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[摘 要] 目的：探讨影响血液科见习效果的因素及如何应对。方法：以新乡医学院2015级和2016级251名本科生为研究对象，改善临床带教，通过评价表及出科考核进行效果评价。结果：（1）学生对见习效果评价呈逐步上升。（2）学生的每项技能都在提高。结论：改善师资队伍，建立典型病例资料库，运用不同教学方法，改善带教过程，提高见习效果。
[关 键 词] 血液病;临床见习;教学改革
[中图分类号] R446.5 [文献标志码] A [文章編号] 2096-0603（2021）20-0081-03
血液系统疾病分类详细，内容丰富，实验室检查涉及方面广泛，比较抽象，不易理解，许多学生听完理论课感觉一片混乱，记忆不深刻。目前许多院校都是在讲临床课的时候让学生进入临床见习，如何提高边讲理论课边见习的学习效果，使临床知识更容易理解掌握，是我们迫切需要解决的问题。
一、对象与方法
（一）教学对象
新乡医学院全过程教学2015级123人和2016级128人，共251人。
（二）教学方法
1.师资方面
医疗组组长对所有见习学生统一管理。
2.教学场景
以实际病例为主，重点床旁教学和实验诊断资料的解读，与理论课衔接。
3.课堂考核
观察学生课堂上的参与度和处理病例过程中对理论知识的掌握程度。
4.效果评价
（1）学生评价表包含：教学方式、对理论课的帮助、疾病的掌握程度、教学效果。
（2）出科时进行临床见习考核包含：病史采集、体格检查、病例书写、 学习态度和沟通技能等方面。
（三）统计学方法
学生评价采用SPSS13. 0进行单因素方差分析，出科评价表应用平均成绩来表示。
二、结果
针对学生发放评价表251份均回收，临床见习考核表251份。
两组相比统计学没有差异性，但学生对见习中各项评价内容满意度呈逐步上升趋势。
从考核来看，学生的每项临床技能都在提高，仍有一定的进步空间。
三、讨论
医学生通过见习要熟悉病房环境及医疗工作程序，感受医患关系;学习接诊门诊及住院病人;熟悉护理工作常规;熟练问诊技巧，掌握体格检查顺序和正确手法，锻炼逻辑思维能力，学习医疗文件书写，掌握病历书写格式及内容细则;见习病人典型体征;学习内科常见病的诊断与治疗原则。临床见习是配合理论学习而到临床去观摩的，最重要的是激发学生对临床医学的兴趣，同时加深理论知识的掌握和学习;为将来实习培养良好习惯，是医学生踏入临床的关键一步，因此必须重视这个阶段的医学教学任务。本研究通过分析目前见习存在的问题及我们采取的改善措施后的结果，总结以下经验。
（一）目前血液科见习存在的问题[1]
1.见习时间短，且与理论课脱节
对于血液病的见习时间，有的学校是4个下午共12学时，有的学校是每天上午共有20个学时。有的学生还没有上过血液理论课，学生对血液病理论知识是零，两者脱节，不能做到事先预习或复习，到科室时不知道干啥、看啥、学啥，老师查房看不懂，老师问诊听不懂，老师提问不明白。
2.一线带教老师分身乏术
老师上午有许多临床医疗工作：查房、处理医嘱、骨穿腰穿、病情沟通、危重患者谈话等，与学生相处交流时间有限，不能很好地带教，会让学生感觉不受重视，并有失落挫败感，影响整个见习效果。
3.缺乏完整的见习病例
有的疾病需要许多实验室检查进行排除确诊，需要一定的时间才能诊断清楚。学生在科室的时间比较少，有时会缺乏典型完整的见习病例，不能达到学习的一致性、教育的公平性。
这些都会影响医学教育的目的，导致见习流于形式，带教老师疲于应付，学生没有方法，缺乏引领。最终学生既浪费宝贵时间，没有学到知识，还会有不良情绪产生，影响将来的医疗工作。
（二）提高血液科见习效果的方法
