论文部分内容阅读
摘要：目的：比较经胸微创封堵术与传统心脏直视手术治疗室间缺损（VSD）的护理效果，总结微创封堵术的护理经验。方法：经胸封堵术组50例，在气管插管全麻下，于胸骨正中中下段行约3-4厘米纵形切口，经食管超声心电图（TEE）监测和引导下，选择并释放适当的封堵伞，封堵室缺。体外循环心脏直视术组50例，采用全麻下气管插管，正中切口，用自体心包片或涤纶片修补缺损，对以上100例室间隔缺损患者的两种治疗护理方法进行了回顾性分析和总结。结果：全组无死亡;经胸封堵术组的输血量、住院天数、术后呼吸机的使用、血管活性药物的使用、心包引流管留置时间比心脏直视术组短，经胸封堵术组和心脏直视术组的术后并发症发生率分别为2%和32%，差异有统计学意义（P<O.05）。结论：经胸非体外循环室间隔缺损微创封堵术创伤小、操作简单、安全性强。病人痛苦小、恢复快、并发症少且无需输血、术后循环稳定、护理措施简便，值得推广应用。
关键词：微创封堵术;婴幼儿;室间隔缺损;护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）07-083-02
先天性室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，随着产前检查体系的完善，先天性心脏病的发病率逐年降低，为6‰ ～8‰，目前临床上常规采用经体外循环下直视修补手术效果确切，但创伤大、术后并发症相对较多，恢复时间长;近年来采取食管超声引导下经胸非体外循环封堵婴幼儿先天性心脏病成为新热点[1]，我科采用微创非体外循环食道超声探头（TEE）监测和食道B超引导下置入封堵器治疗室间隔缺损，取得了很好的效果。通过收集我院2017年以来应用国产封堵器经胸非体外循环微创封堵VSD的临床资料，并与同期进行的心脏直视手术治疗VSD的资料相比较，我们认为经胸非体外循环封堵VSD创伤小、操作简单、安全性高，病人痛苦少、恢复快。并发症少且无需输血，术后护理简便，值得推广应用。现将其治疗方法及护理报告如下。
l资料与方法
1.1一般资料
选择我科2017年1月—2020年12月经超声心动图诊断为VSD的患者100例。经胸微创封堵治疗组：50例，男32例，女18例。平均体重（8±3.6）kg， 平均年龄（7.8±2.1）个月，平均住院天数（6.6 ±1.8）d。心脏直视术治疗组：50例，男27例，女23例，平均体重（10±3.2）kg， 平均年龄（9±2.5）个月，平均住院天数（10±3.6）d。所有患者均于术前经体格检查、心电图、胸片及经胸超声心动图（TEE）证实为VSD，TEE测定VSD直径。其中经胸微创封堵治疗组VSD直径4～10mm，位于膜部及膜周部35例，干下12例，肌部3例，均为单纯VSD。心脏直视术治疗组VSD直径5～10mm，位于膜部及膜周部38例，干下10例，肌部2例，术前合并轻度三尖瓣关闭不全12例，二尖瓣轻微关闭不全1例。两组年龄、性别、VSD大小及部位比较无显著性差异（P>0.05）。
1.2方法
1.2 .1手术方法
经胸封堵术组50例：患儿取仰卧位，气管插管全身麻醉，放入小儿食道超声探头（TEE），部分直接采用经胸超声进行手术中导引。在胸骨正中中下段作皮肤切口3cm， 在食道超声引导下，以右室穿刺，置入封堵器，检查无残余分流后，关胸返回监护室监护。心脏直视术组50例：采用全麻气管插管下，正中切口，用白体心包片或涤纶片修补缺损。出院前对所有患者进行体检、胸片、心电图和彩色超声心动图复查。术后予阿司匹林抗凝治疗3—6个月。对以上100例室间隔缺损患者的两种治疗护理方法进行了回顾性分析和总结。
1.3统计学处理
