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摘要：肝癌属于临床较为常见的恶性肿瘤之一，多由肝炎肝硬化病情持续进展所致，死亡率较高，且近年来患病率呈逐年上升趋势，对人们的生命安全构成严重威胁。但由于本病早期缺乏特异性症状，大部分患者发现时多为中晚期，此时肝内病灶通常已转移至门静脉形成门静脉癌栓，导致其预后较差，故临床需要及早对原发性肝癌做出明确诊断。
关键词：原发性肝癌;门脉癌栓;诊断;治疗
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
原发性肝癌（PHC）主要指人体肝内胆管上皮细胞或肝细胞发生的癌变，其临床特点为发病率高、病程进展快、侵袭性强、生存率低等，患者确诊时多伴有门静脉癌栓（PVTT）[1]。PHC在我国恶性肿瘤发病率中排第四位、肿瘤致死病因中位列第三，本病正严重危害我国居民身心健康。PVTT形成后不仅容易造成肝内血运循环障碍，导致肝功能损害持续加重，还会引发门静脉高压，患者可能并发消化道出血、肝功能衰竭等危重情况，从而增加其死亡风险。有相关数据显示，PHC合并PVTT患者的中位生存期仅为2.7个月[2]。本文对临床近些年开展于PHC合并PVTT的综合诊治相关研究进行综述，为今后医师合理选择最佳诊疗方案提供一定参考依据。
1.PHC伴PVTT的诊断
1.1多层螺旋CT（MSCT）扫描
MSCT快速扫描技术能够使图像的时间、空间及对比分辨率均得到显著提高，可充分显示肝癌患者门静脉有无受累情况、并明确受累部位及范围;同时，该检查可对HCC伴PVTT的供血来源及血供丰富程度予以明确，便于医师观察PVTT与周围组织结构的关系，从而合理鉴别癌栓的良恶性[3]。此外，还有王宇[4]等人指出，MSCT的后处理技术可帮助医师获取清晰的肝脏血管造影图像，对血管解剖特征的显示更为直观，有助于PVTT鉴别诊断。
1.2肿瘤标志物联合检测
PVTT的出现提示PHC患者存在肝内转移情况，预后欠佳。血清肿瘤标志物检测属于临床目前诊断PHC的主要手段。卢东彦[5]学者的研究结果中，肝癌患者血清各肿瘤标志物水平与PVTT的形成呈正相关。因此临床通过肿瘤标志物联合检测方式能够一定程度上预测PHC是否合并，准确性良好;并为后续治疗方案的制定及预后评价提供指导。
2.PHC伴PVTT的治疗
2.1手术
2.1.1肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE）
TACE主要是将化疗药物沿肝动脉注射进入肿瘤细胞部位，阻断肿瘤组织血液供应，导致癌细胞发生缺血性坏死，促使瘤体缩小。但针对合并PVTT患者开展TACE可进一步损伤其肝功能，从而诱发肝衰竭，严重甚至死亡。门静脉血管支架植入后能够合理疏通癌栓堵塞的管腔，使门脉局部血流增加，有助于肝脏血供恢复，显著降低后续TACE术治疗开展的风险;并有效降低门静脉压力，预防消化道出血的发生，从而促使患者生存期延长[6]。
2.1.2门静脉125I粒子条
125I粒子可发出γ射线，对肝脏肿瘤细胞的DNA造成破坏，从而有效阻碍肿瘤细胞快速增殖，以达到控制癌栓进展的目的。但单纯的粒子植入容易损伤肝动脉等组织，故临床应用粒子条。相关研究指出，PHC合并PVTT患者应用125I粒子条联合血管支架植入治疗（将所需125I粒子制成粒子条，并与支架同步植入）不仅安全、有效，还可降低肝癌分期，扩大肝动脉化疗栓塞适应证[7]。林介军[8]等人认为，支架的径向膨胀力能够确保将125I粒子条固定于门静脉主干梗阻段，其所产生的辐射范围可将门静脉主干梗阻段完全覆盖，持续且有效的辐射可抑制癌栓及内膜增生。杨胜利[9]等学者指出，17例PHC合并广泛性PVTT患者门脉开通率为94.1%;门脉支架植入后患者平均门脉压力显著低于植入前，术后3个月生存率高达93.3%;说明联合治疗方案不仅能够提高支架通畅率，还可有效延长患者生存时间。
2.1.3肝动脉灌注化疗术（HAIC）
有研究发现，晚期肝癌患者接受肝动脉灌注化疗有生存效益，提示HAIC可能是各种肝癌治疗无效或失败后的一种补救治疗方法。近年来，经国外研究证实，HAIC具有良好的疗效及安全性，对TACE疗效欠佳或无法耐受TACE治疗的晚期肝癌患者尤为适用[10]。2021版肝癌转化治疗中国专家共识[11]中也提出，HAIC治疗具有更高的肿瘤缓解率，其主要适用于肿瘤负荷位于肝内、肝功能较好的患者;化疗药物建议选择FOLFOX方案，通常连续完成4次或以上的灌注疗程，可能达到转化的机会。杨晓伟[12]等人对1例巨塊型肝癌伴发IIIa型门静脉癌栓患者应用以FOLFOX 4 为核心的HAIC+索拉非尼个体化治疗方案，其肿瘤体积、门静脉癌栓及AFP肿瘤指标随着治疗周期的延伸而逐步下降;且无明显血液毒性反应，肝肾功能均在正常范围内。
