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[摘要]目的：探讨改良垂直下蒂法在巨乳缩小术中的应用效果。方法：选择2017年3月-2019年10月笔者医院治疗的70例巨乳患者作为研究对象，随机分为对照组（n=35）和观察组（n=35）。对照组采用双环法手术治疗，观察组采用改良垂直下蒂法手术治疗，比较两组患者的手术效果。结果：观察组术后乳晕直径及温哥华瘢痕评分均低于对照组，乳房形态评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后生理功能、社会功能、生理职能、精神健康、情感职能、活力、总体健康各项指标评分均高于对照组，且观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：巨乳患者采用改良垂直下蒂巨乳缩小术治疗，有利于乳房外观形态及生理功能的恢复，其术后并发症较低，提升了患者术后的生活质量，值得推广应用。
[关键词]改良垂直下蒂法;双环法;巨乳缩小术;瘢痕;生活质量
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）05-0076-03
Abstract： Objective To explore the effect of improved vertical lower pedicle method in the reduction mammaplasty. Methods A total of 70 patients with breast milk treated in our hospital from March 2017 to October 2019 were selected as subjects and randomly divided into the control group （n=35） and the observation group （n=35）. The control group was treated with double ring surgery， and the observation group was treated with modified vertical lower pedicle surgery. The surgical effects of the two groups were compared. Results The diameter of the areola and the Vancouver scar score in the observation group were lower than those in the control group， the breast morphology score in the observation group were higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of physiological function， social function， physiological function， mental health， emotional function， vitality and overall health in the observation group were higher than thatin the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than in the control group （P<0.05）. Conclusion The use of modified vertical lower pedicle bust reduction for patients with large breasts is beneficial to the restoration of breast appearance and physiological functions. The postoperative complications are low， which improves the quality of life of patients after surgery and is worthy of popularization and application.
Key words： improved vertical lower pedicle method; double ring method; reduction mammaplasty; scar; quality of life