应用SPSS22.0软件，两组样本均数比较采用t检验，数据用（）表示;两样本率比较采用Fisher确切概率法检验。
2结果
2.1 比较经胸封堵治疗组与心脏直视术组，封堵组无1例患者需要输血或血浆;后组有40例患者需要输血或血浆，平均输血量为（100±50）ml。封堵组术后平均使用呼吸机时间为60±7.3min;直视组平均使用呼吸机时间为90±10.2min。封堵组留置心包引流管时间为24±5.2h;直视组留置心包引流管时间为72±10h。封堵组的并发症共有1例，为房室传导阻滞，发生率2%;直视组的并发症共有16例，发生率32%，包括心律失常、胸腔积液、术后感染，见表1。
本研究数据显示，经胸封堵治疗组与心脏直视手术治疗组比较，经胸微创VSD封堵术组患者住院时间、术后呼吸机的使用、血管活性药物的使用、心包引流管留置时间显著短于后者（P<O.05）。术后并发症发生率，輸血量也显著低于后者（P均<O.05）。
2.2 经胸封堵术组49例成功，l例失败改体外循环下手术，5—8 d痊愈出院。随访3—15个月，效果良好，封堵伞固定好，无移位及残余漏，无栓塞发生。心脏直视术组50例均成功。术后3个月常规复查，室间隔未见水平分流。
3护理
3.1 术前护理
3.1 .1 心理支持及护理 向患儿家长耐心讲解手术的目的，手术持续时间、过程及疗效，讲述有关术后可能出现的不适和应对方法。患儿年龄小，对病房环境及医务人员有恐惧心理，护理人员要有足够的耐心，说话语气要温柔、和蔼可亲，关心、爱护他们，使他们对我们产生亲近容易接受我们，同时多跟患儿家长沟通交流，了解患儿的性格特点，有针对性的对患儿采取多样化的护理措施，有利于疾病的早日康复。向家长介绍成功案例，消除家属恐惧心理，增强战胜疾病的信心。 3.1 .2 完善术前各项检查 包括血液检查，心电图，心脏彩超、X线片检查等，小切口封堵术术前需经胸行TEE检查对房、室间隔缺损的位置及大小进行判断是否适合经胸小切口封堵术，为选择手术方式和术后病情提供依据。
3.1 .3评估护理 责任护士及时与医生沟通，查阅病例，参加术前讨论，了解患儿缺损解剖部位、类型、手术处理方法及风险评估，了解术前有无心律失常等，对术后预测及早期发现心律失常有积极意义。
3.1 .4 术前按常规准备：备皮、配血，测量身高、体重，禁食禁饮，相关药敏试验及指导深呼吸及咳嗽训练。
3.2术后护理
3.2 .1呼吸道管理 病人术后返回监护室治疗，麻醉未清醒的患者，给予呼吸机辅助呼吸，并根据手术方式及术中，术后情况，是否合并肺动脉高压来评估气管插管拔除时间，一般情况下，患者恢复自主呼吸后尽快拔除气管插管。如需延长拔管时间，应做好充分镇静，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，正确把握吸痰时机及方法，防止呼吸机相关肺炎及肺动脉高压危象的发生，注意复查血气分析，及时了解患者的氧合情况及有无酸碱失衡，并给予对症处理，同时，动态评估患者病情，尽早拔管。拔除气管插管后，给予持续吸氧，防止窒息、躁动、呼吸困难等，一旦出现异常立即报告医生，查找原因并进行处理。
3.2 .2 循环监测 严密观察患者生命体征，持续心电、中心静脉压（CVP）、有创血压，尿量及末梢循环监测，注意观察血压、呼吸、心率、心律的变化，认真记录每小时尿量及出入量情况，如有异常及时报告医生对症处理。经胸微创封堵术后患者一般情况下无需使用血管活性药物。
3.2 .3 心包引流液的观察及护理 术后常规放置心包引流管，予定时挤压保持通畅，预防心包填塞的发生，同时，及时准确记录单位时间内的引流量和引流液性状，如引流量>3ml/kg/h，适当使用止血药，并及时复查全血细胞计数及凝血功能，掌握红细胞计数、血红蛋白比容、血红蛋白量的动态变化情况，必要时给予输血，同时，注意床边复查胸片及B超，严密观察病情的变化，防止术后血、气胸等并发症的发生，24小时心包引流量少于50ml，予拔管。
