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【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
引言
沙门氏菌为人畜共患病，人感染沙门氏菌最为常见的原因为人畜混居，随着规模化养殖场的建立，加上卫生防疫工作技术提升，沙门氏菌感染率出现下降趋势。腹主动脉瘤分为感染性和非感染性两类，感染性腹主动脉瘤临床病例少，该种疾病最为常见的感染病原菌为沙门氏菌，33.%以上的病例为沙门氏菌感染。针对沙门氏菌感染合并腹主动脉瘤，临床上需要加强抗生素用药安全管理，做到有效抗感染治疗。
1.一般资料
患者男，52岁，2020-02-13 因腰痛入院，以“腰椎间盘突出伴神经根病”收住我院疼痛科治疗。病程中患者无发热、盗汗等症，饮食、睡眠和精神状态正常，大小便正常，体重无明显下降。
2.治疗经过
2020-2-14，患者在入院第二天出现发热症状，发热呈持续在低热状态，患者体温在37-38℃区间内波动，血细胞分析（2020-2-14）： 白细胞 WBC：22.73 10^9/L;中性粒细胞百分比 %NEUT：85.1 %;红细胞 RBC：4.25 10^12/L;血红蛋白 HGB：128 g/L;血小板 PLT：371 10^9/L。红细胞沉降率 ESR：73 mm/h。C-反应蛋白 CRP：319 mg/L，降钙素原0.624ng/L。粪便常规正常，潜血阳性;尿常规：白细胞448/ul，肝功能提示：ALP194U/L，r-GGT 411U/L，此时临床诊断初步意见为泌尿系感染，予左氧氟沙星进行抗感染治疗，患者体温达到峰值后并无明显下降反应，复查感染指标无明显下降。
2020-2-16日，复查血常规结果，患者白细胞计数值达到20.5×109/L，中性粒细胞百分比数值为79.1 %，红细胞计数值为4.21×1012/L ，血红蛋白数值为131 g/L，血小板计数值为379.0×109/L。C反应蛋白水平上升至215mg/L，血清降钙素原水平上升至0.587ng/L，复查尿常规白细胞水平下降至79.86/ul，且患者并无尿频、尿急、尿痛症状，以泌尿系感染解释不了发热原因。继续完善相关检查，查找感染源，胸部CT检查发现主动脉和左冠脉出现钙化，左肺上叶下舌段及双肺下叶后基底段发现少许索条灶。腹部多普勒超声检查提示脂肪肝，胆囊、脾脏、胰脏以及肾脏未见异常，各脏器血液供应正常，未发性恶性病变导致的血流信号异常现象。右下腹未发现确切的阑尾肿大、淋巴结肿大。因新冠疫情期间，患者怀疑自己是新冠肺炎患者，要求到我科治疗。
2020-2-18日，患者经过会诊后转入我科。
2020-2月19日，患者2月19日血培养结果提示检出：肠炎沙门氏菌，对左氧氟沙星中介，对阿米卡星、头孢噻肟耐药，对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦钠、磺胺、美罗培南敏感，但患者存在青霉素、头孢类抗菌素过敏反应，因此在抗感染治疗中调整治疗方案，将左氧氟沙星更换为美罗培南药物。
2020-2-21日，患者体温开始正常，但复查血常规提示白细胞持续波动在10 10^9/L左右，肝功能提示ALP、r-GGT持续异常，予加用护肝治疗，继续美罗培南巩固治疗，并监测血常规，重复血培养，患者血常规提示白细胞持续波动在10 10^9/L-14 10^9/L左右，肝功能有所改善，两次血培养均阴性，于2月28日改予磺胺、四环素抗感染治疗，3月7日复查血常规仍然提示白细胞异常，高于10 10^9/L，患者于3月8日要求出院回家休养，嘱一周后复查血常规。出院后患者因腰痛到解放军联勤保障920医院就诊，完善腰椎MRI提示：腹主动脉瘤样改变56x41mm，感染性腹主动脉瘤可能，对比2月13日我院腰椎MRI，腹主动脉瘤样改变为新发病灶，后经完善腹主动脉CTA检查，支持感染性腹主动脉瘤诊断，结合患者血培养检出肠沙门菌，考虑为肠沙门菌感染性腹主动脉瘤，建议继续“磺胺、四环素”抗感染治疗，定期复查腹主动脉MRI，经随访，患者腹主动脉瘤逐渐缩小，血常规正常。