巨乳癥通常是指女性乳房发育过度，含腺体及脂肪结缔组织生长过度，其乳房体积远远大于正常女性乳房体积，导致患者出现胸部压迫感、肩部酸痛及乳房下皱襞皮肤糜烂等现象，影响患者的自我形象及身心健康[1-2]。巨乳缩小术是其唯一有效治疗手段，但不同的手术方式其治疗效果有较大差异，本研究旨在探讨改良垂直下蒂法在巨乳缩小术中的应用效果，其研究结果如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选择2017年3月-2019年10月笔者医院接受巨乳缩小术患者70例作为研究对象，随机分为对照组和观察组。对照组35例，年龄27～46岁，平均（39.33±2.17）岁;乳房重量400～750g，平均（570.33±10.23）g;其中生育哺乳史20例，未生育者15例;轻度下垂7例，中度下垂19例，重度下垂9例。观察组35例，年龄26～47岁，平均（39.68±2.25）岁;乳房重量400～760g，平均（572.36±9.64）g;其中生育哺乳史19例，未生育者16例;轻度下垂8例，中度下垂18例，重度下垂9例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①均为女性患者且双侧乳房肥大;②患者精神意识正常，能进行正常沟通、交流;③对手术药物无过敏史，均具有耐受性;④患者及家属对本研究知情并在同意书上签字。排除标准：①具有严重心、肝、肾等重要器官疾病者;②有血液疾病者;③有乳房手术史者。
1.3 方法
1.3.1 对照组：采用双环法进行巨乳缩小术。首先以患者两个乳头为圆心测量出一个直径约为2.5～3.5cm的内环，再距此环2.3cm处分别画一个外环，外环直径根据患者乳房情况而定，上部取重新设定乳晕位置的上缘，下部为乳房下皱襞距锁乳线5.7cm处，内外侧视患者情况而定。从设定位置剥离两环之间的表皮，由真皮再向内直至乳腺组织进行分离，锐性剥离乳腺包膜和皮下组织，直到外环皮肤收紧后无张力与内环乳晕对合。双侧完成后对乳房大小及对称性进行评估，最后采用荷包线进行缝合。
1.3.2 观察组：采用改良垂直下蒂法进行巨乳缩小术。首先患者于直立位设计手术方案，标记出正中线，在锁骨中线和胸线18～24cm的交线上设计3.5～4cm的新乳晕直径，并以新乳头为中心圆点设计出向两侧张开的延长线，长度约设计为6.5cm，夹角设计60°～110°，且远端超过乳晕外径2cm。手术方案确定后将手术台调到半坐位，去除垂直下蒂法范围内除乳晕外的全部表皮，接着切除下蒂以外画线范围内的皮肤及皮下脂肪组织，去除后乳头乳晕组织显露。在乳房内外侧皮瓣浅筋膜层下分离制作可旋转的皮瓣，用来扩大手术视野及有利于皮肤的缝合，最后根据皮肤的松弛程度调整去除量，最后分别进行筋膜层、皮下层及皮肤组织缝合，采用皮内连续缝合，减少瘢痕。
1.4 观察指标：①两组患者术后指标比较：瘢痕评分由医生采用温哥华瘢痕评定量表进行评定，分值0～15分，分值越高说明瘢痕越严重;乳房形态评分采用乳房形态评分量表进行，满分100分，分值越高说明乳房形态越好;乳头乳晕感觉评分量表为0～3分级评分法，评分越高说明乳头乳晕感觉越好[3];②两组患者术后生活质量评分比较：由医生采用SF-36生活质量评分对患者进行评定，其包含7个项目指标，分别为生理职能、生理功能、活力、社会功能、情感职能、精神健康及总体健康。每项指标最高100分，得分越高说明生活质量越好;③记录两组患者术后并发症发生情况。
1.5 统计学分析：采用SPSS 18.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用例（%）表示，计量资料行t检验，采用（x?±s）表示，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后指标比较：观察组患者术后乳晕直径及温哥华瘢痕评分均低于对照组，乳房形态评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。典型病例见图1～6。
2.2 两组术后生活质量评分比较：观察组术后生活质量各项指标评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组术后并发症发生情况比较：观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
乳房是女性功能性器官，正常成年女性的乳房极平位于第2肋骨水平，下极位于第6肋骨平面，内侧位于胸骨两旁，外侧位于腋前线位置。成年未孕女性正常乳房重量在300g左右，妊娠期可达400～600g，哺乳期甚至达到600～800g[4-6]。乳房的神经分布特点，颈丛神经的3～4支所支配乳房皮肤，第4～6肋间神经支配乳腺深部，第4肋间神经的外侧皮神经所则支配着乳头，因此在手术过程中如果乳头神经受到损害，则会造成乳头乳晕的麻痹[7-8]。巨乳症其主要临床表现为因肥大的乳房组织重力作用下使得颈肩部受到较大的牵拉力，出现酸胀不适或疼痛症状;大部分巨乳症患者都伴有乳房下垂，使得乳房下皱襞皮肤长时间不能与空气接触，汗液得不到蒸发出现皮肤湿疹;过大的乳房组织使得日常生活体力消耗增加，出现疲倦感。在外观方面，巨大的乳房严重影响身体的协调比例，容易产生自卑扭曲心理[9-11]。
