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【关键词】 胫骨干骨折；带锁髓内钉；扩髓；内固定
文章编号：1003-1383(2007)03-0313-02
中图分类号：R 683.42文献标识码：B
胫腓骨骨干骨折在临床上相当多见，约占全身骨折的8%－10%之间［1］，其中约半数为胫腓骨双骨折。内固定方法很多，近年来随着带锁髓内钉在骨折治疗上的广泛运用，给胫骨干骨折的治疗带来了广阔的前景。因其用于治疗胫骨干骨折具有手术切口小，组织损伤少，弹性固定，能早期活动，并发症少等优点，应用越来越广泛。我院自2003年1月－2005年12月使用带锁髓内钉治疗胫骨干骨折21例，取得满意的效果，现报道如下。
临床资料
1.一般资料 本组21例，男15例，女6例，年龄17－65岁，交通伤16例，高处坠落伤3例，不慎摔伤2例。全部为新鲜骨折，其中闭合性骨折13例，开放性骨折8例，按照Gustilo＇s分型，I度14例，Ⅱ度7例。
2.治疗方法 全部病例均采用硬膜外麻醉，仰卧位，开放性骨折者，立即清创，伤口小者在原切口两端做适当扩大，闭合性骨折采用跟骨牵引5－7天，待急性肿胀消退后再行手术。一般在骨折部做小切口，骨折复位后用固定钳固定，如果碎骨片较多或长斜形骨折，可先用钢丝捆扎固定，待髓内钉固定后再视情况是否将钢丝取出。屈髋45度屈膝90度，在胫骨结节与髌骨下缘之间纵形切开皮肤及髌韧带，显露进钉处，于胫骨结节髌韧带止点上方，胫骨平台下1厘米正中稍偏内处进钉，用开口器开口后，用髓腔扩大器适当扩髓，扩至较选用髓内钉大一号止，打入事先选好的髓内钉，钉尾与骨面平齐，装上瞄准器，由内向外锁入2枚锁钉，然后上前内侧和前外侧锁钉。术后不加外固定，术口疼痛减轻后即可下床扶拐不负重行走，定期摄片检查，视骨折愈合情况决定负重程度和时间。粉碎骨折和不稳定骨折下床活动和负重时间适当延长。
结果
本组21例，随访19例，1例骨折延迟愈合，有1例远端锁钉松动，但未退出皮肤。其余骨折均在3－8个月内愈合，未发现骨折畸形愈合和术后感染，无继发性小腿骨筋膜室综合征及脂肪栓塞综合征、髓内钉体和锁钉断裂等情况出现。术后关节功能均恢复良好。
讨论
胫骨干骨折的手术治疗方法很多，以往我们用钢板、钢丝、长螺钉、Ender氏钉、V形钉、矩形钉等治疗，取得了一定的效果，但其所暴露出来的很多问题也很让人头痛。随着医疗技术的不断发展，骨折内固定材料也不断的更新，带锁髓内钉的出现，给我们治疗胫骨干骨折，尤其是以往不易解决的多段粉碎骨折，达到了非常满意的效果。同时，带锁髓内钉为中轴固定，对骨折端的固定牢固，对骨折周围软组织损伤小，并能较好地控制旋转。但带锁髓内钉一般适用于距胫骨平台6 cm以下及踝关节面5 cm以上之间的各种类型的胫骨骨折［2］。本组21例全部符合这个条件，手术中均采用手动扩髓，不用电钻扩髓，因电钻的高速转动会使髓腔内局部高热，加重骨内膜损伤及骨坏死。即使用手动扩髓，至髓腔狭窄处时也应缓慢用力，以减少髓腔压力和大量产热而致的髓内血运损伤，依次更换大一号的扩髓钻，当手动扩髓感到非常费力时即髓腔内的骨小梁被磨削而真正的骨皮质没有损伤时即停止扩髓，插人小1号的髓内钉［3］。由于扩髓后可用较大直径的髓内钉，抗弯能力增加，减少了髓内钉断裂的发生率，同时更有利于病人早期活动。本组21例胫骨干骨折均行手动扩髓带锁髓内钉内固定，无脂肪栓塞和肺栓塞发生，无一例出现断钉，所有随访病例全部愈合。
