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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.059
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国南方地区尤为高发。由于鼻咽解剖部位的隐蔽性及鼻咽癌临床症状的多样性，就诊时大部分病人已处于中晚期，多年来单纯放疗的5年生存率为50%～60%，治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，为了进一步提高鼻咽癌的局部控制率，降低放射治疗后的远期并发症，除了改进鼻咽癌的放射治疗技术外，探索寻找疗效高、后遗症轻的鼻咽癌综合治疗方法是非常必要的。
首次治疗肿瘤讲究合理、正规、系统的综合治疗，尤其是首次治疗对预后起决定性作用。一次不规范的手术或一次设计不合理的放、化疗方案，就有可能导致肿瘤残留，产生拮抗和耐药性，给未来治疗带来很大的困难，甚至最终导致整个治疗的失败。
早期治疗
放射治疗是目前公认为鼻咽癌首选的治疗方法。对于早期患者，采用单纯放射治疗。在调强放射治疗以前，早期鼻咽癌的治疗除采用常规外照射放疗，外照射加腔内近距离放射治疗取得了较好的疗效，5年生存率达90%以上。鼻咽癌的常规分割剂量为2Gy/F，鼻咽部的总剂量66～70Gy。颈淋巴结的剂量60～70Gy。颈预防照射46～50Gy。
中晚期及转移治疗
中晚期病人占全部鼻咽癌患者的70%左右， 但是目前这部分患者的治疗效果仍不令人满意，所以许多临床研究针对这类患者。放射治疗是一种局部疗法，不能预防远处转移，又因放疗仅能控制照射野以内的病灶，照射野以外的亚临床病灶常被遗留，成为复发或转移的隐患。同时由于放疗引起的免疫抑制，可能导致放射野外病灶的加速发展，合用化疗将可能弥补这一缺陷，因此，应用化学药物预防和治疗远处转移是提高NPC治疗效果的重要手段。化学药物如DDP有一定的放射增敏作用，可能提高放疗效果。第二届全国鼻咽癌放射治疗学术会议［1］，根据几项Ⅲ期临床试验以及一些Ⅰ、Ⅱ期试验和回顾性分析初步得出以下结论：①诱导化疗有利于降低局部晚期(尤其是N2～N3期)鼻咽癌患者的远地转移率；②同期化疗有利于加强T晚期鼻咽癌的局部控制；③化疗的力度不足将会影响治疗疗效。较多的鼻咽癌远处转移是在局部区域良好控制的状态下发生，需要综合治疗以提高生存率，改善生存质量。因此，鼻咽癌的综合治疗尤其与化疗的联合应用，始终成为许多学者研究的热点。
放疗：局部晚期鼻咽癌由于原发病灶较大以及生长部位的特殊性，其放疗具有局部照射剂量难以提高，常规分割放疗疗效欠佳和正常组织损伤较大的缺点。近年来局部晚期鼻咽癌放射治疗的研究主要集中在非常规分割照射和适形放射治疗两方面，以期缩短总疗程时间和提高局部照射剂量，进而提高局控率和总生存率。
化疗：化疗的运用策略包括诱导化疗、同时期放化疗、辅助化疗及这几种方法的搭配运用。化学药物治疗鼻咽癌已有数十年的历史，迄今已证实，铂类药物最为有效，以铂类药物为主的联合用药方案是目前鼻咽癌放化综合治疗常用的一线方案。对化疗敏感者采用化疗放疗综合治疗是目前研究的重点。
其他：生物治疗、基因治疗和中医治疗也在临床探讨中。生物治疗是肿瘤治疗的方向。关于鼻咽癌的生物治疗，有一些报道如P53、EGFR受体拮抗剂等，但缺乏大宗前瞻性随机研究。有报道对头颈部鳞状细胞癌放射治疗与放射治疗加Cetuximab多中心前瞻性随机对照研究的结果。共有424例患者进入研究，单纯放射治疗组213例，放射治疗加Cetuximab组211例。Cetuximab的用法为开始400mg/m2，然后每周250mg/m2。中位随访54个月，中位控制期分别为24.4月和14.9个月(P=0.005)，中位生存期分别为49和29.3个月(P=0.03)。但靶向治疗药物是否亦可有助于疗效增益?目前这一方面的大型临床研究结果尚未见报道。
复发治疗