巨乳缩小术是治疗巨乳症的有效方法。传统的双环法主要以收紧皮肤、上提乳房为主要操作，术中对患者的游离控制具有较高的要求，术后容易出现乳头变形、内陷及乳晕部位瘢痕变大等不良现象[12]。双环法适用于轻度或中度患者以及单纯性乳房下垂患者，术中切除量一般不超过200g或其切除范围局限于乳房外上限，具有一定的局限性[13]。而改良垂直下蒂法以上蒂为基础，蒂下部的乳腺组织可以根据乳房增生的情况进行切除，并可随时调整，尽量使患者取半卧位，接近坐位，术中充分对乳房的形态进行观察、评估，避免出现乳房不对称现象。动态乳头设计不需要术前确定乳头乳晕的具体位置，只需作出预估，避免了术中的各种测量误差及体位误差，同时极大缩小蒂部扭转造成的乳晕血运障碍、乳头乳晕感觉迟钝及丧失等并发症[14]。术中乳房内外侧皮瓣浅筋膜层下分离制作可旋转的皮瓣，用来扩大手术视野，降低剥离时对神经系统的损害，最后根据皮肤的松弛程度调整去除量，最后分别进行筋膜层、皮下层及皮肤组织缝合[15]。研究结果显示观察组患者术后乳晕直径及温哥华瘢痕评分均低于对照组，其乳房形态评分高于对照组，且术后并发症发生率明显低于对照組。说明改良垂直下蒂法具有较好的治疗效果且术后并发症较小。良好的治疗效果及术后较好的恢复效果，极大增强了患者的自信心及情感职能，患者的不良心理得以改善，正常的社会生活得以恢复，有效提升了患者的生活质量，增加了幸福感。研究结果显示观察组患者术后生理功能、社会功能、生理职能、精神健康、情感职能、活力、总体健康各项指标评分均高于对照组，说明改良垂直下蒂法能够明显提高患者多方面生活质量。
[参考文献]
[1]汪正财，陈力，顾子春，等.垂直切口内上蒂法治疗不对称乳房肥大[J].中华整形外科杂志，2019，35（3）：232-236. [2]顾建英，张勇，冯自豪，等.保留乳腺横隔的垂直瘢痕乳房缩小成形术[J].中华医学美学美容杂志，2018，24（1）：24-27.
[3]栾杰.乳房整形与再造进入精准化、个性化时代[J].中华整形外科杂志，2019，35（3）：215-217.
[4]栾杰.乳房再造的微创化、精细化与个性化——乳房再造在整形外科医院的创新与发展[J].中华整形外科杂志，2017，33（Z1）：4-7.
[5]李文涛，陈涛，韩智培，等.乳房重建术后美学效果的评估方式[J].国际外科学杂志，2019，46（1）：7-9.
[6]穆籣，毕晔，彭喆，等.自体组织乳房再造及胸壁修复同期行吻合血管淋巴结组织移植及淋巴管静脉吻合治疗乳腺癌术后腋窝凹陷畸形及上肢淋巴水肿[J].中华整形外科杂志，2017，33（Z1）：54-60.
[7]刘羽，王建萍.基于乳房角度的乳房形态分类[J].丝绸，2017，54（8）：31-37.
[8]邓雨晴，戈文心，王秋静，等.基于共现分析的国内外乳房肿胀护理措施对比研究[J].中国实用护理杂志，2019，35（26）：2061-2067.
[9]康德旎，栾杰，付苏，等.自体脂肪移植乳房再造术后脂肪坏死的相关因素[J].中华医学美学美容杂志，2019，25（1）：21-24.
[10]欧阳熠烨，栾杰，刘春军.内窥镜下背阔肌切取术的研究进展[J].中华医学美学美容杂志，2018，24（4）：250-252.
[11]Pruneri G，Lazzeroni M，Bagnardi V，et al.The prevalence and clinical relevance of tumor-infiltrating lymphocytes （TILs） in ductal carcinoma in situ of the breast[J].Ann Oncol，2017，28（2）：321-328..
[12]Casasent AK，Schalck A，Gao R，et al.Multiclonal invasion in breast tumors identified by topographic single cell sequencing[J].Cell，2018，172（1-2）：205-217.
[13]Canonici A，Qadir Z，Conlon NT，et al.The HSP90 inhibitor NVP-AUY922 inhibits growth of HER2 positive and trastuzumab-resistant breast cancer cells[J].Invest New Drugs，2018，36（4）：581-589.
[14]Yanjun Hou，Hiroaki Nitta，Zaibo Li.HER2 gene protein assay is useful to determine HER2 status and evaluate HER2 heterogeneity in HER2 equivocal breast cancer[J].Am J Clin Pathol，2017，147（1）：89-95.
