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【摘 要】目的：探讨使用一次性PICC护理换药包的临床应用效果。方法：将80例行PICC置管的患者随机分为观察组和对照组。观察组用一次性护理换药包换药，对照组未使用护理包换药（无菌棉签换药）。结果：两组换药方式所示的患者的年龄，病情，置管部位，费用使用上区别不明显（p>0.05），在有无感染率和方便实用上区别明显（p<0.05）。结论：显示使用一次性护理包更为规范，操作流程更适合无菌操作技术的要求，护理包为一次性独立包装的无菌用品，方便携带，为院外和社区PICC换药提供了材料，给患者带来很多方便。
【关键词】中央静脉置管术换药包；无菌；换药；PICC；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0468-02
近年来，适用于肿瘤化疗患者治疗途径之一的PICC置管术在临床已被广泛应用，其由专科护士独立操作，导管经外周静脉置入中心静脉，其方法操作简单、安全、穿刺成功率高达98%。它减少静脉炎及静脉硬化的发生，避免了化疗药物渗出、周围组织坏死的危险，导管维护方便，至少可以在人体内安全留置半年或一年的时间[1]。同时，PICC置管术为病情危重时的患者赢得了非常宝贵的抢救时机，它是一条安全有效的静脉治疗的生命通道，而导管的寿命长短与我们的护理质量直接相关，其中的换药技术显得尤为重要。2010年，我科引用由3M中国有限公司生产的中央静脉置管术换药包对化疗置管患者进行护理，先将临床应用的体会报道如下：
1 资料和方法
1.1 资料 我科2010年5月～2010年12月行BD-PICC置管的80例患者，年龄35～65岁，均为癌症患者，随机分为使用中央静脉置管术换药包换药的观察组（40例）和未使用护理包换药的对照组（40例），此两组患者在年龄，性别，病情，置管部位无显著性意义（均p>0.05）。
1.2 方法 按常规换药准备相关材料，治疗盘，弯盘，3M无菌贴膜1～2张，无菌生理盐水，20mL注射器，肝素帽1～2个，抗过敏胶布。
1.2.1 操作方法
1.2.1.1 对照组 选择材料：瓶装0.5%医用碘伏，瓶装75%乙醇，无菌消毒棉签（根据换药时所需准备棉签数量），医用纱布，剪刀（必要时准备无菌剪刀）；操作步骤按照常规换药（根据输液治疗护理实践使用指南规定）[2]。
1.2.1.2 观察组 所使用中央静脉置管术换药包的产品在净化条件下生产，经环氧乙烷灭菌，真空包装，在2年有效期内无毒，无菌，无热源。其无菌包内部材料内有：治疗巾一块，无菌手套，酒精棉棒3支，碘棉棒3支，酒精棉片1片透明敷料9546HP，免缝胶带R1547.
使用护理包的操作步骤规范如下：①查对病人相关情况，查看穿刺点局部和周围皮肤肿胀情况以及导管位置，测量臂围，并与原资料核对。②洗手戴口罩，备齐用物至病人床旁。核对床号、姓名，协助病人移向对侧。拆除原有贴膜。检查导管刻度以及穿刺点有无红肿、渗出物，局部有无肿胀疼痛。③再次洗手检查并打开换药包，铺无菌巾于手臂下，将袋内无菌酒精棉棒清洁消毒三遍，避开穿刺点和导管，先三遍酒精，第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍再顺时针；以穿刺点为中心用活力碘螺旋消毒3遍（方式同酒精消无菌碘伏棉棒消毒，并在穿刺点处停留稍许。范围上下直径20cm、左右至臂缘。最后从穿刺无菌免缝点消毒到正压接头之间的导管（按上面—下面—上面方式消毒），共三遍。○4再次洗手戴手套无菌胶带固定外露导管的固定翼上；将体外导管以S弯逆血管摆放，3M透明敷料粘贴固定外露部位导管；另取无菌免分缝胶带交叉固定在3M透明敷料上；再取第三条免缝胶带加强固定；在胶带上记录操作者姓名和时间。○5预冲肝素帽，取下原肝素帽、酒精棉片消毒、冲管、接新肝素帽。撤去治疗巾，再次核对床号、姓名指导患者下次维护时间，做好维护宣教。○6清理用物，洗手取口罩，记录穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。
1.2.2 评价方法 ①局部感染。导管穿刺点局部红肿，瘙痒，有脓液渗出，达到一项标记为局部感染。②置管时间和使用护理包的费用。③换药使用时间。
1.2.3 统计学方法 t检验和最小显著差异法。
