病人血糖代谢紊乱引起高血糖，使用胰岛素控制血糖，导致促使细胞外的钾进入细胞内，碱性药物的应用都会造成低血钾。手术刺激使肾上腺皮质激素-醛固酮分泌增加，远曲小管Na+-K+增加，也会引起低钾血症。强心苷类药物及大剂量青霉素类药物的使用也会引起机体钾含量减少排出增多。
3.护理措施
3.1加强血钾的检测 术后加强血钾的监测，低血钾时，病人心电图可出现传导、频率和节律异常，可出现室上性心动过速、房性或室性期前收缩，严重者甚至出现频发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、心律失常等，出现这种情况，立即通知医生，纠正低血钾，随着血钾的纠正心律失常会好转。本组病例中，有20例出现了心律失常，另有5例出现了腹胀、恶心、表情淡漠，四肢无力，故心脏术后病人做好血钾的监测非常重要。术后1/2h、2h、6h监测动脉血气加血钾，术后3d早晚天监测电解质，以后每天监测一次，结合病人的心电图机临床症状，及时汇报医生进行处理。在病人补钾后再次监测血钾的变化，使瓣膜置换术后病人血钾维持在4.0-5.0mmol/L之间。
3.2根据医嘱正确补钾 一旦确定低血钾应立即遵医嘱补钾。体外循环心脏术后要严格限制每日的补液量及输液速度，常规的补钾方法难以及时纠正低血钾，目前临床大多采用高浓度静脉补钾。高浓度补钾可迅速纠正低血钾且满足心脏术后限制液体入量的要求，但高浓度补钾的同时，动态的监测血钾、心电图、血气分析及尿量对安全补钾至关重要，当血钾超过5.0mmol/L时应立即停止补钾防止发生高钾血症。
3.3补钾途径：本组病例病人补钾均选用中心静脉导管，高浓度补钾应避免选用周围静脉，以免刺激静脉引起静脉炎和造成病人的疼痛，同时高钾溶液禁止静脉注射[3]。
3.4补钾量：病人发生低血钾时可口服枸橼酸钾溶液，静脉补钾首选10%氯化钾。目前，使用较多的是体内补钾量的计算公式：补钾量=（4.5 mmol/L-血清钾值）×0.3×体重（kg）+尿排钾量。本组病人术后3-5天均记录每小时尿量，风湿性心脏病患者按每排100 ml尿补钾2 mmol为标准。病人出现低钾血症时往往也会出现低镁血症，所以补钾同时适度补充镁离子可促进血钾的提升。
3.5补钾速度：高钾液体要严格控制速度，否则可使单位时间内输入的钾过多，细胞外钾浓度突然升高，细胞内外钾比例失调，引起心肌传导阻滞甚至停搏，故应使用输液泵和微量泵由中心静脉输入，一般成人不得超过20 mmol/h，低钾伴有室性心律失常者补钾量可增加至40 mmol/h。补钾的静脉通路应做好标识，禁止在此通路上静脉推注药物，防止高浓度含钾溶液瞬间进入血液而血钾迅速增高引起心肌传导抑制[4]。
4.监测生命体征 （1）在补钾过程中，结合病情观察心电图波形的变化，心电图能较敏感地反映低血钾及高血钾的情况，低血钾主要表现为T波低平、双向或伴有U波，QT间期延长，T U融合。轻度高血钾时心电图无异常表现，中度高血钾（6.5～7.5 mmol/L）时，心电图示T波高尖，严重高血钾时出现P波消失、QRS波变宽、心室律不整等严重心律失常表现[5]，疑有高血钾时，应及时减量或停止补钾，给予对症治疗。（2）补钾的同时做好尿量的监测很重要，当病人每小时尿量大于30ml时方可补钾，尿量少或者肾功能不全时应遵医嘱暂停补钾。（3在补钾过程中观察病人有无出现肌无力、腹胀、腱反射减弱的症状。本组病例中出现1例高血钾（6.2 mmol/L），予暂停静脉及口服补钾，并予利尿剂使用后血钾恢复正常[6]。
5.饮食指导 术后做好病人及其家属的健康教育，告知饮食补充的重要性，并指导病人少量多餐，进食含钾高的食物如香蕉、鲜榨橙汁、红枣、马铃薯、山药、菠菜等。
体外循环术后使用呼吸机辅助呼吸期间，避免过度通气引起呼吸性碱中毒，采集的血标本及时送检，避免在输液侧的肢体抽血，应以电解质血钾结果为准，碱中毒伴低血钾时应先纠正碱中毒以利于补钾，伴有酸中毒时应先补钾后纠正酸中毒。低血钾未纠正时避免使用洋地黄类药物及钙剂静脉注射。大量输库存血时适当减少补钾量[7]。总之，护理瓣膜置换术后的患者，护理人员应全面了解病人的病情，了解血钾的变化，发生血钾变化时应及时通知医生采取措施，控制血钾在适当的范围之内，防止出现不良的病情变化，使病人能早日康复。
参考文献
[1]郭加强，吴清玉主编. 心脏外科护理学[M]. 人民卫生出版社， 2003
[2] 谢惠敏. 体外循环手术患者的观察及护理[J]. 中国现代药物应用. 2011 （16）
[3] 王海玲. 二尖瓣瓣膜置换术后血清钾的观察与处理[J]. 医学理论与实践. 2010 （05）
[4] 韩净，沈巧芬. ICU患者使用微量注射泵补钾的效果[J]. 当代护士（专科版）. 2011 （11）
[5]刘霞. 低血钾心电图基本表现[J]. 临床心电学杂志. 2006 （05）
[6] 郭俊艳，王建荣，丁艳琼. 体外循环心脏术后补钾的监护[J]. 解放军护理杂志. 2004 （04）
[7] 程旺生，程大新，沈七襄，陈利民. 快速输注氧合库血中血钾的变化[J]. 四川医学. 2004 （02）