[15]Wang， HL，Xiao， Y，Wu L，et al.Comprehensive circular RNA profiling reveals the regulatory role of the circRNA-000911/miR-449a pathway in breast carcinogenesis[J].Inter J Oncol，2018，52（2）：743-754.
[收稿日期]2020-02-21
本文引用格式：余成坤，嚴飞，王正，等.改良垂直下蒂法在巨乳缩小术中的应用效果分析[J].中国美容医学，2020，29（5）：76-78.
[关键词]改良垂直下蒂法;双环法;巨乳缩小术;瘢痕;生活质量
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）05-0076-03
Abstract： Objective To explore the effect of improved vertical lower pedicle method in the reduction mammaplasty. Methods A total of 70 patients with breast milk treated in our hospital from March 2017 to October 2019 were selected as subjects and randomly divided into the control group （n=35） and the observation group （n=35）. The control group was treated with double ring surgery， and the observation group was treated with modified vertical lower pedicle surgery. The surgical effects of the two groups were compared. Results The diameter of the areola and the Vancouver scar score in the observation group were lower than those in the control group， the breast morphology score in the observation group were higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of physiological function， social function， physiological function， mental health， emotional function， vitality and overall health in the observation group were higher than thatin the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than in the control group （P<0.05）. Conclusion The use of modified vertical lower pedicle bust reduction for patients with large breasts is beneficial to the restoration of breast appearance and physiological functions. The postoperative complications are low， which improves the quality of life of patients after surgery and is worthy of popularization and application.
Key words： improved vertical lower pedicle method; double ring method; reduction mammaplasty; scar; quality of life
巨乳癥通常是指女性乳房发育过度，含腺体及脂肪结缔组织生长过度，其乳房体积远远大于正常女性乳房体积，导致患者出现胸部压迫感、肩部酸痛及乳房下皱襞皮肤糜烂等现象，影响患者的自我形象及身心健康[1-2]。巨乳缩小术是其唯一有效治疗手段，但不同的手术方式其治疗效果有较大差异，本研究旨在探讨改良垂直下蒂法在巨乳缩小术中的应用效果，其研究结果如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选择2017年3月-2019年10月笔者医院接受巨乳缩小术患者70例作为研究对象，随机分为对照组和观察组。对照组35例，年龄27～46岁，平均（39.33±2.17）岁;乳房重量400～750g，平均（570.33±10.23）g;其中生育哺乳史20例，未生育者15例;轻度下垂7例，中度下垂19例，重度下垂9例。观察组35例，年龄26～47岁，平均（39.68±2.25）岁;乳房重量400～760g，平均（572.36±9.64）g;其中生育哺乳史19例，未生育者16例;轻度下垂8例，中度下垂18例，重度下垂9例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①均为女性患者且双侧乳房肥大;②患者精神意识正常，能进行正常沟通、交流;③对手术药物无过敏史，均具有耐受性;④患者及家属对本研究知情并在同意书上签字。排除标准：①具有严重心、肝、肾等重要器官疾病者;②有血液疾病者;③有乳房手术史者。