放射治疗仍是复发性鼻咽癌的首选治疗手段。这些病人的再次治疗方案与初治病人有较大的差别。肿瘤的大小与范围、距首程放疗的时间、患者的全身情况等对治疗选择的影响较大，不同的治疗方法，其效果、并发症和后遗症也不同。周围组织的耐受性始终是限制肿瘤高剂量照射的主要因素，尤其是脑干、颈段脊髓、腮腺、颞颌关节等，鼻咽癌复发病例的再次放疗更增加对正常组织的损伤。同时，二程放疗的后遗症明显加重，严重地影响了患者的生存质量。过去治疗鼻咽癌放疗后复发采取常规外照射加腔内放疗，由于其剂量分布达不到临床要求，造成肿瘤局部控制率低，放射损伤严重。三维适形调强放射治疗。
手术治疗：对放射不敏感和放射治疗后残余或复发的病例，可采取选择性的手术治疗。中山医科大学肿瘤医院闵华庆教授、郭翔博士等，应用上颌骨外翻进路根治性切除手术治疗3例复发性鼻咽癌，获得较好效果。他们认为，虽然外科手术治疗鼻咽癌的作用有限，且有一定的禁忌症，但对放疗后较局限的鼻咽残留癌或复发癌，以及清除放疗后颈部残留或复发淋巴结，处理各种放射性并发症等仍不失为一种较好的治疗方法。
结束语
随着医学技术的进步和放射治疗与辅助设备的发展,放射生物学理论的进展以及化疗和放疗的联合，使鼻咽癌的治疗方法不断改进。综合治疗策略是从生物学、药理学和治疗学的合理角度加以权衡，在鼻咽癌的治疗中，不应仅仅满足于放疗是治疗鼻咽癌最有效方法这一思维框架，应积极研究更有效的治疗措施和探索新的途径。
参考文献
1 崔念基,卢泰祥,邓小武等.第二届全国鼻咽癌放射治疗学会会议纪要.中华放射肿瘤学杂志,2003,12(1):71-72.
2 Leibel SA,Kutcher GJ,Harrison LB,et al.Improved dose in distri-butions for 3D conformal boosttreatments in carcinoma ofthe nasophar-ynx.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,20(4):823-833.
3 吴少雄,赵充,卢泰祥,等.总治疗时间延长及疗程中断对鼻咽癌联系放疗疗效的影响.癌症,2002,19(10):923-926.
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国南方地区尤为高发。由于鼻咽解剖部位的隐蔽性及鼻咽癌临床症状的多样性，就诊时大部分病人已处于中晚期，多年来单纯放疗的5年生存率为50%～60%，治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，为了进一步提高鼻咽癌的局部控制率，降低放射治疗后的远期并发症，除了改进鼻咽癌的放射治疗技术外，探索寻找疗效高、后遗症轻的鼻咽癌综合治疗方法是非常必要的。
首次治疗肿瘤讲究合理、正规、系统的综合治疗，尤其是首次治疗对预后起决定性作用。一次不规范的手术或一次设计不合理的放、化疗方案，就有可能导致肿瘤残留，产生拮抗和耐药性，给未来治疗带来很大的困难，甚至最终导致整个治疗的失败。
早期治疗
放射治疗是目前公认为鼻咽癌首选的治疗方法。对于早期患者，采用单纯放射治疗。在调强放射治疗以前，早期鼻咽癌的治疗除采用常规外照射放疗，外照射加腔内近距离放射治疗取得了较好的疗效，5年生存率达90%以上。鼻咽癌的常规分割剂量为2Gy/F，鼻咽部的总剂量66～70Gy。颈淋巴结的剂量60～70Gy。颈预防照射46～50Gy。
中晚期及转移治疗
中晚期病人占全部鼻咽癌患者的70%左右， 但是目前这部分患者的治疗效果仍不令人满意，所以许多临床研究针对这类患者。放射治疗是一种局部疗法，不能预防远处转移，又因放疗仅能控制照射野以内的病灶，照射野以外的亚临床病灶常被遗留，成为复发或转移的隐患。同时由于放疗引起的免疫抑制，可能导致放射野外病灶的加速发展，合用化疗将可能弥补这一缺陷，因此，应用化学药物预防和治疗远处转移是提高NPC治疗效果的重要手段。化学药物如DDP有一定的放射增敏作用，可能提高放疗效果。第二届全国鼻咽癌放射治疗学术会议［1］，根据几项Ⅲ期临床试验以及一些Ⅰ、Ⅱ期试验和回顾性分析初步得出以下结论：①诱导化疗有利于降低局部晚期(尤其是N2～N3期)鼻咽癌患者的远地转移率；②同期化疗有利于加强T晚期鼻咽癌的局部控制；③化疗的力度不足将会影响治疗疗效。较多的鼻咽癌远处转移是在局部区域良好控制的状态下发生，需要综合治疗以提高生存率，改善生存质量。因此，鼻咽癌的综合治疗尤其与化疗的联合应用，始终成为许多学者研究的热点。