1.师资方面
医疗组组长对所有见习学生统一管理。在科主任和教学秘书的安排下，科室医疗组组长都在每学期开始前对见习时的带教内容进行充分准备，必要时进行预试讲和集体备课;科主任进行监督考核，动态评价改进。相对其他临床医师，医疗组组长有相对多的时间，而且医疗水平相当，理论与临床知识均丰富，能够更好地临床带教。
2.制订见习计划
针对学校见习大纲中要求掌握的典型疾病制订见习计划，根据见习时间安排每天需要掌握的疾病内容。见习内容包含五大块：（1）化验单的相关内容：学习血常规、凝血功能检查的正常值及临床意义。若有能力，可以初步解读简单典型的骨髓报告单。（2）典型病史的询问和体征的观察：贫血或血小板减少患者病人病史的采集，出血点、瘀斑、肝、脾、淋巴结肿大的观察和体检。（3）典型疾病的诊断和治疗原则：包含缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、免疫性血小板减少症等。（4）骨穿的见习，认识无菌操作。（5）医学人文知识的言传身教。 3.建立典型病例资料库[2]
收集既往典型的缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、免疫性血小板减少症等患者的病例资料，做成幻灯片的形式备用。
留存不同疾病典型的血常规、凝血功能和骨髓报告单资料。
4.具体带教过程[3-12]
在具体带教中，要注意灵活应用现有和既往收集的典型病例资料;因为血液科与实验室关系紧密，要时刻与实验结果联系起来启发学生。如学习血常规可以把不同的血常规拿出来，首先让学生分析从化验单中发现有什么问题，可以启发式提问，三系有几系异常？是增多还是减少？红细胞异常形态是什么？大细胞？正细胞？小细胞？血红蛋白降低，如果按程度分类，是分为轻度？中度，还是重度？这些异常的依据是什么？从最基本的出发，让学生联系实验诊断所学的内容，达到活学活用。这样学生能够牢固记忆化验单的正常值，同时可以帮助带教老师了解学生对既往知识的了解程度，可以运用不同的教学方法来复习既往知识。对于能引起白细胞减少的疾病可以联系病例资料，如感染、再障、药物等，让学生有感性认识;对于小细胞贫血，如缺铁性贫血、慢性病性贫血、铁粒幼细胞性贫血等，把化验单和病例联系，直观生动，学生更容易直观的理解和记忆，从而初步培養临床思维能力。
见习时期科室内有典型体征的病人，我们事先与病人沟通好，以免引起患者的不满，影响医患关系及带教效果。让学生去床边看一看、摸一摸，像出血点、瘀点、瘀斑、血肿、巩膜黄染、反甲等，学生见后会记忆深刻。遇到淋巴结、肝脾肿大的病人，可以分时间让学生去摸一摸，亲自体验一下触诊的质地！通过这些实践操作，学生会产生浓厚的兴趣，增强学习的求知欲望。
对于典型的病例，老师询问采集病史，让学生在旁边全程认真观察思考。等老师采集完病史回来，先询问学生，老师询问是为了获得什么资料？可能的疾病是什么？要排除什么疾病？根据回答情况进行纠正和补充，让他们对血液科疾病的病史采集有深刻的认识。有了初步的诊断需要做哪些检查？还需要做什么检查来排除哪些诊断？然后一起来看病人住院期间的病例资料，结合刚才的回答一起看有没有遗漏的，有没有不必要的检查。从临床症状体征、血常规、骨髓、生化等检查来找到诊断的依据，总结疾病的诊断要点。排除的依据有哪些？对学生进行最初的临床思维训练。对诊断明确的疾病需要做哪些治疗？是病因治疗、对症处理、伴发症处理、并发症处理，还是不良反应处理？通过整个完整病例的学习，让学生初步接触病人时就要养成整体观念，要全面合理地处理病人的问题，为将来良好的工作习惯打下基础。对于临床中发现学生理论课掌握不扎实或重难点模糊的地方要与理论课老师做好沟通，做到互相补充，让学生更好地掌握本系统疾病知识。