2 结果
两组PICC置管时间，局部感染，换药使用时间及费用发生率比较，如下表：表1
表格说明：观察组换药时间均数为X1=9.99分钟，标准差S1=1.039分钟；对照组换药时间均数X2=12.63分钟，标准差S2=1.375分钟。t=-9.69，自由度v=n1+n2-2=78。查t界值表得P<0.001。所以可以认为观察组和对照组的换药时间存在差异，观察组换药时间明显少于对照组。
3 讨论
对临床使用者的好处：接受标准化的培训，执行操作的标准化，使用方便，节省人力，提供标准化的无菌屏障，有利于降低血管导管相关性感染的发生。对护理管理者的好处：方便制定标准化的操作流程，提供标准化的培训，监督标准化的临床操作，便于对临床管理在操作步骤上，铺置无菌巾，建立无菌区，带无菌手套进行操作，则避免了交叉感染的发生。化疗病人长期置管，而PICC导管质地柔软，中心静脉造成医源性感染也相当高，有报道PICC导管感染病死率为3%[3]，多数感染是导管腔外而引起的，因此严格无菌操作，做好穿刺部位的清洁、消毒、保护非常重要。另外大多数化疗患者都是间歇式的治疗，很多患者都是偏远地区，那些地区医疗条件差，地方医院甚至连PICC都没有见过，更不用提及换药技术的使用，在院外更可能造成感染，而一次性无菌包装的护理包里面的无菌物品齐全，使用费用低廉，方便携带，只要家庭护理员或是社区医院掌握其换药的步骤，则很大程度上方便了患者，其使用护理包的操作程序简单，易于掌握，可以集中操作，一方面消除患者的顾虑，另一方面又极大地减轻医护工作量，并降低感染的危险，对肿瘤患者多疗程化疗尤为适用。我科由于引用时间短暂，暂未能全面普及，可能有很多远期护理问题未及时发现，在今后的使用中将注意观察，积累更多的护理经验，让其能更能方便实用。
参考文献：
[1] 于卫华.中心静脉置管的临床应用与护理进展[J].护理研究，2004，19：21～23.
[2] 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].人民军医出版社.
[3] 袁玲，叶惠华，叶明枝，等.肿瘤病人PICC插管未到位所致并发症的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2004，19（2）：178～179.
【关键词】中央静脉置管术换药包；无菌；换药；PICC；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0468-02
近年来，适用于肿瘤化疗患者治疗途径之一的PICC置管术在临床已被广泛应用，其由专科护士独立操作，导管经外周静脉置入中心静脉，其方法操作简单、安全、穿刺成功率高达98%。它减少静脉炎及静脉硬化的发生，避免了化疗药物渗出、周围组织坏死的危险，导管维护方便，至少可以在人体内安全留置半年或一年的时间[1]。同时，PICC置管术为病情危重时的患者赢得了非常宝贵的抢救时机，它是一条安全有效的静脉治疗的生命通道，而导管的寿命长短与我们的护理质量直接相关，其中的换药技术显得尤为重要。2010年，我科引用由3M中国有限公司生产的中央静脉置管术换药包对化疗置管患者进行护理，先将临床应用的体会报道如下：
1 资料和方法
1.1 资料 我科2010年5月～2010年12月行BD-PICC置管的80例患者，年龄35～65岁，均为癌症患者，随机分为使用中央静脉置管术换药包换药的观察组（40例）和未使用护理包换药的对照组（40例），此两组患者在年龄，性别，病情，置管部位无显著性意义（均p>0.05）。
1.2 方法 按常规换药准备相关材料，治疗盘，弯盘，3M无菌贴膜1～2张，无菌生理盐水，20mL注射器，肝素帽1～2个，抗过敏胶布。
1.2.1 操作方法
1.2.1.1 对照组 选择材料：瓶装0.5%医用碘伏，瓶装75%乙醇，无菌消毒棉签（根据换药时所需准备棉签数量），医用纱布，剪刀（必要时准备无菌剪刀）；操作步骤按照常规换药（根据输液治疗护理实践使用指南规定）[2]。
1.2.1.2 观察组 所使用中央静脉置管术换药包的产品在净化条件下生产，经环氧乙烷灭菌，真空包装，在2年有效期内无毒，无菌，无热源。其无菌包内部材料内有：治疗巾一块，无菌手套，酒精棉棒3支，碘棉棒3支，酒精棉片1片透明敷料9546HP，免缝胶带R1547.
