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[摘要] 目的 探讨左半结肠癌致急性肠梗阻的外科手术方法。 方法 将2008年1月～2013年1月期间在我院普外科住院治疗的65例左半结肠癌致急性肠梗阻的患者，行Ⅰ期肠切除吻合术47例，经腹结肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）13例，先行结肠造口Ⅱ期手术5例。 结果 术后并发症发生14例占21.54%（14/65），住院10～18 d，近期治愈65例占100%（65/65）。随访1年65例患者，生存者62例占95.38%（62/65），随访3年者62例，生存者51例占82.25%（51/62），随访5年者51例，生存者21例占41.18%（21/51）。结论 科学合理总结分析左半结肠癌致急性肠梗阻患者的疾病情况，应选择合理的术式，尽量让患者行Ⅰ期切除吻合术，可避免Ⅱ期手术给患者带来的痛苦和经济负担，并加强围手术期管理对降低并发症、提高疗效至关重要。
[关键词] 左半结肠癌；急性肠梗阻；Ⅱ期切除术
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）15-162-03
结肠癌是消化道系统常见的恶性肿瘤，早期症状不典型，肠梗阻是左半结肠癌中晚期常见的并发症，约占肠梗阻的1/4[1]。我国进展期结直肠癌发病率逐年升高，并发急性肠梗阻比例也相应增加，文献报道结肠癌伴发急性肠梗阻发生率为3.9%～30%，而结肠癌导致急性肠梗阻是较严重的外科急腹症，临床常需急诊手术治疗[2]。及时外科手术治疗能够显著改善患者预后，我院对左半结肠癌致急性肠梗阻的患者行普外科围手术期治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月～2013年1月期间在我院住院的左半结肠癌致急性肠梗阻患者65例，男43例，女22例，年龄38～76岁，平均（63.5±4.7）岁，临床表现均有腹痛、腹胀、大便次数增加、大便带血或黏液性大便、恶心呕吐、腹泻、合并肠梗阻症状、贫血等，术前经腹部X线平片检查均显示低位肠梗阻，其中合并冠心病9例，糖尿病8例，高血压25例。病理分型：腺癌43例，未分化癌9例，黏液癌13例。术后病理均证实为结肠癌。65例患者按照手术方式分为I期切除吻合术47例，Hartmann手术13例，先行结肠造口Ⅱ期手术5例。3组患者在年龄与性别上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
根据患者的情况认真仔细的做各项检查，掌握各个脏器的功能，实施禁食、胃肠减压、抗感染、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及各种合并症等对症方法处理。行Ⅰ期肠切除吻合术47例，采用术中结肠灌洗后，再行Ⅰ期肠切除吻合术。其手术方法是：开腹后常规探查腹腔，确定癌肿无腹内脏器转移，能够切除结肠肿瘤的情况下，钳夹、结扎肿瘤的近端，分离并结扎相应的结肠系膜，充分游离结肠脾曲，必要时肝曲亦行分离，并将肿瘤在内的结肠切除足够的面积，然后将近端置于腹部切口外（此时已事先将脑室引流袋贴于腹部切口处，起到引流粪便及防止切口污染之用）的脑室引流袋中，并用两把皮钳将肠管断端固定好，同时将肠内容物由小肠沿盲肠、升结肠、横结肠、降结肠排出体外，再实施阑尾切除，经阑尾残端或行末端回肠造口。患者行阑尾残端41例，行末端回肠6例，用24号Foley导尿管插入，肠钳夹闭造口肠管近端，采取相当体温的生理盐水5 L加庆大霉素160万U快速、持续、顺行进行结肠灌洗直至引出灌洗液清亮为止，最后再灌入0.5%甲硝唑液200 mL。拔除Foley尿管，缝合造口。灌洗时间30 min左右为宜，再将结肠远近断端在甲硝唑液中浸泡5 min，行Ⅰ期结肠吻合。关腹前吻合口旁放置引流管引流，用蒸馏水浸泡、冲洗腹腔，并注入5-Fulg以减少肿瘤复发和种植。术后再进行扩肛，全身应用足量、有效抗生素并对症支持治疗。患者行Hartmann手术13例，行结肠造口再二期切除吻合术5例。