3.2. 4 并发症的观察及护理
3.2. 4. 1 封堵器移位或脱落、残余分流及溶血是最严重的并发症[2]，当封堵器移位或脱落可造成分流和残余分流，血液经过分流处因物理因素作用下造成血细胞机械性溶血。注意观察患儿有无胸闷、呼吸困难、烦躁不安，面色紫绀，严重的心律失常，皮肤黏膜出血，尿色呈酱油色或肉眼血尿等临床表现。发现以上症状及时报告医生处理，复查超声心动图、X 线胸片确定有无分流及残端分流或封堵器脱落。密切观察生命体征变化，给予输血补液，碱化尿液，腰部热敷，病情允许适当饮水，必要时做好抢救和二次开胸手术的准备。为防止封堵器移位或脱落应嘱患儿术后3个月内避免剧烈的体育活动和强体力劳动。若发生封堵器移位或脱落、严重残端分流可在体外循环行室间隔缺损修补术。经胸封堵治疗组有一例发生封堵器移位、脱落，术中转体外循环心脏直视手术，无一例出现残余分流及溶血等现象。
3.2. 4. 2 心律失常 心脏传导阻滞是封堵术后常见的并发症，可能与导丝或输送器穿过室间缺损或封堵器夹在缺损周围挤压导致周围组织渗出，水肿，影响传导束所致[3]。术后应严密观察心电图的变化及心脏杂音，有无房室传导阻滞及期前收缩，多数为短暂性可恢复。
3.2. 4. 3 血栓形成及栓塞 因封堵器在心脏内是一种异物，为了预防附壁血栓或血栓脱落，引起脑栓塞及其它脏器栓塞，因此术后要口服阿司匹林肠溶片（3—5 mg/kg/d）3-6个月，抗血小板治疗，预防血栓形成。期间应定时监测出凝血时间，根据监测结果指导抗凝药物的使用[4]。同时注意观察患者大便、尿液、皮肤黏膜、牙齿有无出血倾向，观察有无血栓形成，有无胸痛、咯血、呼吸困难等肺部栓塞的表现，发现异常及时处理。
4讨论
手术治疗是先天性心脏病室间隔缺损最有效的治疗方式，不同手术方式具有不同的特点，传统开胸心脏直视手术需要体外循环辅助手术，手术切口大、出血量多、手术时间长、恢复期长、并发症多，严重影响患者术后恢复。随着医疗卫生技术的發展，经胸微创封堵术已经成为治疗先天性心脏病的一种热门新兴治疗方法之一[1]。在发展过程中，经胸介入微创修补术，体现出无可比拟的优势，在手术成功率、术中出血量，术后并发症发生率等方面均优于常规开胸心脏直视手术组。而护理是临床治疗的重要组成部分，经胸介入微创修补术+优质的护理能促进患者术后恢复，提高生活质量。吴文静[5]等的研究表明对经皮介入封堵术治疗小儿先天性心脏病的围手术期采取全面优质的护理，可以缩短患儿的手术时间和住院时间，降低并发症发生率。本研究结果示经胸微创VSD封堵术组患者住院天数、术后呼吸机的使用、血管活性药物的使用、心包引流管留置时间显著短于后者（P<O.05）。术后并发症发生率，输血量也显著低于后者（P均<O.05）。具有患者痛苦小、术后并发症少、护理措施相对简单方便、恢复快、住院时间短等优势。
随着心脏病微创治疗的快速发展，用封堵器治疗VSD，其手术创伤小、操作简便、安全性强、成功率高、疗效可靠，较传统手术有不需体外循环、切口小、创伤小、出血少、无需输血、病人痛苦小、术后循环相对稳定、护理措施相对简便、术后病人恢复快、出院早的优点，在临床上有广阔的应用前景。
参考文献：
[1] 梅永成，经胸微创封堵术治疗先天性心脏病患者的疗效及可行性研究[J]. 医药论坛杂志，2017，38（ 5） ： 46.
[2] 涂洪强，明腾，邹勇等. 经胸微创封堵术治疗室间隔缺损临床效果观察[J]. 江西医药， 2018， 53（7）：674-679.