使用护理包的操作步骤规范如下：①查对病人相关情况，查看穿刺点局部和周围皮肤肿胀情况以及导管位置，测量臂围，并与原资料核对。②洗手戴口罩，备齐用物至病人床旁。核对床号、姓名，协助病人移向对侧。拆除原有贴膜。检查导管刻度以及穿刺点有无红肿、渗出物，局部有无肿胀疼痛。③再次洗手检查并打开换药包，铺无菌巾于手臂下，将袋内无菌酒精棉棒清洁消毒三遍，避开穿刺点和导管，先三遍酒精，第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍再顺时针；以穿刺点为中心用活力碘螺旋消毒3遍（方式同酒精消无菌碘伏棉棒消毒，并在穿刺点处停留稍许。范围上下直径20cm、左右至臂缘。最后从穿刺无菌免缝点消毒到正压接头之间的导管（按上面—下面—上面方式消毒），共三遍。○4再次洗手戴手套无菌胶带固定外露导管的固定翼上；将体外导管以S弯逆血管摆放，3M透明敷料粘贴固定外露部位导管；另取无菌免分缝胶带交叉固定在3M透明敷料上；再取第三条免缝胶带加强固定；在胶带上记录操作者姓名和时间。○5预冲肝素帽，取下原肝素帽、酒精棉片消毒、冲管、接新肝素帽。撤去治疗巾，再次核对床号、姓名指导患者下次维护时间，做好维护宣教。○6清理用物，洗手取口罩，记录穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。
1.2.2 评价方法 ①局部感染。导管穿刺点局部红肿，瘙痒，有脓液渗出，达到一项标记为局部感染。②置管时间和使用护理包的费用。③换药使用时间。
1.2.3 统计学方法 t检验和最小显著差异法。
2 结果
两组PICC置管时间，局部感染，换药使用时间及费用发生率比较，如下表：表1
表格说明：观察组换药时间均数为X1=9.99分钟，标准差S1=1.039分钟；对照组换药时间均数X2=12.63分钟，标准差S2=1.375分钟。t=-9.69，自由度v=n1+n2-2=78。查t界值表得P<0.001。所以可以认为观察组和对照组的换药时间存在差异，观察组换药时间明显少于对照组。
3 讨论
对临床使用者的好处：接受标准化的培训，执行操作的标准化，使用方便，节省人力，提供标准化的无菌屏障，有利于降低血管导管相关性感染的发生。对护理管理者的好处：方便制定标准化的操作流程，提供标准化的培训，监督标准化的临床操作，便于对临床管理在操作步骤上，铺置无菌巾，建立无菌区，带无菌手套进行操作，则避免了交叉感染的发生。化疗病人长期置管，而PICC导管质地柔软，中心静脉造成医源性感染也相当高，有报道PICC导管感染病死率为3%[3]，多数感染是导管腔外而引起的，因此严格无菌操作，做好穿刺部位的清洁、消毒、保护非常重要。另外大多数化疗患者都是间歇式的治疗，很多患者都是偏远地区，那些地区医疗条件差，地方医院甚至连PICC都没有见过，更不用提及换药技术的使用，在院外更可能造成感染，而一次性无菌包装的护理包里面的无菌物品齐全，使用费用低廉，方便携带，只要家庭护理员或是社区医院掌握其换药的步骤，则很大程度上方便了患者，其使用护理包的操作程序简单，易于掌握，可以集中操作，一方面消除患者的顾虑，另一方面又极大地减轻医护工作量，并降低感染的危险，对肿瘤患者多疗程化疗尤为适用。我科由于引用时间短暂，暂未能全面普及，可能有很多远期护理问题未及时发现，在今后的使用中将注意观察，积累更多的护理经验，让其能更能方便实用。
参考文献：
[1] 于卫华.中心静脉置管的临床应用与护理进展[J].护理研究，2004，19：21～23.
[2] 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].人民军医出版社.
[3] 袁玲，叶惠华，叶明枝，等.肿瘤病人PICC插管未到位所致并发症的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2004，19（2）：178～179.