1.3 统计学方法
采用SPSS16.0软件包进行统计，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后临床情况
3组患者术中无死亡病例，术后并发症发生14例占21.54%（14/65），住院10～18 d，近期治愈65例占100%（65/65）。
2.2 各种手术方式术后1、3、5年生存率情况
本组随访1年65例患者，生存者62例占95.38%（62/65），随访3年者62例，生存者51例占82.25%（51/62），随访5年者51例，生存者21例占41.18%（21/51）。Ⅰ期切除吻合术术后1、3、5年生存率>Hartmann手术>行结肠造口Ⅱ期手术。见表1。
3 讨论
结肠癌伴发急性肠梗阻是临床常见的较严重的外科急腹症，癌肿导致梗阻是结肠癌最常见的并发症。结直肠癌发生完全梗阻者占8%～23%，由于结肠梗阻形成一个闭锁肠襻，肠腔极度扩张，肠壁血运易发生阻碍导致缺血、坏死和穿孔。结肠内细菌含量高，梗阻时细菌繁殖加快，易引起全身感染。因此癌性梗阻患者一般愈后较差，病死率达15%，且术后的并发症发生率较高[3-4]。肠梗阻是大部分结肠癌患者最早出现的临床症状之一，是结肠癌最为常见的并发症，严重危害着患者，大多数老年患者是结肠癌伴肠梗阻患者，均伴有其他器官的系统性疾病，病情很容易被其他疾病所掩盖，一旦发展到全梗阻合并其他严重并发症时，临床治疗较为困难，因此及时有效的选择外科手术治疗方式则至关重要[5]。
结肠癌患者伴发急性肠梗阻时常表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀、腹痛、便秘或便闭。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已黏稠成形，且该部多为侵润性癌，肠腔环状狭窄，因此较早出现肠梗阻症状。当有结肠梗阻出现时，主要切除结肠肝曲肿瘤，解除肿瘤对结肠的梗阻，对左半结肠癌所致急性肠梗阻患者，予Ⅰ期切除并吻合近端肠管袢式造瘘[6-7]。结肠排空灌洗也称台上肠道准备，对于未做肠道准备的左半结肠急性梗阻，在手术中采用肠道灌洗方法，可有效的清除肠道内的各种积存物，则能达到左半结肠Ⅰ期切除吻合的目的[8]。 左半结肠癌的患者其早期发病比较隐匿，所以其病情不能得到及时、正确的治疗，尤其部分外科医生对左半结肠癌的治疗认识不足，常出现使患者丧失其最佳的手术时间，会导致患者的生活质量以及生存率的大大降低。左半结肠癌很容易导致急性肠梗阻的发生，这时需要进行手术治疗，在手术中需要注意要严格遵守无瘤、无菌的原则，应该特别强调在肿瘤的切除上一定要彻底；在灌洗前要充分的游离患者肿瘤段的肠管，以免因为肠管扭曲影响到肠管的充分灌洗。患者的吻合口要注意上要空、中要松、下要通、口要正的手术原则[9]。
结肠癌致急性肠梗阻实施Ⅰ期切除吻合手术已得到国内外胃肠外科广大专家学者同仁的认可。近几年国内很多医疗机构成功地开展了左半结肠癌梗阻的Ⅰ期切除吻合手术，越来越多的学者主张左半结肠癌致急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合。与传统的分期手术相比，一期切除吻合术可有效地避免患者多次手术的痛苦，减少了住院时间，患者恢复快，痛苦少，降低了术后并发症及系统并发症的发生率，提高了患者的生活质量，减少了医疗费用。假若Ⅰ期肿瘤未切除，就有增加肿瘤扩散和降低肿瘤切除的可能性。它克服了分期手术的诸多弊端，这就避免了给患者二次手术带来的痛苦；手术的成功主要是与术前术后正确使用抗生素，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、营养支持、治疗合并症的对症处理，各种新的术中肠道灌洗方法的出现及正确掌握手术指征，为手术顺利成功奠定了良好的基础。这些灌洗方法的共同特点为：（1）术中充分肠减压，清除梗阻肠段内的各种杂物。（2）灌洗液加入不同的抗生素清洁肠道。（3）整个灌洗过程保护严密，避免腹腔或切口污染。通过采取以上准备措施，左半结肠癌梗阻的Ⅰ期切除吻合术后吻合口漏发生率不足5%。