[3]钟庆华， 郑鸿雁， 张智伟，等. 儿童室间隔缺损经导管封堵术后心律失常的随访研究[J]. 中华心血管病杂志， 2014， 42（10）：56-58.
[4]黄北鲲， 邓丽侠， 李东泽，等. 先天性心脏病介入治疗后的抗栓治疗策略[J]. 中国介入心脏病学杂志， 2016， 24（7）：17-19.
[5]吴文静，顿艳婷，张文苑，经皮介入封堵术治疗小儿先天性心脏病围手术期护理[J]，实用临床护理学电子杂志，2020，5（3）：109.
关键词：微创封堵术;婴幼儿;室间隔缺损;护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）07-083-02
先天性室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，随着产前检查体系的完善，先天性心脏病的发病率逐年降低，为6‰ ～8‰，目前临床上常规采用经体外循环下直视修补手术效果确切，但创伤大、术后并发症相对较多，恢复时间长;近年来采取食管超声引导下经胸非体外循环封堵婴幼儿先天性心脏病成为新热点[1]，我科采用微创非体外循环食道超声探头（TEE）监测和食道B超引导下置入封堵器治疗室间隔缺损，取得了很好的效果。通过收集我院2017年以来应用国产封堵器经胸非体外循环微创封堵VSD的临床资料，并与同期进行的心脏直视手术治疗VSD的资料相比较，我们认为经胸非体外循环封堵VSD创伤小、操作简单、安全性高，病人痛苦少、恢复快。并发症少且无需输血，术后护理简便，值得推广应用。现将其治疗方法及护理报告如下。
l资料与方法
1.1一般资料
选择我科2017年1月—2020年12月经超声心动图诊断为VSD的患者100例。经胸微创封堵治疗组：50例，男32例，女18例。平均体重（8±3.6）kg， 平均年龄（7.8±2.1）个月，平均住院天数（6.6 ±1.8）d。心脏直视术治疗组：50例，男27例，女23例，平均体重（10±3.2）kg， 平均年龄（9±2.5）个月，平均住院天数（10±3.6）d。所有患者均于术前经体格检查、心电图、胸片及经胸超声心动图（TEE）证实为VSD，TEE测定VSD直径。其中经胸微创封堵治疗组VSD直径4～10mm，位于膜部及膜周部35例，干下12例，肌部3例，均为单纯VSD。心脏直视术治疗组VSD直径5～10mm，位于膜部及膜周部38例，干下10例，肌部2例，术前合并轻度三尖瓣关闭不全12例，二尖瓣轻微关闭不全1例。两组年龄、性别、VSD大小及部位比较无显著性差异（P>0.05）。
1.2方法
1.2 .1手术方法
经胸封堵术组50例：患儿取仰卧位，气管插管全身麻醉，放入小儿食道超声探头（TEE），部分直接采用经胸超声进行手术中导引。在胸骨正中中下段作皮肤切口3cm， 在食道超声引导下，以右室穿刺，置入封堵器，检查无残余分流后，关胸返回监护室监护。心脏直视术组50例：采用全麻气管插管下，正中切口，用白体心包片或涤纶片修补缺损。出院前对所有患者进行体检、胸片、心电图和彩色超声心动图复查。术后予阿司匹林抗凝治疗3—6个月。对以上100例室间隔缺损患者的两种治疗护理方法进行了回顾性分析和总结。
1.3统计学处理
应用SPSS22.0软件，两组样本均数比较采用t检验，数据用（）表示;两样本率比较采用Fisher确切概率法检验。
2结果
2.1 比较经胸封堵治疗组与心脏直视术组，封堵组无1例患者需要输血或血浆;后组有40例患者需要输血或血浆，平均输血量为（100±50）ml。封堵组术后平均使用呼吸机时间为60±7.3min;直视组平均使用呼吸机时间为90±10.2min。封堵组留置心包引流管时间为24±5.2h;直视组留置心包引流管时间为72±10h。封堵组的并发症共有1例，为房室传导阻滞，发生率2%;直视组的并发症共有16例，发生率32%，包括心律失常、胸腔积液、术后感染，见表1。