在任何一个学习的环节，带教老师都要时刻严于律己，对病人做到人文关怀、健康教育等。血液病人抵抗力低容易感染，要注意手卫生，避免交叉感染;许多恶性疾病，治疗周期长，不良反应多，患者心理和情绪易发生变化，会同时伴有焦虑、害怕、情绪低落等心理问题，心理变化会影响疾病的疗效、预后等，要注意观察患者情绪变化，尽早给予疏导和干预，既能改善疾病，又可改善医患关系[13]。
因此，医生既要有过硬的专业知识，又要有丰富的相关知识、良好的沟通能力，及时与患者沟通交流，会增强患者信心，提高依从性和对医生的信任。老师的言行举止就是对学生人文知识的教育和同化[14-15]，言传身教能达到更好的临床教育效果。
（三）见习效果的观察
医务工作者需要终身学习，见习阶段可以培养学生养成自主学习的习惯[16]。每天见习结束要根据当天见习内容布置1～2个问题，问题是综合性的，可以涉及基础、临床以及其他学科的知识;问题可以是开放性的，没有固定答案，鼓励学生应用电子图书馆去查找资料，形成自己的想法。让学生带着问题去学习、去思索。第二天见习前鼓励每个人发表意见，这样既可以检验见习的效果，又可以根据大家的反馈，老师进行灵活总结和重点复习，加深记忆和理解，同时对带教有帮助。
每轮见习结束时，总结学生的评价内容及出科考核情况，发现问题，解决问题，做到持续改善提升。
四、小结与展望
既往见习时学生不知道如何接触学习血液系统疾病的病人，往往是到临床上摸不着头脑，不能系统地看病人，对一些基础的化验结果，如血常规、凝血功能等不会与疾病联系起来，看到典型的病例不能与理论课上所学的内容进行联系。通过改变见习带教的模式和方法，目前已经在2个年级的学生中应用，已初步看到学生的兴趣明显比往届学生高，积极主动问问题，主动去查阅病历资料进行学习，不仅学生对见习的满意度提高了，而且他们的临床基本技能如病史采集、体格检查、病例书写等都有所提高。
相信大家有意识地改变教学方法和形式，并逐步分析评价改进，会让见习的收获更多，一定会让见习阶段给学生留下丰富的知识财富和精神财富。
参考文献：
[1]朱春江，郑明慈.儿科集中见习之弊端分析[J].华夏医学，2006，19（4）：791-792.
[2]刘阳，李莉，孙劲，等.案例式立体教学法在医学留学生临床见习教学的应用效果[J].中国医药导报，2018，15（1）：123-126.
[3]崔晓瑞.现代教育技术在医学教学改革中的应用[J].现代职业教育，2016（28）：74.
[4]章余妹，李明珠，邵莉.高校临床肿瘤学教学的几点思考[J].现代医药卫生，2019，35（8）：1249-1251.
[5]魏琳琳，徐斌.传染病学临床见习带教的体会和思考[J].继续医学教育，2017，31（10）：61-63.
[6]杨春生，王纯，吴瑾.多媒体联合案例教学法在皮肤性病学教学中的应用[J].中国校医，2019，33（2）：126-127，136.
[7]吴伟，黄衍寿，陈宏珪.改进方法，结合“三基”，强化临床思维能力培养[J].广西中医学院学报，2002，5（2）：82-84.
[8]毛华杰，王晓春.医学专业课程教学方法改革的体会[J]. 科教导刊，2015（8）：102-103.
[9]王靖雪，徐红梅，张小萍，等.医学本科生能力培养中相关教学模式探讨[J].现代医药卫生，2016，32（10）：1583-1585.
[10]李倩倩，钟雪梅，胡为民.提问式教学在免疫学课堂中的应用[J].现代医药卫生，2017，33（6）：936-938.
[11]姜岚，朱梅，彭娟，等.多模式教学法在超声诊断学见习教学中的应用[J].中国继续医学教育，2019，11（11）：3-6.