本组研究结果表明，65例患者中，术后并发症发生14例占21.54%（14/65），住院10～18 d，近期治愈65例占100%（65/65）。随访1年65例患者，生存者62例占95.38%（62/65），随访3年者62例，生存者51例占82.25%（51/62），随访5年者51例，生存者21例占41.18%（21/51）。所以，科学合理总结分析左半结肠癌致急性肠梗阻患者的疾病情况，应选择合理的术式，尽量让患者行Ⅰ期切除吻合术，可避免Ⅱ期手术给患者带来的痛苦和经济负担，并加强围手术期管理对降低并发症、提高疗效至关重要。
[参考文献]
[1]赵国刚，马亮亮.结肠癌致急性肠梗阻不同时期手术疗效分析[J].河北联合大学学报（医学版），2012，14（6）：842-843.
[2]朱长宏.结肠癌伴急性肠梗阻34例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（13）：1766-1767.
[3]王德炳.克氏外科学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2002：876.
[4]杜如昱，王彬，汪建平.结肠与直肠外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2009：750-758.
[5]吴在龙，赵丽慧，胡海泉.结肠癌致肠梗阻外科治疗体会[J].中国实用医药，2012，7（15）：122.
[6]骆明德，张一楚.大肠癌复发及转移的预防和治疗[J].中国实用外科杂志，2007，20（3）：186-187.
[7]唐显映，张小明，董国礼，等.肠梗阻的腹部X平片和CT诊断[J].医学影像学杂志，2009，15（1）：50-52.
[8]Baccrari P，Bisabni P，Crippa.Operative and long-term resuhs after one-stage surgery for obstructing colonic Cancer[J].Hepatogastroentreology，2006，53（71）：698-701.
[9]牙韩年.探讨结肠损伤一期手术治疗的安全性和有效性[J].中国中医药咨询，2012，4（3）：191.
[关键词] 左半结肠癌；急性肠梗阻；Ⅱ期切除术
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）15-162-03
结肠癌是消化道系统常见的恶性肿瘤，早期症状不典型，肠梗阻是左半结肠癌中晚期常见的并发症，约占肠梗阻的1/4[1]。我国进展期结直肠癌发病率逐年升高，并发急性肠梗阻比例也相应增加，文献报道结肠癌伴发急性肠梗阻发生率为3.9%～30%，而结肠癌导致急性肠梗阻是较严重的外科急腹症，临床常需急诊手术治疗[2]。及时外科手术治疗能够显著改善患者预后，我院对左半结肠癌致急性肠梗阻的患者行普外科围手术期治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月～2013年1月期间在我院住院的左半结肠癌致急性肠梗阻患者65例，男43例，女22例，年龄38～76岁，平均（63.5±4.7）岁，临床表现均有腹痛、腹胀、大便次数增加、大便带血或黏液性大便、恶心呕吐、腹泻、合并肠梗阻症状、贫血等，术前经腹部X线平片检查均显示低位肠梗阻，其中合并冠心病9例，糖尿病8例，高血压25例。病理分型：腺癌43例，未分化癌9例，黏液癌13例。术后病理均证实为结肠癌。65例患者按照手术方式分为I期切除吻合术47例，Hartmann手术13例，先行结肠造口Ⅱ期手术5例。3组患者在年龄与性别上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