3.讨论
感染性主动脉瘤是一种发病率低但死亡率高的疾病，感染性心内膜炎或血流感染时，病原体通过血循环侵袭主动脉管壁、形成管壁小脓肿，使局部强度降低、膨出或破裂形成感染性动脉瘤，临床表现多无特异性，主要表现为发热、胸腹痛，腹泻等症状。国内针对感染性腹主动脉瘤流行病学调查，其仅占主动脉瘤0.650-1.5%，也因此导致临床误诊风险极高。据文献报道，临床上最为常见的致病菌为沙门氏菌，其次为葡萄球菌、链球菌以及大肠埃希菌等，好发部位为腹主动脉，胸主动脉次之，心室壁、主动脉弓等其他部位较少见，治疗上抗菌素联合手术治疗可降低死亡率。本例患者在病原学诊断明确、精准抗感染治疗过程中，体温正常，血培养转阴，但白细胞持续不降，临床思维仅局限于耐药菌产生，而没有想到沙门菌感染所致的感染性动脉瘤，提示对该类疾病认识不足。所幸，该患者在入院时初次腰椎MRI检查无腹主动脉瘤影像改变，为后来明确诊断提供了依据。典型的感染性腹主动脉瘤患者三联症状为发热、腰腹以及背部疼痛，搏动性肿块，本文中患者因腰痛入院，入院后出现发热、白细胞增高，已符合以上两种症状，后血培养检出肠沙门菌感染，而抗感染治疗后白细胞持续不降，就提示有潜伏感染病灶存在。通过本病例的复习，需要加强感染性腹主动脉瘤的认识及临床诊断，经查阅相关文献，对血培养阳性的沙门菌感染患者，需常规完善腹主动脈影像学检查，做到早期诊断、早期治疗，避免发生动脉瘤破裂的事件。临床上最具有诊断价值的影像技术为CTA，应用CT血管造影技术进行检查，可发现感染性腹主动脉瘤患者肾脏、椎体伴发破坏痕迹，约有二分之一至三分之二的患者还可观察到动脉瘤破裂征象。CT血管造影中可清晰显示腹主动脉瘤位置、大小、周围受累情况，为腔内治疗提供可靠诊疗信息。
参考文献：
[1]孙岩，吴学君，张十一，孔祥骞.感染性腹主动脉瘤的诊疗体会[J].河北医科大学学报，2021，42（08）：959-962.
作者简介：林洁（1971-01-），女，汉族，本科，福建龙岩人，主任医师，研究方向：感染性疾病、肺结核、病毒性肝炎等法定传染病。
引言
沙门氏菌为人畜共患病，人感染沙门氏菌最为常见的原因为人畜混居，随着规模化养殖场的建立，加上卫生防疫工作技术提升，沙门氏菌感染率出现下降趋势。腹主动脉瘤分为感染性和非感染性两类，感染性腹主动脉瘤临床病例少，该种疾病最为常见的感染病原菌为沙门氏菌，33.%以上的病例为沙门氏菌感染。针对沙门氏菌感染合并腹主动脉瘤，临床上需要加强抗生素用药安全管理，做到有效抗感染治疗。
1.一般资料
患者男，52岁，2020-02-13 因腰痛入院，以“腰椎间盘突出伴神经根病”收住我院疼痛科治疗。病程中患者无发热、盗汗等症，饮食、睡眠和精神状态正常，大小便正常，体重无明显下降。
2.治疗经过
2020-2-14，患者在入院第二天出现发热症状，发热呈持续在低热状态，患者体温在37-38℃区间内波动，血细胞分析（2020-2-14）： 白细胞 WBC：22.73 10^9/L;中性粒细胞百分比 %NEUT：85.1 %;红细胞 RBC：4.25 10^12/L;血红蛋白 HGB：128 g/L;血小板 PLT：371 10^9/L。红细胞沉降率 ESR：73 mm/h。C-反应蛋白 CRP：319 mg/L，降钙素原0.624ng/L。粪便常规正常，潜血阳性;尿常规：白细胞448/ul，肝功能提示：ALP194U/L，r-GGT 411U/L，此时临床诊断初步意见为泌尿系感染，予左氧氟沙星进行抗感染治疗，患者体温达到峰值后并无明显下降反应，复查感染指标无明显下降。