很多学者均认为骨折端的紧密接触及适当的应力在骨折愈合和塑型方面起重要作用，所以主张一定时间后拆除一端锁钉，使骨折变成动力性固定。但也有学者［4］认为，静力固定不会增加骨不连的发生率，并提倡常规使用静力固定，因为静力固定也非绝对静止,交锁钉与髓内钉、髓内钉与骨腔面之间微动使骨折端亦产生一定微动，髓内钉本身有一定弹性,且交锁钉与髓内钉钉孔有一定的空隙，足够骨折端间的微动。因此应常规选用静力固定。静力固定改动力固定的原因有:①术后6－12周无明显骨痂生长但相对稳定的骨折,②骨痂生长到一定程度骨折线仍清晰者。本组21例病人全部采用静力固定，在治疗过程中末行动力化，随访伤口均一期愈合，复查X线骨愈合满意，无畸形愈合，且关节恢复功能理想。
自从应用带锁髓内钉治疗胫骨干骨折以来，收到了很好的效果，避免了以往用钢板固定带来的一系列不良反应。以往用加压钢板固定，需切开复位，对骨膜及软组织剥离广泛，造成局部抵抗力下降，且由于加压钢板的植入，造成皮肤缝合困难，术后感染率较高，经常出现感染后钢板外露的现象。
作者简介：梁纯明(1967-)，男，广西博白县人，外科主治医师。而带锁髓内钉基本可进行闭合复位，即使开放性骨折也是小切口，不需过分剥离骨膜，从而增强了局部的抵抗力。因此，笔者认为，带锁髓内钉治疗胫骨干骨折是目前比较理想的方法。
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文章编号：1003-1383(2007)03-0313-02
中图分类号：R 683.42文献标识码：B
胫腓骨骨干骨折在临床上相当多见，约占全身骨折的8%－10%之间［1］，其中约半数为胫腓骨双骨折。内固定方法很多，近年来随着带锁髓内钉在骨折治疗上的广泛运用，给胫骨干骨折的治疗带来了广阔的前景。因其用于治疗胫骨干骨折具有手术切口小，组织损伤少，弹性固定，能早期活动，并发症少等优点，应用越来越广泛。我院自2003年1月－2005年12月使用带锁髓内钉治疗胫骨干骨折21例，取得满意的效果，现报道如下。
临床资料
1.一般资料 本组21例，男15例，女6例，年龄17－65岁，交通伤16例，高处坠落伤3例，不慎摔伤2例。全部为新鲜骨折，其中闭合性骨折13例，开放性骨折8例，按照Gustilo＇s分型，I度14例，Ⅱ度7例。
2.治疗方法 全部病例均采用硬膜外麻醉，仰卧位，开放性骨折者，立即清创，伤口小者在原切口两端做适当扩大，闭合性骨折采用跟骨牵引5－7天，待急性肿胀消退后再行手术。一般在骨折部做小切口，骨折复位后用固定钳固定，如果碎骨片较多或长斜形骨折，可先用钢丝捆扎固定，待髓内钉固定后再视情况是否将钢丝取出。屈髋45度屈膝90度，在胫骨结节与髌骨下缘之间纵形切开皮肤及髌韧带，显露进钉处，于胫骨结节髌韧带止点上方，胫骨平台下1厘米正中稍偏内处进钉，用开口器开口后，用髓腔扩大器适当扩髓，扩至较选用髓内钉大一号止，打入事先选好的髓内钉，钉尾与骨面平齐，装上瞄准器，由内向外锁入2枚锁钉，然后上前内侧和前外侧锁钉。术后不加外固定，术口疼痛减轻后即可下床扶拐不负重行走，定期摄片检查，视骨折愈合情况决定负重程度和时间。粉碎骨折和不稳定骨折下床活动和负重时间适当延长。