根据患者的情况认真仔细的做各项检查，掌握各个脏器的功能，实施禁食、胃肠减压、抗感染、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及各种合并症等对症方法处理。行Ⅰ期肠切除吻合术47例，采用术中结肠灌洗后，再行Ⅰ期肠切除吻合术。其手术方法是：开腹后常规探查腹腔，确定癌肿无腹内脏器转移，能够切除结肠肿瘤的情况下，钳夹、结扎肿瘤的近端，分离并结扎相应的结肠系膜，充分游离结肠脾曲，必要时肝曲亦行分离，并将肿瘤在内的结肠切除足够的面积，然后将近端置于腹部切口外（此时已事先将脑室引流袋贴于腹部切口处，起到引流粪便及防止切口污染之用）的脑室引流袋中，并用两把皮钳将肠管断端固定好，同时将肠内容物由小肠沿盲肠、升结肠、横结肠、降结肠排出体外，再实施阑尾切除，经阑尾残端或行末端回肠造口。患者行阑尾残端41例，行末端回肠6例，用24号Foley导尿管插入，肠钳夹闭造口肠管近端，采取相当体温的生理盐水5 L加庆大霉素160万U快速、持续、顺行进行结肠灌洗直至引出灌洗液清亮为止，最后再灌入0.5%甲硝唑液200 mL。拔除Foley尿管，缝合造口。灌洗时间30 min左右为宜，再将结肠远近断端在甲硝唑液中浸泡5 min，行Ⅰ期结肠吻合。关腹前吻合口旁放置引流管引流，用蒸馏水浸泡、冲洗腹腔，并注入5-Fulg以减少肿瘤复发和种植。术后再进行扩肛，全身应用足量、有效抗生素并对症支持治疗。患者行Hartmann手术13例，行结肠造口再二期切除吻合术5例。
1.3 统计学方法
采用SPSS16.0软件包进行统计，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后临床情况
3组患者术中无死亡病例，术后并发症发生14例占21.54%（14/65），住院10～18 d，近期治愈65例占100%（65/65）。
2.2 各种手术方式术后1、3、5年生存率情况
本组随访1年65例患者，生存者62例占95.38%（62/65），随访3年者62例，生存者51例占82.25%（51/62），随访5年者51例，生存者21例占41.18%（21/51）。Ⅰ期切除吻合术术后1、3、5年生存率>Hartmann手术>行结肠造口Ⅱ期手术。见表1。
3 讨论
结肠癌伴发急性肠梗阻是临床常见的较严重的外科急腹症，癌肿导致梗阻是结肠癌最常见的并发症。结直肠癌发生完全梗阻者占8%～23%，由于结肠梗阻形成一个闭锁肠襻，肠腔极度扩张，肠壁血运易发生阻碍导致缺血、坏死和穿孔。结肠内细菌含量高，梗阻时细菌繁殖加快，易引起全身感染。因此癌性梗阻患者一般愈后较差，病死率达15%，且术后的并发症发生率较高[3-4]。肠梗阻是大部分结肠癌患者最早出现的临床症状之一，是结肠癌最为常见的并发症，严重危害着患者，大多数老年患者是结肠癌伴肠梗阻患者，均伴有其他器官的系统性疾病，病情很容易被其他疾病所掩盖，一旦发展到全梗阻合并其他严重并发症时，临床治疗较为困难，因此及时有效的选择外科手术治疗方式则至关重要[5]。
结肠癌患者伴发急性肠梗阻时常表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀、腹痛、便秘或便闭。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已黏稠成形，且该部多为侵润性癌，肠腔环状狭窄，因此较早出现肠梗阻症状。当有结肠梗阻出现时，主要切除结肠肝曲肿瘤，解除肿瘤对结肠的梗阻，对左半结肠癌所致急性肠梗阻患者，予Ⅰ期切除并吻合近端肠管袢式造瘘[6-7]。结肠排空灌洗也称台上肠道准备，对于未做肠道准备的左半结肠急性梗阻，在手术中采用肠道灌洗方法，可有效的清除肠道内的各种积存物，则能达到左半结肠Ⅰ期切除吻合的目的[8]。 左半结肠癌的患者其早期发病比较隐匿，所以其病情不能得到及时、正确的治疗，尤其部分外科医生对左半结肠癌的治疗认识不足，常出现使患者丧失其最佳的手术时间，会导致患者的生活质量以及生存率的大大降低。左半结肠癌很容易导致急性肠梗阻的发生，这时需要进行手术治疗，在手术中需要注意要严格遵守无瘤、无菌的原则，应该特别强调在肿瘤的切除上一定要彻底；在灌洗前要充分的游离患者肿瘤段的肠管，以免因为肠管扭曲影响到肠管的充分灌洗。患者的吻合口要注意上要空、中要松、下要通、口要正的手术原则[9]。