2020-2-16日，复查血常规结果，患者白细胞计数值达到20.5×109/L，中性粒细胞百分比数值为79.1 %，红细胞计数值为4.21×1012/L ，血红蛋白数值为131 g/L，血小板计数值为379.0×109/L。C反应蛋白水平上升至215mg/L，血清降钙素原水平上升至0.587ng/L，复查尿常规白细胞水平下降至79.86/ul，且患者并无尿频、尿急、尿痛症状，以泌尿系感染解释不了发热原因。继续完善相关检查，查找感染源，胸部CT检查发现主动脉和左冠脉出现钙化，左肺上叶下舌段及双肺下叶后基底段发现少许索条灶。腹部多普勒超声检查提示脂肪肝，胆囊、脾脏、胰脏以及肾脏未见异常，各脏器血液供应正常，未发性恶性病变导致的血流信号异常现象。右下腹未发现确切的阑尾肿大、淋巴结肿大。因新冠疫情期间，患者怀疑自己是新冠肺炎患者，要求到我科治疗。
2020-2-18日，患者经过会诊后转入我科。
2020-2月19日，患者2月19日血培养结果提示检出：肠炎沙门氏菌，对左氧氟沙星中介，对阿米卡星、头孢噻肟耐药，对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦钠、磺胺、美罗培南敏感，但患者存在青霉素、头孢类抗菌素过敏反应，因此在抗感染治疗中调整治疗方案，将左氧氟沙星更换为美罗培南药物。
2020-2-21日，患者体温开始正常，但复查血常规提示白细胞持续波动在10 10^9/L左右，肝功能提示ALP、r-GGT持续异常，予加用护肝治疗，继续美罗培南巩固治疗，并监测血常规，重复血培养，患者血常规提示白细胞持续波动在10 10^9/L-14 10^9/L左右，肝功能有所改善，两次血培养均阴性，于2月28日改予磺胺、四环素抗感染治疗，3月7日复查血常规仍然提示白细胞异常，高于10 10^9/L，患者于3月8日要求出院回家休养，嘱一周后复查血常规。出院后患者因腰痛到解放军联勤保障920医院就诊，完善腰椎MRI提示：腹主动脉瘤样改变56x41mm，感染性腹主动脉瘤可能，对比2月13日我院腰椎MRI，腹主动脉瘤样改变为新发病灶，后经完善腹主动脉CTA检查，支持感染性腹主动脉瘤诊断，结合患者血培养检出肠沙门菌，考虑为肠沙门菌感染性腹主动脉瘤，建议继续“磺胺、四环素”抗感染治疗，定期复查腹主动脉MRI，经随访，患者腹主动脉瘤逐渐缩小，血常规正常。
3.讨论
感染性主动脉瘤是一种发病率低但死亡率高的疾病，感染性心内膜炎或血流感染时，病原体通过血循环侵袭主动脉管壁、形成管壁小脓肿，使局部强度降低、膨出或破裂形成感染性动脉瘤，临床表现多无特异性，主要表现为发热、胸腹痛，腹泻等症状。国内针对感染性腹主动脉瘤流行病学调查，其仅占主动脉瘤0.650-1.5%，也因此导致临床误诊风险极高。据文献报道，临床上最为常见的致病菌为沙门氏菌，其次为葡萄球菌、链球菌以及大肠埃希菌等，好发部位为腹主动脉，胸主动脉次之，心室壁、主动脉弓等其他部位较少见，治疗上抗菌素联合手术治疗可降低死亡率。本例患者在病原学诊断明确、精准抗感染治疗过程中，体温正常，血培养转阴，但白细胞持续不降，临床思维仅局限于耐药菌产生，而没有想到沙门菌感染所致的感染性动脉瘤，提示对该类疾病认识不足。所幸，该患者在入院时初次腰椎MRI检查无腹主动脉瘤影像改变，为后来明确诊断提供了依据。典型的感染性腹主动脉瘤患者三联症状为发热、腰腹以及背部疼痛，搏动性肿块，本文中患者因腰痛入院，入院后出现发热、白细胞增高，已符合以上两种症状，后血培养检出肠沙门菌感染，而抗感染治疗后白细胞持续不降，就提示有潜伏感染病灶存在。通过本病例的复习，需要加强感染性腹主动脉瘤的认识及临床诊断，经查阅相关文献，对血培养阳性的沙门菌感染患者，需常规完善腹主动脈影像学检查，做到早期诊断、早期治疗，避免发生动脉瘤破裂的事件。临床上最具有诊断价值的影像技术为CTA，应用CT血管造影技术进行检查，可发现感染性腹主动脉瘤患者肾脏、椎体伴发破坏痕迹，约有二分之一至三分之二的患者还可观察到动脉瘤破裂征象。CT血管造影中可清晰显示腹主动脉瘤位置、大小、周围受累情况，为腔内治疗提供可靠诊疗信息。
参考文献：
[1]孙岩，吴学君，张十一，孔祥骞.感染性腹主动脉瘤的诊疗体会[J].河北医科大学学报，2021，42（08）：959-962.
作者简介：林洁（1971-01-），女，汉族，本科，福建龙岩人，主任医师，研究方向：感染性疾病、肺结核、病毒性肝炎等法定传染病。