1.3 方法
1.3.1 对照组：采用双环法进行巨乳缩小术。首先以患者两个乳头为圆心测量出一个直径约为2.5～3.5cm的内环，再距此环2.3cm处分别画一个外环，外环直径根据患者乳房情况而定，上部取重新设定乳晕位置的上缘，下部为乳房下皱襞距锁乳线5.7cm处，内外侧视患者情况而定。从设定位置剥离两环之间的表皮，由真皮再向内直至乳腺组织进行分离，锐性剥离乳腺包膜和皮下组织，直到外环皮肤收紧后无张力与内环乳晕对合。双侧完成后对乳房大小及对称性进行评估，最后采用荷包线进行缝合。
1.3.2 观察组：采用改良垂直下蒂法进行巨乳缩小术。首先患者于直立位设计手术方案，标记出正中线，在锁骨中线和胸线18～24cm的交线上设计3.5～4cm的新乳晕直径，并以新乳头为中心圆点设计出向两侧张开的延长线，长度约设计为6.5cm，夹角设计60°～110°，且远端超过乳晕外径2cm。手术方案确定后将手术台调到半坐位，去除垂直下蒂法范围内除乳晕外的全部表皮，接着切除下蒂以外画线范围内的皮肤及皮下脂肪组织，去除后乳头乳晕组织显露。在乳房内外侧皮瓣浅筋膜层下分离制作可旋转的皮瓣，用来扩大手术视野及有利于皮肤的缝合，最后根据皮肤的松弛程度调整去除量，最后分别进行筋膜层、皮下层及皮肤组织缝合，采用皮内连续缝合，减少瘢痕。
1.4 观察指标：①两组患者术后指标比较：瘢痕评分由医生采用温哥华瘢痕评定量表进行评定，分值0～15分，分值越高说明瘢痕越严重;乳房形态评分采用乳房形态评分量表进行，满分100分，分值越高说明乳房形态越好;乳头乳晕感觉评分量表为0～3分级评分法，评分越高说明乳头乳晕感觉越好[3];②两组患者术后生活质量评分比较：由医生采用SF-36生活质量评分对患者进行评定，其包含7个项目指标，分别为生理职能、生理功能、活力、社会功能、情感职能、精神健康及总体健康。每项指标最高100分，得分越高说明生活质量越好;③记录两组患者术后并发症发生情况。
1.5 统计学分析：采用SPSS 18.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用例（%）表示，计量资料行t检验，采用（x?±s）表示，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后指标比较：观察组患者术后乳晕直径及温哥华瘢痕评分均低于对照组，乳房形态评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。典型病例见图1～6。
2.2 两组术后生活质量评分比较：观察组术后生活质量各项指标评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组术后并发症发生情况比较：观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
乳房是女性功能性器官，正常成年女性的乳房极平位于第2肋骨水平，下极位于第6肋骨平面，内侧位于胸骨两旁，外侧位于腋前线位置。成年未孕女性正常乳房重量在300g左右，妊娠期可达400～600g，哺乳期甚至达到600～800g[4-6]。乳房的神经分布特点，颈丛神经的3～4支所支配乳房皮肤，第4～6肋间神经支配乳腺深部，第4肋间神经的外侧皮神经所则支配着乳头，因此在手术过程中如果乳头神经受到损害，则会造成乳头乳晕的麻痹[7-8]。巨乳症其主要临床表现为因肥大的乳房组织重力作用下使得颈肩部受到较大的牵拉力，出现酸胀不适或疼痛症状;大部分巨乳症患者都伴有乳房下垂，使得乳房下皱襞皮肤长时间不能与空气接触，汗液得不到蒸发出现皮肤湿疹;过大的乳房组织使得日常生活体力消耗增加，出现疲倦感。在外观方面，巨大的乳房严重影响身体的协调比例，容易产生自卑扭曲心理[9-11]。
巨乳缩小术是治疗巨乳症的有效方法。传统的双环法主要以收紧皮肤、上提乳房为主要操作，术中对患者的游离控制具有较高的要求，术后容易出现乳头变形、内陷及乳晕部位瘢痕变大等不良现象[12]。双环法适用于轻度或中度患者以及单纯性乳房下垂患者，术中切除量一般不超过200g或其切除范围局限于乳房外上限，具有一定的局限性[13]。而改良垂直下蒂法以上蒂为基础，蒂下部的乳腺组织可以根据乳房增生的情况进行切除，并可随时调整，尽量使患者取半卧位，接近坐位，术中充分对乳房的形态进行观察、评估，避免出现乳房不对称现象。动态乳头设计不需要术前确定乳头乳晕的具体位置，只需作出预估，避免了术中的各种测量误差及体位误差，同时极大缩小蒂部扭转造成的乳晕血运障碍、乳头乳晕感觉迟钝及丧失等并发症[14]。术中乳房内外侧皮瓣浅筋膜层下分离制作可旋转的皮瓣，用来扩大手术视野，降低剥离时对神经系统的损害，最后根据皮肤的松弛程度调整去除量，最后分别进行筋膜层、皮下层及皮肤组织缝合[15]。研究结果显示观察组患者术后乳晕直径及温哥华瘢痕评分均低于对照组，其乳房形态评分高于对照组，且术后并发症发生率明显低于对照組。说明改良垂直下蒂法具有较好的治疗效果且术后并发症较小。良好的治疗效果及术后较好的恢复效果，极大增强了患者的自信心及情感职能，患者的不良心理得以改善，正常的社会生活得以恢复，有效提升了患者的生活质量，增加了幸福感。研究结果显示观察组患者术后生理功能、社会功能、生理职能、精神健康、情感职能、活力、总体健康各项指标评分均高于对照组，说明改良垂直下蒂法能够明显提高患者多方面生活质量。
[参考文献]
[1]汪正财，陈力，顾子春，等.垂直切口内上蒂法治疗不对称乳房肥大[J].中华整形外科杂志，2019，35（3）：232-236. [2]顾建英，张勇，冯自豪，等.保留乳腺横隔的垂直瘢痕乳房缩小成形术[J].中华医学美学美容杂志，2018，24（1）：24-27.