2.2放疗
门静脉瘤栓常沿血管走形而“铸型”，其病灶组织在门脉主干及主要分支间多呈现树杈样外观;这种情况下开展放疗容易使射线过多损伤正常组织而引发放射性肝损伤，影响瘤栓放疗的疗效。体部伽玛刀可发挥立体定向放疗（SBRT）的效果，通过多源空间聚焦方式以达到剂量高度集中的目的，从而有效降低肿瘤周边剂量，对病灶周围正常组织起到良好保护作用。矩形准直器在肿瘤 X、Y 轴方向分别依据不同病灶面积设计不同直径的准直器进行组合，并对不同准直器权重及出入射角度进行合理调节。此方式可确保在外形不规则的病灶部位也可达到有效治疗量，其高剂量区形状与病变组织形状高度重合;其这种“洋葱皮”样剂量分布特点，剂量高度呈向心样递增，可有效杀灭病灶中心体积较大的乏氧细胞。王建国[13]等人指出，矩形准直器体部伽玛刀在外形不规则的门脉瘤栓治疗中尤为适用，其近期疗效（客观缓解率）为87.8%（29/33），其3个月内生存率（OS）高达96.9%（32/33）、半年OS仍可达88.6%（27/33）。 3.小结
综上所述，PHC合并PVTT患者可通过MSCT或联合检测血清肿瘤标物等方式进行诊断，治疗方面也可选择手术（125I粒子条联合血管支架植入术+TACE术、HAIC）及放疗（矩形准直器体部伽玛刀）等多种方案。
参考文献：
[1]李桂湖，王珏. 三维适形放疗联合肝动脉化疗栓塞治疗肝癌伴门静脉癌栓的效果观察[J]. 中国医学创新，2019，16（12）：42-45.
[2]谌浩，刘曦，罗小平，等. 经导管动脉化疗栓塞术联合高强度聚焦超声在原发性巨块型肝癌合并门脉癌栓治疗中的疗效评估[J]. 重庆医科大学学报，2021，46（1）：101-106.
[3]郑芳，孔丽茹，范会军，等. 超声联合MSCT诊断早期肝癌的临床研究[J]. 中国CT和MRI杂志，2019，17（5）：100-102.
[4]王宇，严金明，刘冬. MSCT在原发性肝癌合并门静脉癌栓诊断中的价值[J]. 中国CT和MRI杂志，2020，18（10）：84-86.
[5]卢冬彦. 原发性肝癌伴门脉癌栓与血清肿瘤标志物表达相关[J]. 基础医学与临床，2019，39（9）：1335-1336.
[6]朱超，刘会春，胡小四，等. 门脉支架同步125I粒子条植入联合TACE治疗原发性肝癌合并门脉癌栓[J]. 牡丹江医学院学报，2020，41（3）：76-79.
[7]丰继平，冯对平，杨晓飞，等. 碘125粒子植入联合肝动脉化学治疗栓塞术对中晚期肝癌的治疗效果及预后因素分析[J]. 中国临床实用医学，2021，12（3）：29-33.
[8]林介军，卢立杰，金小军，等. 门脉内支架同步125I粒子条植入序贯经肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌合并门脉癌栓的效果[J]. 中国医药导报，2018，15（17）：85-88.
[9]杨胜利，顾俊鹏，曹耿飞，等. 125I粒子条联合血管支架植入治疗原发性肝癌合并门脉癌栓17例[J]. 介入放射学杂志，2021，30（7）：674-679.
[10]LYU， NING， KONG， YANAN， MU， LUWEN， et al. Hepatic arterial infusion of oxaliplatin plus fluorouracil/leucovorin vs. sorafenib for advanced hepatocellular carcinoma[J]. Journal of Hepatology： The Journal of the European Association for the Study of the Liver，2018，69（1）：60-69. [11]中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组. 肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）[J]. 中华消化外科杂志，2021，20（6）：600-616.
[12]杨晓伟，董家鸿，曾建平，等. HAIC+索拉非尼治疗巨块型肝癌伴发IIIa型门静脉癌栓降期后手术切除病例报道1例[J]. 肝癌電子杂志，2019，6（4）：43-46.
