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总结了本院2012年54例护理不良事件的发生类型，主要包括管道脱落、差错、跌倒、压疮、坠床等，并分析了相关原因，认为护理不良事件的发生与低年资护士评估不到位，制度落实及技术规范的执行不到位有关。认为加强安全风险管理，落实核心制度，改进工作流程，强化年轻护士培训，是减少护理不良事件发生的根本途径。