[12]庄丽维，于欣，吴云，等.多元化教学在《诊断学》理论授课与临床见习中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2017，16（10）：1006-1010.
[13]韩鹏，陈校云，张铁山，等.医学人文关怀在我院3个科室应用效果的评价[J].中华医院管理杂志，2014，30（4）：310-314.
[14]昊红阳，顾康生，孙国平.浅谈高校临床肿瘤学教学中的几个问题[J].中华医学教育探索杂志，2011，10（7）：876-880.
[15]马玲，王强，单莉.浅谈心理学与人文关怀在临床肿瘤学教学中的意义[J].中国老年保健医学，2013，11（5）：85-87.
[16]宋嵬.解剖学自主学习的教学策略探讨[J].现代医药卫生，2017，33（4）：618-620.
编辑 鲁翠红
[关 键 词] 血液病;临床见习;教学改革
[中图分类号] R446.5 [文献标志码] A [文章編号] 2096-0603（2021）20-0081-03
血液系统疾病分类详细，内容丰富，实验室检查涉及方面广泛，比较抽象，不易理解，许多学生听完理论课感觉一片混乱，记忆不深刻。目前许多院校都是在讲临床课的时候让学生进入临床见习，如何提高边讲理论课边见习的学习效果，使临床知识更容易理解掌握，是我们迫切需要解决的问题。
一、对象与方法
（一）教学对象
新乡医学院全过程教学2015级123人和2016级128人，共251人。
（二）教学方法
1.师资方面
医疗组组长对所有见习学生统一管理。
2.教学场景
以实际病例为主，重点床旁教学和实验诊断资料的解读，与理论课衔接。
3.课堂考核
观察学生课堂上的参与度和处理病例过程中对理论知识的掌握程度。
4.效果评价
（1）学生评价表包含：教学方式、对理论课的帮助、疾病的掌握程度、教学效果。
（2）出科时进行临床见习考核包含：病史采集、体格检查、病例书写、 学习态度和沟通技能等方面。
（三）统计学方法
学生评价采用SPSS13. 0进行单因素方差分析，出科评价表应用平均成绩来表示。
二、结果
针对学生发放评价表251份均回收，临床见习考核表251份。
两组相比统计学没有差异性，但学生对见习中各项评价内容满意度呈逐步上升趋势。
从考核来看，学生的每项临床技能都在提高，仍有一定的进步空间。
三、讨论
医学生通过见习要熟悉病房环境及医疗工作程序，感受医患关系;学习接诊门诊及住院病人;熟悉护理工作常规;熟练问诊技巧，掌握体格检查顺序和正确手法，锻炼逻辑思维能力，学习医疗文件书写，掌握病历书写格式及内容细则;见习病人典型体征;学习内科常见病的诊断与治疗原则。临床见习是配合理论学习而到临床去观摩的，最重要的是激发学生对临床医学的兴趣，同时加深理论知识的掌握和学习;为将来实习培养良好习惯，是医学生踏入临床的关键一步，因此必须重视这个阶段的医学教学任务。本研究通过分析目前见习存在的问题及我们采取的改善措施后的结果，总结以下经验。
（一）目前血液科见习存在的问题[1]
1.见习时间短，且与理论课脱节
对于血液病的见习时间，有的学校是4个下午共12学时，有的学校是每天上午共有20个学时。有的学生还没有上过血液理论课，学生对血液病理论知识是零，两者脱节，不能做到事先预习或复习，到科室时不知道干啥、看啥、学啥，老师查房看不懂，老师问诊听不懂，老师提问不明白。
2.一线带教老师分身乏术
老师上午有许多临床医疗工作：查房、处理医嘱、骨穿腰穿、病情沟通、危重患者谈话等，与学生相处交流时间有限，不能很好地带教，会让学生感觉不受重视，并有失落挫败感，影响整个见习效果。
3.缺乏完整的见习病例
有的疾病需要许多实验室检查进行排除确诊，需要一定的时间才能诊断清楚。学生在科室的时间比较少，有时会缺乏典型完整的见习病例，不能达到学习的一致性、教育的公平性。