结肠癌致急性肠梗阻实施Ⅰ期切除吻合手术已得到国内外胃肠外科广大专家学者同仁的认可。近几年国内很多医疗机构成功地开展了左半结肠癌梗阻的Ⅰ期切除吻合手术，越来越多的学者主张左半结肠癌致急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合。与传统的分期手术相比，一期切除吻合术可有效地避免患者多次手术的痛苦，减少了住院时间，患者恢复快，痛苦少，降低了术后并发症及系统并发症的发生率，提高了患者的生活质量，减少了医疗费用。假若Ⅰ期肿瘤未切除，就有增加肿瘤扩散和降低肿瘤切除的可能性。它克服了分期手术的诸多弊端，这就避免了给患者二次手术带来的痛苦；手术的成功主要是与术前术后正确使用抗生素，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、营养支持、治疗合并症的对症处理，各种新的术中肠道灌洗方法的出现及正确掌握手术指征，为手术顺利成功奠定了良好的基础。这些灌洗方法的共同特点为：（1）术中充分肠减压，清除梗阻肠段内的各种杂物。（2）灌洗液加入不同的抗生素清洁肠道。（3）整个灌洗过程保护严密，避免腹腔或切口污染。通过采取以上准备措施，左半结肠癌梗阻的Ⅰ期切除吻合术后吻合口漏发生率不足5%。
本组研究结果表明，65例患者中，术后并发症发生14例占21.54%（14/65），住院10～18 d，近期治愈65例占100%（65/65）。随访1年65例患者，生存者62例占95.38%（62/65），随访3年者62例，生存者51例占82.25%（51/62），随访5年者51例，生存者21例占41.18%（21/51）。所以，科学合理总结分析左半结肠癌致急性肠梗阻患者的疾病情况，应选择合理的术式，尽量让患者行Ⅰ期切除吻合术，可避免Ⅱ期手术给患者带来的痛苦和经济负担，并加强围手术期管理对降低并发症、提高疗效至关重要。
[参考文献]
[1]赵国刚，马亮亮.结肠癌致急性肠梗阻不同时期手术疗效分析[J].河北联合大学学报（医学版），2012，14（6）：842-843.
[2]朱长宏.结肠癌伴急性肠梗阻34例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（13）：1766-1767.
[3]王德炳.克氏外科学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2002：876.
[4]杜如昱，王彬，汪建平.结肠与直肠外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2009：750-758.
[5]吴在龙，赵丽慧，胡海泉.结肠癌致肠梗阻外科治疗体会[J].中国实用医药，2012，7（15）：122.
[6]骆明德，张一楚.大肠癌复发及转移的预防和治疗[J].中国实用外科杂志，2007，20（3）：186-187.
[7]唐显映，张小明，董国礼，等.肠梗阻的腹部X平片和CT诊断[J].医学影像学杂志，2009，15（1）：50-52.
[8]Baccrari P，Bisabni P，Crippa.Operative and long-term resuhs after one-stage surgery for obstructing colonic Cancer[J].Hepatogastroentreology，2006，53（71）：698-701.
[9]牙韩年.探讨结肠损伤一期手术治疗的安全性和有效性[J].中国中医药咨询，2012，4（3）：191.