本研究数据显示，经胸封堵治疗组与心脏直视手术治疗组比较，经胸微创VSD封堵术组患者住院时间、术后呼吸机的使用、血管活性药物的使用、心包引流管留置时间显著短于后者（P<O.05）。术后并发症发生率，輸血量也显著低于后者（P均<O.05）。
2.2 经胸封堵术组49例成功，l例失败改体外循环下手术，5—8 d痊愈出院。随访3—15个月，效果良好，封堵伞固定好，无移位及残余漏，无栓塞发生。心脏直视术组50例均成功。术后3个月常规复查，室间隔未见水平分流。
3护理
3.1 术前护理
3.1 .1 心理支持及护理 向患儿家长耐心讲解手术的目的，手术持续时间、过程及疗效，讲述有关术后可能出现的不适和应对方法。患儿年龄小，对病房环境及医务人员有恐惧心理，护理人员要有足够的耐心，说话语气要温柔、和蔼可亲，关心、爱护他们，使他们对我们产生亲近容易接受我们，同时多跟患儿家长沟通交流，了解患儿的性格特点，有针对性的对患儿采取多样化的护理措施，有利于疾病的早日康复。向家长介绍成功案例，消除家属恐惧心理，增强战胜疾病的信心。 3.1 .2 完善术前各项检查 包括血液检查，心电图，心脏彩超、X线片检查等，小切口封堵术术前需经胸行TEE检查对房、室间隔缺损的位置及大小进行判断是否适合经胸小切口封堵术，为选择手术方式和术后病情提供依据。
3.1 .3评估护理 责任护士及时与医生沟通，查阅病例，参加术前讨论，了解患儿缺损解剖部位、类型、手术处理方法及风险评估，了解术前有无心律失常等，对术后预测及早期发现心律失常有积极意义。
3.1 .4 术前按常规准备：备皮、配血，测量身高、体重，禁食禁饮，相关药敏试验及指导深呼吸及咳嗽训练。
3.2术后护理
3.2 .1呼吸道管理 病人术后返回监护室治疗，麻醉未清醒的患者，给予呼吸机辅助呼吸，并根据手术方式及术中，术后情况，是否合并肺动脉高压来评估气管插管拔除时间，一般情况下，患者恢复自主呼吸后尽快拔除气管插管。如需延长拔管时间，应做好充分镇静，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，正确把握吸痰时机及方法，防止呼吸机相关肺炎及肺动脉高压危象的发生，注意复查血气分析，及时了解患者的氧合情况及有无酸碱失衡，并给予对症处理，同时，动态评估患者病情，尽早拔管。拔除气管插管后，给予持续吸氧，防止窒息、躁动、呼吸困难等，一旦出现异常立即报告医生，查找原因并进行处理。
3.2 .2 循环监测 严密观察患者生命体征，持续心电、中心静脉压（CVP）、有创血压，尿量及末梢循环监测，注意观察血压、呼吸、心率、心律的变化，认真记录每小时尿量及出入量情况，如有异常及时报告医生对症处理。经胸微创封堵术后患者一般情况下无需使用血管活性药物。
3.2 .3 心包引流液的观察及护理 术后常规放置心包引流管，予定时挤压保持通畅，预防心包填塞的发生，同时，及时准确记录单位时间内的引流量和引流液性状，如引流量>3ml/kg/h，适当使用止血药，并及时复查全血细胞计数及凝血功能，掌握红细胞计数、血红蛋白比容、血红蛋白量的动态变化情况，必要时给予输血，同时，注意床边复查胸片及B超，严密观察病情的变化，防止术后血、气胸等并发症的发生，24小时心包引流量少于50ml，予拔管。
3.2. 4 并发症的观察及护理