这些都会影响医学教育的目的，导致见习流于形式，带教老师疲于应付，学生没有方法，缺乏引领。最终学生既浪费宝贵时间，没有学到知识，还会有不良情绪产生，影响将来的医疗工作。
（二）提高血液科见习效果的方法
1.师资方面
医疗组组长对所有见习学生统一管理。在科主任和教学秘书的安排下，科室医疗组组长都在每学期开始前对见习时的带教内容进行充分准备，必要时进行预试讲和集体备课;科主任进行监督考核，动态评价改进。相对其他临床医师，医疗组组长有相对多的时间，而且医疗水平相当，理论与临床知识均丰富，能够更好地临床带教。
2.制订见习计划
针对学校见习大纲中要求掌握的典型疾病制订见习计划，根据见习时间安排每天需要掌握的疾病内容。见习内容包含五大块：（1）化验单的相关内容：学习血常规、凝血功能检查的正常值及临床意义。若有能力，可以初步解读简单典型的骨髓报告单。（2）典型病史的询问和体征的观察：贫血或血小板减少患者病人病史的采集，出血点、瘀斑、肝、脾、淋巴结肿大的观察和体检。（3）典型疾病的诊断和治疗原则：包含缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、免疫性血小板减少症等。（4）骨穿的见习，认识无菌操作。（5）医学人文知识的言传身教。 3.建立典型病例资料库[2]
收集既往典型的缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、免疫性血小板减少症等患者的病例资料，做成幻灯片的形式备用。
留存不同疾病典型的血常规、凝血功能和骨髓报告单资料。
4.具体带教过程[3-12]
在具体带教中，要注意灵活应用现有和既往收集的典型病例资料;因为血液科与实验室关系紧密，要时刻与实验结果联系起来启发学生。如学习血常规可以把不同的血常规拿出来，首先让学生分析从化验单中发现有什么问题，可以启发式提问，三系有几系异常？是增多还是减少？红细胞异常形态是什么？大细胞？正细胞？小细胞？血红蛋白降低，如果按程度分类，是分为轻度？中度，还是重度？这些异常的依据是什么？从最基本的出发，让学生联系实验诊断所学的内容，达到活学活用。这样学生能够牢固记忆化验单的正常值，同时可以帮助带教老师了解学生对既往知识的了解程度，可以运用不同的教学方法来复习既往知识。对于能引起白细胞减少的疾病可以联系病例资料，如感染、再障、药物等，让学生有感性认识;对于小细胞贫血，如缺铁性贫血、慢性病性贫血、铁粒幼细胞性贫血等，把化验单和病例联系，直观生动，学生更容易直观的理解和记忆，从而初步培養临床思维能力。
见习时期科室内有典型体征的病人，我们事先与病人沟通好，以免引起患者的不满，影响医患关系及带教效果。让学生去床边看一看、摸一摸，像出血点、瘀点、瘀斑、血肿、巩膜黄染、反甲等，学生见后会记忆深刻。遇到淋巴结、肝脾肿大的病人，可以分时间让学生去摸一摸，亲自体验一下触诊的质地！通过这些实践操作，学生会产生浓厚的兴趣，增强学习的求知欲望。
对于典型的病例，老师询问采集病史，让学生在旁边全程认真观察思考。等老师采集完病史回来，先询问学生，老师询问是为了获得什么资料？可能的疾病是什么？要排除什么疾病？根据回答情况进行纠正和补充，让他们对血液科疾病的病史采集有深刻的认识。有了初步的诊断需要做哪些检查？还需要做什么检查来排除哪些诊断？然后一起来看病人住院期间的病例资料，结合刚才的回答一起看有没有遗漏的，有没有不必要的检查。从临床症状体征、血常规、骨髓、生化等检查来找到诊断的依据，总结疾病的诊断要点。排除的依据有哪些？对学生进行最初的临床思维训练。对诊断明确的疾病需要做哪些治疗？是病因治疗、对症处理、伴发症处理、并发症处理，还是不良反应处理？通过整个完整病例的学习，让学生初步接触病人时就要养成整体观念，要全面合理地处理病人的问题，为将来良好的工作习惯打下基础。对于临床中发现学生理论课掌握不扎实或重难点模糊的地方要与理论课老师做好沟通，做到互相补充，让学生更好地掌握本系统疾病知识。