[13]王建国，刘海峰. 矩形准直器体部伽玛刀治疗ⅢB期以上原发性肝癌伴门静脉瘤栓的疗效分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2019，40（5）：555-557.
关键词：原发性肝癌;门脉癌栓;诊断;治疗
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
原发性肝癌（PHC）主要指人体肝内胆管上皮细胞或肝细胞发生的癌变，其临床特点为发病率高、病程进展快、侵袭性强、生存率低等，患者确诊时多伴有门静脉癌栓（PVTT）[1]。PHC在我国恶性肿瘤发病率中排第四位、肿瘤致死病因中位列第三，本病正严重危害我国居民身心健康。PVTT形成后不仅容易造成肝内血运循环障碍，导致肝功能损害持续加重，还会引发门静脉高压，患者可能并发消化道出血、肝功能衰竭等危重情况，从而增加其死亡风险。有相关数据显示，PHC合并PVTT患者的中位生存期仅为2.7个月[2]。本文对临床近些年开展于PHC合并PVTT的综合诊治相关研究进行综述，为今后医师合理选择最佳诊疗方案提供一定参考依据。
1.PHC伴PVTT的诊断
1.1多层螺旋CT（MSCT）扫描
MSCT快速扫描技术能够使图像的时间、空间及对比分辨率均得到显著提高，可充分显示肝癌患者门静脉有无受累情况、并明确受累部位及范围;同时，该检查可对HCC伴PVTT的供血来源及血供丰富程度予以明确，便于医师观察PVTT与周围组织结构的关系，从而合理鉴别癌栓的良恶性[3]。此外，还有王宇[4]等人指出，MSCT的后处理技术可帮助医师获取清晰的肝脏血管造影图像，对血管解剖特征的显示更为直观，有助于PVTT鉴别诊断。
1.2肿瘤标志物联合检测
PVTT的出现提示PHC患者存在肝内转移情况，预后欠佳。血清肿瘤标志物检测属于临床目前诊断PHC的主要手段。卢东彦[5]学者的研究结果中，肝癌患者血清各肿瘤标志物水平与PVTT的形成呈正相关。因此临床通过肿瘤标志物联合检测方式能够一定程度上预测PHC是否合并，准确性良好;并为后续治疗方案的制定及预后评价提供指导。
2.PHC伴PVTT的治疗
2.1手术
2.1.1肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE）
TACE主要是将化疗药物沿肝动脉注射进入肿瘤细胞部位，阻断肿瘤组织血液供应，导致癌细胞发生缺血性坏死，促使瘤体缩小。但针对合并PVTT患者开展TACE可进一步损伤其肝功能，从而诱发肝衰竭，严重甚至死亡。门静脉血管支架植入后能够合理疏通癌栓堵塞的管腔，使门脉局部血流增加，有助于肝脏血供恢复，显著降低后续TACE术治疗开展的风险;并有效降低门静脉压力，预防消化道出血的发生，从而促使患者生存期延长[6]。
2.1.2门静脉125I粒子条
125I粒子可发出γ射线，对肝脏肿瘤细胞的DNA造成破坏，从而有效阻碍肿瘤细胞快速增殖，以达到控制癌栓进展的目的。但单纯的粒子植入容易损伤肝动脉等组织，故临床应用粒子条。相关研究指出，PHC合并PVTT患者应用125I粒子条联合血管支架植入治疗（将所需125I粒子制成粒子条，并与支架同步植入）不仅安全、有效，还可降低肝癌分期，扩大肝动脉化疗栓塞适应证[7]。林介军[8]等人认为，支架的径向膨胀力能够确保将125I粒子条固定于门静脉主干梗阻段，其所产生的辐射范围可将门静脉主干梗阻段完全覆盖，持续且有效的辐射可抑制癌栓及内膜增生。杨胜利[9]等学者指出，17例PHC合并广泛性PVTT患者门脉开通率为94.1%;门脉支架植入后患者平均门脉压力显著低于植入前，术后3个月生存率高达93.3%;说明联合治疗方案不仅能够提高支架通畅率，还可有效延长患者生存时间。
2.1.3肝动脉灌注化疗术（HAIC）
有研究发现，晚期肝癌患者接受肝动脉灌注化疗有生存效益，提示HAIC可能是各种肝癌治疗无效或失败后的一种补救治疗方法。近年来，经国外研究证实，HAIC具有良好的疗效及安全性，对TACE疗效欠佳或无法耐受TACE治疗的晚期肝癌患者尤为适用[10]。2021版肝癌转化治疗中国专家共识[11]中也提出，HAIC治疗具有更高的肿瘤缓解率，其主要适用于肿瘤负荷位于肝内、肝功能较好的患者;化疗药物建议选择FOLFOX方案，通常连续完成4次或以上的灌注疗程，可能达到转化的机会。杨晓伟[12]等人对1例巨塊型肝癌伴发IIIa型门静脉癌栓患者应用以FOLFOX 4 为核心的HAIC+索拉非尼个体化治疗方案，其肿瘤体积、门静脉癌栓及AFP肿瘤指标随着治疗周期的延伸而逐步下降;且无明显血液毒性反应，肝肾功能均在正常范围内。