放疗：局部晚期鼻咽癌由于原发病灶较大以及生长部位的特殊性，其放疗具有局部照射剂量难以提高，常规分割放疗疗效欠佳和正常组织损伤较大的缺点。近年来局部晚期鼻咽癌放射治疗的研究主要集中在非常规分割照射和适形放射治疗两方面，以期缩短总疗程时间和提高局部照射剂量，进而提高局控率和总生存率。
化疗：化疗的运用策略包括诱导化疗、同时期放化疗、辅助化疗及这几种方法的搭配运用。化学药物治疗鼻咽癌已有数十年的历史，迄今已证实，铂类药物最为有效，以铂类药物为主的联合用药方案是目前鼻咽癌放化综合治疗常用的一线方案。对化疗敏感者采用化疗放疗综合治疗是目前研究的重点。
其他：生物治疗、基因治疗和中医治疗也在临床探讨中。生物治疗是肿瘤治疗的方向。关于鼻咽癌的生物治疗，有一些报道如P53、EGFR受体拮抗剂等，但缺乏大宗前瞻性随机研究。有报道对头颈部鳞状细胞癌放射治疗与放射治疗加Cetuximab多中心前瞻性随机对照研究的结果。共有424例患者进入研究，单纯放射治疗组213例，放射治疗加Cetuximab组211例。Cetuximab的用法为开始400mg/m2，然后每周250mg/m2。中位随访54个月，中位控制期分别为24.4月和14.9个月(P=0.005)，中位生存期分别为49和29.3个月(P=0.03)。但靶向治疗药物是否亦可有助于疗效增益?目前这一方面的大型临床研究结果尚未见报道。
复发治疗
放射治疗仍是复发性鼻咽癌的首选治疗手段。这些病人的再次治疗方案与初治病人有较大的差别。肿瘤的大小与范围、距首程放疗的时间、患者的全身情况等对治疗选择的影响较大，不同的治疗方法，其效果、并发症和后遗症也不同。周围组织的耐受性始终是限制肿瘤高剂量照射的主要因素，尤其是脑干、颈段脊髓、腮腺、颞颌关节等，鼻咽癌复发病例的再次放疗更增加对正常组织的损伤。同时，二程放疗的后遗症明显加重，严重地影响了患者的生存质量。过去治疗鼻咽癌放疗后复发采取常规外照射加腔内放疗，由于其剂量分布达不到临床要求，造成肿瘤局部控制率低，放射损伤严重。三维适形调强放射治疗。
手术治疗：对放射不敏感和放射治疗后残余或复发的病例，可采取选择性的手术治疗。中山医科大学肿瘤医院闵华庆教授、郭翔博士等，应用上颌骨外翻进路根治性切除手术治疗3例复发性鼻咽癌，获得较好效果。他们认为，虽然外科手术治疗鼻咽癌的作用有限，且有一定的禁忌症，但对放疗后较局限的鼻咽残留癌或复发癌，以及清除放疗后颈部残留或复发淋巴结，处理各种放射性并发症等仍不失为一种较好的治疗方法。
结束语
随着医学技术的进步和放射治疗与辅助设备的发展,放射生物学理论的进展以及化疗和放疗的联合，使鼻咽癌的治疗方法不断改进。综合治疗策略是从生物学、药理学和治疗学的合理角度加以权衡，在鼻咽癌的治疗中，不应仅仅满足于放疗是治疗鼻咽癌最有效方法这一思维框架，应积极研究更有效的治疗措施和探索新的途径。
参考文献
1 崔念基,卢泰祥,邓小武等.第二届全国鼻咽癌放射治疗学会会议纪要.中华放射肿瘤学杂志,2003,12(1):71-72.
2 Leibel SA,Kutcher GJ,Harrison LB,et al.Improved dose in distri-butions for 3D conformal boosttreatments in carcinoma ofthe nasophar-ynx.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,20(4):823-833.
3 吴少雄,赵充,卢泰祥,等.总治疗时间延长及疗程中断对鼻咽癌联系放疗疗效的影响.癌症,2002,19(10):923-926.