在任何一个学习的环节，带教老师都要时刻严于律己，对病人做到人文关怀、健康教育等。血液病人抵抗力低容易感染，要注意手卫生，避免交叉感染;许多恶性疾病，治疗周期长，不良反应多，患者心理和情绪易发生变化，会同时伴有焦虑、害怕、情绪低落等心理问题，心理变化会影响疾病的疗效、预后等，要注意观察患者情绪变化，尽早给予疏导和干预，既能改善疾病，又可改善医患关系[13]。
因此，医生既要有过硬的专业知识，又要有丰富的相关知识、良好的沟通能力，及时与患者沟通交流，会增强患者信心，提高依从性和对医生的信任。老师的言行举止就是对学生人文知识的教育和同化[14-15]，言传身教能达到更好的临床教育效果。
（三）见习效果的观察
医务工作者需要终身学习，见习阶段可以培养学生养成自主学习的习惯[16]。每天见习结束要根据当天见习内容布置1～2个问题，问题是综合性的，可以涉及基础、临床以及其他学科的知识;问题可以是开放性的，没有固定答案，鼓励学生应用电子图书馆去查找资料，形成自己的想法。让学生带着问题去学习、去思索。第二天见习前鼓励每个人发表意见，这样既可以检验见习的效果，又可以根据大家的反馈，老师进行灵活总结和重点复习，加深记忆和理解，同时对带教有帮助。
每轮见习结束时，总结学生的评价内容及出科考核情况，发现问题，解决问题，做到持续改善提升。
四、小结与展望
既往见习时学生不知道如何接触学习血液系统疾病的病人，往往是到临床上摸不着头脑，不能系统地看病人，对一些基础的化验结果，如血常规、凝血功能等不会与疾病联系起来，看到典型的病例不能与理论课上所学的内容进行联系。通过改变见习带教的模式和方法，目前已经在2个年级的学生中应用，已初步看到学生的兴趣明显比往届学生高，积极主动问问题，主动去查阅病历资料进行学习，不仅学生对见习的满意度提高了，而且他们的临床基本技能如病史采集、体格检查、病例书写等都有所提高。
相信大家有意识地改变教学方法和形式，并逐步分析评价改进，会让见习的收获更多，一定会让见习阶段给学生留下丰富的知识财富和精神财富。
参考文献：
[1]朱春江，郑明慈.儿科集中见习之弊端分析[J].华夏医学，2006，19（4）：791-792.
[2]刘阳，李莉，孙劲，等.案例式立体教学法在医学留学生临床见习教学的应用效果[J].中国医药导报，2018，15（1）：123-126.
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[7]吴伟，黄衍寿，陈宏珪.改进方法，结合“三基”，强化临床思维能力培养[J].广西中医学院学报，2002，5（2）：82-84.
[8]毛华杰，王晓春.医学专业课程教学方法改革的体会[J]. 科教导刊，2015（8）：102-103.
[9]王靖雪，徐红梅，张小萍，等.医学本科生能力培养中相关教学模式探讨[J].现代医药卫生，2016，32（10）：1583-1585.
[10]李倩倩，钟雪梅，胡为民.提问式教学在免疫学课堂中的应用[J].现代医药卫生，2017，33（6）：936-938.
[11]姜岚，朱梅，彭娟，等.多模式教学法在超声诊断学见习教学中的应用[J].中国继续医学教育，2019，11（11）：3-6.
[12]庄丽维，于欣，吴云，等.多元化教学在《诊断学》理论授课与临床见习中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2017，16（10）：1006-1010.
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[16]宋嵬.解剖学自主学习的教学策略探讨[J].现代医药卫生，2017，33（4）：618-620.
编辑 鲁翠红