2.2放疗
门静脉瘤栓常沿血管走形而“铸型”，其病灶组织在门脉主干及主要分支间多呈现树杈样外观;这种情况下开展放疗容易使射线过多损伤正常组织而引发放射性肝损伤，影响瘤栓放疗的疗效。体部伽玛刀可发挥立体定向放疗（SBRT）的效果，通过多源空间聚焦方式以达到剂量高度集中的目的，从而有效降低肿瘤周边剂量，对病灶周围正常组织起到良好保护作用。矩形准直器在肿瘤 X、Y 轴方向分别依据不同病灶面积设计不同直径的准直器进行组合，并对不同准直器权重及出入射角度进行合理调节。此方式可确保在外形不规则的病灶部位也可达到有效治疗量，其高剂量区形状与病变组织形状高度重合;其这种“洋葱皮”样剂量分布特点，剂量高度呈向心样递增，可有效杀灭病灶中心体积较大的乏氧细胞。王建国[13]等人指出，矩形准直器体部伽玛刀在外形不规则的门脉瘤栓治疗中尤为适用，其近期疗效（客观缓解率）为87.8%（29/33），其3个月内生存率（OS）高达96.9%（32/33）、半年OS仍可达88.6%（27/33）。 3.小结
综上所述，PHC合并PVTT患者可通过MSCT或联合检测血清肿瘤标物等方式进行诊断，治疗方面也可选择手术（125I粒子条联合血管支架植入术+TACE术、HAIC）及放疗（矩形准直器体部伽玛刀）等多种方案。
参考文献：
[1]李桂湖，王珏. 三维适形放疗联合肝动脉化疗栓塞治疗肝癌伴门静脉癌栓的效果观察[J]. 中国医学创新，2019，16（12）：42-45.
[2]谌浩，刘曦，罗小平，等. 经导管动脉化疗栓塞术联合高强度聚焦超声在原发性巨块型肝癌合并门脉癌栓治疗中的疗效评估[J]. 重庆医科大学学报，2021，46（1）：101-106.
[3]郑芳，孔丽茹，范会军，等. 超声联合MSCT诊断早期肝癌的临床研究[J]. 中国CT和MRI杂志，2019，17（5）：100-102.
[4]王宇，严金明，刘冬. MSCT在原发性肝癌合并门静脉癌栓诊断中的价值[J]. 中国CT和MRI杂志，2020，18（10）：84-86.
[5]卢冬彦. 原发性肝癌伴门脉癌栓与血清肿瘤标志物表达相关[J]. 基础医学与临床，2019，39（9）：1335-1336.
[6]朱超，刘会春，胡小四，等. 门脉支架同步125I粒子条植入联合TACE治疗原发性肝癌合并门脉癌栓[J]. 牡丹江医学院学报，2020，41（3）：76-79.
[7]丰继平，冯对平，杨晓飞，等. 碘125粒子植入联合肝动脉化学治疗栓塞术对中晚期肝癌的治疗效果及预后因素分析[J]. 中国临床实用医学，2021，12（3）：29-33.
[8]林介军，卢立杰，金小军，等. 门脉内支架同步125I粒子条植入序贯经肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌合并门脉癌栓的效果[J]. 中国医药导报，2018，15（17）：85-88.
[9]杨胜利，顾俊鹏，曹耿飞，等. 125I粒子条联合血管支架植入治疗原发性肝癌合并门脉癌栓17例[J]. 介入放射学杂志，2021，30（7）：674-679.
[10]LYU， NING， KONG， YANAN， MU， LUWEN， et al. Hepatic arterial infusion of oxaliplatin plus fluorouracil/leucovorin vs. sorafenib for advanced hepatocellular carcinoma[J]. Journal of Hepatology： The Journal of the European Association for the Study of the Liver，2018，69（1）：60-69. [11]中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组. 肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）[J]. 中华消化外科杂志，2021，20（6）：600-616.
[12]杨晓伟，董家鸿，曾建平，等. HAIC+索拉非尼治疗巨块型肝癌伴发IIIa型门静脉癌栓降期后手术切除病例报道1例[J]. 肝癌電子杂志，2019，6（4）：43-46.
[13]王建国，刘海峰. 矩形准直器体部伽玛刀治疗ⅢB期以上原发性肝癌伴门静脉瘤栓的疗效分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2019，40（5）：555-557.