结果
本组21例，随访19例，1例骨折延迟愈合，有1例远端锁钉松动，但未退出皮肤。其余骨折均在3－8个月内愈合，未发现骨折畸形愈合和术后感染，无继发性小腿骨筋膜室综合征及脂肪栓塞综合征、髓内钉体和锁钉断裂等情况出现。术后关节功能均恢复良好。
讨论
胫骨干骨折的手术治疗方法很多，以往我们用钢板、钢丝、长螺钉、Ender氏钉、V形钉、矩形钉等治疗，取得了一定的效果，但其所暴露出来的很多问题也很让人头痛。随着医疗技术的不断发展，骨折内固定材料也不断的更新，带锁髓内钉的出现，给我们治疗胫骨干骨折，尤其是以往不易解决的多段粉碎骨折，达到了非常满意的效果。同时，带锁髓内钉为中轴固定，对骨折端的固定牢固，对骨折周围软组织损伤小，并能较好地控制旋转。但带锁髓内钉一般适用于距胫骨平台6 cm以下及踝关节面5 cm以上之间的各种类型的胫骨骨折［2］。本组21例全部符合这个条件，手术中均采用手动扩髓，不用电钻扩髓，因电钻的高速转动会使髓腔内局部高热，加重骨内膜损伤及骨坏死。即使用手动扩髓，至髓腔狭窄处时也应缓慢用力，以减少髓腔压力和大量产热而致的髓内血运损伤，依次更换大一号的扩髓钻，当手动扩髓感到非常费力时即髓腔内的骨小梁被磨削而真正的骨皮质没有损伤时即停止扩髓，插人小1号的髓内钉［3］。由于扩髓后可用较大直径的髓内钉，抗弯能力增加，减少了髓内钉断裂的发生率，同时更有利于病人早期活动。本组21例胫骨干骨折均行手动扩髓带锁髓内钉内固定，无脂肪栓塞和肺栓塞发生，无一例出现断钉，所有随访病例全部愈合。
很多学者均认为骨折端的紧密接触及适当的应力在骨折愈合和塑型方面起重要作用，所以主张一定时间后拆除一端锁钉，使骨折变成动力性固定。但也有学者［4］认为，静力固定不会增加骨不连的发生率，并提倡常规使用静力固定，因为静力固定也非绝对静止,交锁钉与髓内钉、髓内钉与骨腔面之间微动使骨折端亦产生一定微动，髓内钉本身有一定弹性,且交锁钉与髓内钉钉孔有一定的空隙，足够骨折端间的微动。因此应常规选用静力固定。静力固定改动力固定的原因有:①术后6－12周无明显骨痂生长但相对稳定的骨折,②骨痂生长到一定程度骨折线仍清晰者。本组21例病人全部采用静力固定，在治疗过程中末行动力化，随访伤口均一期愈合，复查X线骨愈合满意，无畸形愈合，且关节恢复功能理想。
自从应用带锁髓内钉治疗胫骨干骨折以来，收到了很好的效果，避免了以往用钢板固定带来的一系列不良反应。以往用加压钢板固定，需切开复位，对骨膜及软组织剥离广泛，造成局部抵抗力下降，且由于加压钢板的植入，造成皮肤缝合困难，术后感染率较高，经常出现感染后钢板外露的现象。
作者简介：梁纯明(1967-)，男，广西博白县人，外科主治医师。而带锁髓内钉基本可进行闭合复位，即使开放性骨折也是小切口，不需过分剥离骨膜，从而增强了局部的抵抗力。因此，笔者认为，带锁髓内钉治疗胫骨干骨折是目前比较理想的方法。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。