3.2. 4. 1 封堵器移位或脱落、残余分流及溶血是最严重的并发症[2]，当封堵器移位或脱落可造成分流和残余分流，血液经过分流处因物理因素作用下造成血细胞机械性溶血。注意观察患儿有无胸闷、呼吸困难、烦躁不安，面色紫绀，严重的心律失常，皮肤黏膜出血，尿色呈酱油色或肉眼血尿等临床表现。发现以上症状及时报告医生处理，复查超声心动图、X 线胸片确定有无分流及残端分流或封堵器脱落。密切观察生命体征变化，给予输血补液，碱化尿液，腰部热敷，病情允许适当饮水，必要时做好抢救和二次开胸手术的准备。为防止封堵器移位或脱落应嘱患儿术后3个月内避免剧烈的体育活动和强体力劳动。若发生封堵器移位或脱落、严重残端分流可在体外循环行室间隔缺损修补术。经胸封堵治疗组有一例发生封堵器移位、脱落，术中转体外循环心脏直视手术，无一例出现残余分流及溶血等现象。
3.2. 4. 2 心律失常 心脏传导阻滞是封堵术后常见的并发症，可能与导丝或输送器穿过室间缺损或封堵器夹在缺损周围挤压导致周围组织渗出，水肿，影响传导束所致[3]。术后应严密观察心电图的变化及心脏杂音，有无房室传导阻滞及期前收缩，多数为短暂性可恢复。
3.2. 4. 3 血栓形成及栓塞 因封堵器在心脏内是一种异物，为了预防附壁血栓或血栓脱落，引起脑栓塞及其它脏器栓塞，因此术后要口服阿司匹林肠溶片（3—5 mg/kg/d）3-6个月，抗血小板治疗，预防血栓形成。期间应定时监测出凝血时间，根据监测结果指导抗凝药物的使用[4]。同时注意观察患者大便、尿液、皮肤黏膜、牙齿有无出血倾向，观察有无血栓形成，有无胸痛、咯血、呼吸困难等肺部栓塞的表现，发现异常及时处理。
4讨论
手术治疗是先天性心脏病室间隔缺损最有效的治疗方式，不同手术方式具有不同的特点，传统开胸心脏直视手术需要体外循环辅助手术，手术切口大、出血量多、手术时间长、恢复期长、并发症多，严重影响患者术后恢复。随着医疗卫生技术的發展，经胸微创封堵术已经成为治疗先天性心脏病的一种热门新兴治疗方法之一[1]。在发展过程中，经胸介入微创修补术，体现出无可比拟的优势，在手术成功率、术中出血量，术后并发症发生率等方面均优于常规开胸心脏直视手术组。而护理是临床治疗的重要组成部分，经胸介入微创修补术+优质的护理能促进患者术后恢复，提高生活质量。吴文静[5]等的研究表明对经皮介入封堵术治疗小儿先天性心脏病的围手术期采取全面优质的护理，可以缩短患儿的手术时间和住院时间，降低并发症发生率。本研究结果示经胸微创VSD封堵术组患者住院天数、术后呼吸机的使用、血管活性药物的使用、心包引流管留置时间显著短于后者（P<O.05）。术后并发症发生率，输血量也显著低于后者（P均<O.05）。具有患者痛苦小、术后并发症少、护理措施相对简单方便、恢复快、住院时间短等优势。
随着心脏病微创治疗的快速发展，用封堵器治疗VSD，其手术创伤小、操作简便、安全性强、成功率高、疗效可靠，较传统手术有不需体外循环、切口小、创伤小、出血少、无需输血、病人痛苦小、术后循环相对稳定、护理措施相对简便、术后病人恢复快、出院早的优点，在临床上有广阔的应用前景。
参考文献：
[1] 梅永成，经胸微创封堵术治疗先天性心脏病患者的疗效及可行性研究[J]. 医药论坛杂志，2017，38（ 5） ： 46.
[2] 涂洪强，明腾，邹勇等. 经胸微创封堵术治疗室间隔缺损临床效果观察[J]. 江西医药， 2018， 53（7）：674-679.
[3]钟庆华， 郑鸿雁， 张智伟，等. 儿童室间隔缺损经导管封堵术后心律失常的随访研究[J]. 中华心血管病杂志， 2014， 42（10）：56-58.
[4]黄北鲲， 邓丽侠， 李东泽，等. 先天性心脏病介入治疗后的抗栓治疗策略[J]. 中国介入心脏病学杂志， 2016， 24（7）：17-19.
[5]吴文静，顿艳婷，张文苑，经皮介入封堵术治疗小儿先天性心脏病围手术期护理[J]，实用临床护理学电子杂志，2020，5（3）：109.