[3]栾杰.乳房整形与再造进入精准化、个性化时代[J].中华整形外科杂志，2019，35（3）：215-217.
[4]栾杰.乳房再造的微创化、精细化与个性化——乳房再造在整形外科医院的创新与发展[J].中华整形外科杂志，2017，33（Z1）：4-7.
[5]李文涛，陈涛，韩智培，等.乳房重建术后美学效果的评估方式[J].国际外科学杂志，2019，46（1）：7-9.
[6]穆籣，毕晔，彭喆，等.自体组织乳房再造及胸壁修复同期行吻合血管淋巴结组织移植及淋巴管静脉吻合治疗乳腺癌术后腋窝凹陷畸形及上肢淋巴水肿[J].中华整形外科杂志，2017，33（Z1）：54-60.
[7]刘羽，王建萍.基于乳房角度的乳房形态分类[J].丝绸，2017，54（8）：31-37.
[8]邓雨晴，戈文心，王秋静，等.基于共现分析的国内外乳房肿胀护理措施对比研究[J].中国实用护理杂志，2019，35（26）：2061-2067.
[9]康德旎，栾杰，付苏，等.自体脂肪移植乳房再造术后脂肪坏死的相关因素[J].中华医学美学美容杂志，2019，25（1）：21-24.
[10]欧阳熠烨，栾杰，刘春军.内窥镜下背阔肌切取术的研究进展[J].中华医学美学美容杂志，2018，24（4）：250-252.
[11]Pruneri G，Lazzeroni M，Bagnardi V，et al.The prevalence and clinical relevance of tumor-infiltrating lymphocytes （TILs） in ductal carcinoma in situ of the breast[J].Ann Oncol，2017，28（2）：321-328..
[12]Casasent AK，Schalck A，Gao R，et al.Multiclonal invasion in breast tumors identified by topographic single cell sequencing[J].Cell，2018，172（1-2）：205-217.
[13]Canonici A，Qadir Z，Conlon NT，et al.The HSP90 inhibitor NVP-AUY922 inhibits growth of HER2 positive and trastuzumab-resistant breast cancer cells[J].Invest New Drugs，2018，36（4）：581-589.
[14]Yanjun Hou，Hiroaki Nitta，Zaibo Li.HER2 gene protein assay is useful to determine HER2 status and evaluate HER2 heterogeneity in HER2 equivocal breast cancer[J].Am J Clin Pathol，2017，147（1）：89-95.
[15]Wang， HL，Xiao， Y，Wu L，et al.Comprehensive circular RNA profiling reveals the regulatory role of the circRNA-000911/miR-449a pathway in breast carcinogenesis[J].Inter J Oncol，2018，52（2）：743-754.
[收稿日期]2020-02-21
本文引用格式：余成坤，嚴飞，王正，等.改良垂直下蒂法在巨乳缩小术中的应用效果分析[J].中国美容医学，2020，29（5）：76-78.